Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВАКЦИНАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ИЗ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОДДОМЕ

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования возможной вакцинации против туберкулеза у новорожденных из групп высокого перинатального риска в роддоме.

Вакцинация населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и иммунизация по эпидемиологическим показаниям является эффективным средством контроля и управления эпидемическим процессом управляемых инфекций. Кроме того, благодаря формированию популяционного иммунитета против управляемых инфекций обеспечивается защита от возникновения и распространения этих заболеваний у лиц, по каким-либо причинам не прошедших вакцинации [Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, P.M. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 880 с.].

Выраженный эпидемиологический эффект вакцинопрофилактики обеспечивается только при условии, что в рамках Национального календаря профилактических прививок иммунизируют не менее 95% подлежащих вакцинации контингентов. Ни один ребенок не может быть отстранен от иммунизации без тщательного сопоставления, с одной стороны, ее пользы для ребенка и общества, а с другой, - возможных неблагоприятных последствий, ассоциирующих по времени с прививкой [Шамшева, О.В. Клиническая вакцинология / О.В. Шамшиева, В.Ф. Учайкин, Н.В. Медуницын. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 576 с.].

С целью создания активного иммунитета у детей в Национальном календаре профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. №125-н) предусмотрена вакцинация новорожденных на 3-7 день жизни против туберкулеза, которая должна производиться в условиях роддома.

Состояние здоровья новорожденных предполагает медотвод от вакцинации у определенного количества детей. На протяжении многих лет охват вакцинацией новорожденных в большинстве перинатальных центров не превышает 50%. Наряду с этим, в последние годы изменилась иммунобиологическая реактивность детей под влиянием внешних и внутренних неблагоприятных факторов, увеличения груза генетических факторов, ухудшения состояния здоровья и увеличением числа детей со сниженной противоинфекционной защитой [Позднякова, А.С. Противотуберкулезная вакцинация детей на фоне врожденных иммунодефицитов / А.С. Позднякова // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №6. - С. 115-121.][Demirjian, A. Safety and Efficacy of Neonatal Vaccination / A. Demirjian, O. Levy // Eur. J. Immunol. - 2009. - Vol. 39, №1. - P. 36-46.].

Характер ранней неонатальной адаптации в значительной мере зависит от степени зрелости и соматического статуса новорожденного, которые определяются многими факторами, и прежде всего состоянием здоровья матери, особенностями течения беременности и родов, наличием у ребенка перинатальной патологии [Педиатрия: национальное руководство: в 2 т./ Под ред. А.А. Баранова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 1024 с.].

Серьезное внимание должно уделять изучению влияния на плод и новорожденного осложнений беременности и различных видов экстрагенитальной патологии матери. Распространенность сахарного диабета и ожирения у женщин детородного возраста продолжает расти во всем мире, повышается и распространенность гипергликемии беременных. Гестационный сахарный диабет неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного, представляя серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности. На ряду с этим наиболее частой причиной нарушений состояния плода является фетоплацентарная недостаточность, обусловленная многофакторными нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальное развитие беременности. Последствиями этого могут быть преэклампсия, преждевремнные роды, хроническая гипоксия, травмы и асфиксия плода в родах [Гестационный сахарный диабет. Что мы знаем о нем сегодня?: монография / Под ред. Н.В. Башмаковой, Е.Г. Дерябиной. - Екатеринбург, 2015. - 124 с.] [Состояние плода и перинатальные исходы у матерей с хронической плацентарной недостаточностью / Е.М. Мирлас, Э.Н. Зарицкая, Е.В. Шульженко // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2008. - №30. - С. 68-72.].

Очевидно, тактика проведения иммунопрофилактики у детей с отклонениями в состоянии здоровья должна быть индивидуализирована и включать мероприятия, направленные на повышение эффективности вакцинации, с учетом иммунного статуса. Риск от вакцинации должен быть меньшим, чем вред, наносимый инфекционным заболеванием.

Технический результат: изобретение позволяет сократить поствакцинальные иммунные реакции и повысить результативность проведенных прививок за счет оптимизации сроков первичной вакцинации детей из групп перинатального риска и персонифицированного подхода к иммунизации.

Заявляется способ прогнозирования вакцинации против туберкулеза (БЦЖ) доношенных новорожденных из групп перинатального риска, а именно родившихся от матерей с гестационным сахарным диабетом и от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, заключающийся в том, что в общем анализе крови в первые сутки определяют концентрацию эритроцитов (Х₁, 10⁹/л), средний объем тромбоцитов (Х₂, fL), лимфоцитов (Х₃,%), палочкоядерных нейтрофилов (Х₄,%), концентрацию конъюгированного билирубина (Х₅, мкмоль/л), в пуповинной крови - концентрацию CD23 (Х₆, 10/л), концентрацию IFN-γ (Х₇, пг/мл), концентрацию IL-6 (Х₈, пг/мл), вычисляют диагностический индекс (DI) по формуле:

DI=K₁×X₁+К₂×Х₂+К₃×Х₃+К₄×Х₄+К₅×Х₅+К₆×Х₆+К₇×Х₇+К₈×Х₈+const,

где

X₁ - концентрация эритроцитов, 10⁹/л,

Х₂ - средний объем тромбоцитов, fL,

Х₃ - лимфоциты, %,

Х₄ - палочкоядерные нейтрофилы, %,

Х₅ - концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л,

Х₆ - концентрация CD23, 10/л,

Х₇ - концентрация IFN-γ, пг/мл,

Х₈ - концентрация IL-6, пг/мл,

K₁=2,311; К₂=-1,106; К₃=-0,104; K₄=-0,431; К₅=-0,437; К₆=-7,751; К₇=-0,236; К₈=0,015; const=8,335.

При DI более 0 делают заключение о возможной вакцинации против туберкулеза в роддоме, а при DI менее 0 прогнозируют медицинский отвод от вакцинации против туберкулеза в роддоме.

Специфичность предлагаемого способа составляет 80,0% чувствительность - 84,3%. Эффективность способа - 82,2%.

Способ осуществляется следующим образом.

Всем детям, родившимся от матерей, беременность которых протекала на фоне гестационного сахарного диабета или на фоне фетоплацентарной недостаточности проводится забор крови из вены пуповины для оценки уровня концентрации CD23, IFN-γ, IL-6. При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения оценивают уровень эритроцитов, средний объем тромбоцитов, лимфоциты, палочкоядерные нейтрофилы, в биохимическом анализе крови в первые сутки жизни учитывают концентрацию конъюгированного билирубина. Полученные результаты исследования подставляют в формулу для вычисления диагностического индекса (DI):

DI=X₁×2,311+Х₂×(-1,106)+Х₃×(-0,104)+Х₄×(-0,431)+Х₅×(-0,437)+Х₆×(-7,751)+Х₇×(-0,236)+Х₈×0,015+8,335, где

X₁ - концентрация эритроцитов, 10⁹/л,

Х₂ - средний объем тромбоцитов, fL,

Х₃ - лимфоциты, %,

X₄ - палочкоядерные нейтрофилы, %,

Х₅ - концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л,

Х₆ - концентрация CD23, 10/л,

Х₇ - концентрация IFN-γ, пг/мл,

X₈- концентрация IL-6, пг/мл,

При DI более 0 делают заключение о возможности вакцинации против туберкулеза (БЦЖ) в роддоме, а при DI менее 0 прогнозируют невозможность вакцинации БЦЖ в роддоме по медицинским показаниям.

При наличии отрицательного результата новорожденный подлежит более тщательному наблюдению неонатологом, неврологом в роддоме, возможный перевод в отделение патологии новорожденных для дальнейшего обследования и лечения. В дальнейшем таким детям рекомендована консультация иммунолога для рассмотрения возможности вакцинации против туберкулеза по месту жительства.

Клинические примеры

Пример 1. Новорожденная Не-на (история родов №3494), родилась от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала на фоне анемии 1 ст., миопии 1 ст., вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой 4050 г, длиной 55 см. Заключение при рождении: крупный новорожденный 1А соматотип, микрогеморрагии в кожу лица. После наблюдения в течение 2-х часов из родовой вместе с мамой ребенок переводится в палату совместного пребывания.

При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: концентрация CD23, 10/л - 0,07; концентрация IFN-γ, пг/мл - 3,557; концентрация IL-6, пг/мл - 0,03.

При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения получены следующие данные: концентрация эритроцитов, 10⁹/л - 4,66; средний объем тромбоцитов, fL - 8,1; лимфоциты, % - 32; палочкоядерные нейтрофилы, % - 4; концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л - 5,07.

По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=4,66×2,311+8,1×(-1,106)+32×(-0,104)+4×(-0,431)+5,07×(-0,437)+0,07×(-7,751)+3,557×(-0,236)+0,03×0,015+8,335=1,496, что больше 0 и свидетельствует о возможности вакцинации БЦЖ в роддоме.

Ребенок на 4-е сутки выписан домой с диагнозом: здоров. Вакцинацию против гепатита В и туберкулеза получил.

Пример 2. Новорожденный И-в (история родов №1279), родился от третьей беременности, первых оперативных родов. Беременность протекала на фоне резус-отрицательной крови, гестационного сахарного диабета с 24 недели, компенсированного диетой, анемии 1 ст., носительства вируса простого герпеса. В 1-м периоде родов диагностирована острая гипоксия плода. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой 4180 г, длиной 55 см. Заключение при рождении: синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом, группа риска по развитию инфекционного процесса, наблюдение на предмет гемолитической болезни по резус-фактору, крупный новорожденный. В состоянии средней степени тяжести с целью дальнейшего наблюдения ребенок переводится в палату интенсивной терапии, где проводится инфузионная терапия. В 1-е сутки ребенок осмотрен неврологом, сделано заключение: ишемически-травматическое поражение ЦНС легкой степени, кефалогематома левой теменной кости.

При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: концентрация CD23, 10/л - 0,1; концентрация IFN-γ, пг/мл - 10; концентрация IL-6, пг/мл - 3,521.

При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения получены следующие данные: концентрация эритроцитов, 10⁹/л - 4,39; средний объем тромбоцитов, fL - 7,9; лимфоциты, % - 19; палочкоядерные нейтрофилы, % - 12; концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л - 11,21.

По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=4,39×2,311+7,9×(-1,106)+19×(-0,104)+12×(-0,431)+11,21×(-0,437)+0,1×(-7,751)+10×(-0,236)+3,521×0,015+8,335=- 5,386, что меньше 0 и свидетельствует о невозможности вакцинации БЦЖ в роддоме.

Ребенок на 7-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения с диагнозом: Гипербилирубинемия смешанного генеза, кефалогематома левой теменной кости, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС легкой степени, синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом, крупный ребенок. Вакцинация против туберкулеза не проведена по медицинским противопоказаниям.

Пример 3. Новорожденный Ав-в (история родов №1786), родилась от первой беременности, первых оперативных родов. Беременность протекала на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности субкомпенсированная форма, синдрома задержки развития плода, нарушений маточно-плацентарного кровообращения 1а степени, хронической внутриматочной инфекции. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, массой 2090 г, длиной 45 см. Заключение при рождении: внутриутробная гипоксия впервые отмеченная до начала родов, синдром задержки развития плода гипопластический вариант, группа риска по развитию инфекционного процесса. В состоянии средней степени тяжести с целью дальнейшего наблюдения ребенок переводится в палату интенсивной терапии, где проводится инфузионная терапия. На 3-и сутки ребенок переводится в палату совместного пребывания с мамой. На 4-е сутки ребенок осмотрен неврологом, сделано заключение: ишемически-гипоксическое поражение ЦНС и спинного мозга легкой степени.

При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: концентрация CD23, 10/л - 0,39; концентрация IFN-γ, пг/мл - 0,4; концентрация IL-6, пг/мл - 2,18.

При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения получены следующие данные: концентрация эритроцитов, 10⁹/л-5,54; средний объем тромбоцитов, fL - 8,8; лимфоциты, % - 44; палочкоядерные нейтрофилы, % - 6; концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л - 6,88.

По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=5,54×2,311+8,8×(-1,106)+44×(-0,104)+6×(-0,431)+6,88×(-0,437)+0,39×(-7,751)+0,4×(-0,236)+2,18×0,015+8,335=-1,848, что меньше 0 и свидетельствует о невозможности вакцинации против туберкулеза в роддоме.

Ребенок на 6-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения с диагнозом: Ишемически-гипоксическая патология ЦНС и спинного мозга легк. ст., синдром задержки развития плода гипопластический вариант, транзиторная гипогликемия, неонатальная желтуха неуточненная.

Прививка против туберкулеза не проведена с связи с необходимостью дальнейшего наблюдения.

Пример 4. Новорожденный Б. (история родов №1003), родился от шестой беременности, вторых оперативных родов. Беременность протекала на фоне миомы матки небольших размеров, хронической фетоплацентарной недостаточности компенсированная форма, острой респираторно-вирусной инфекции в 3-м триместре. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, массой 2780 г, длиной 50 см. Заключение при рождении: умеренная асфиксия при рождении, синдром задержки резорбции фетальной жидкости, синдром задержки развития плода по гипотоническому типу. В состоянии средней степени тяжести с целью дальнейшего наблюдения ребенок переводится в палату интенсивной терапии, где он наблюдается в течение суток. На 2-е сутки ребенок переводится в палату совместного пребывания с мамой.

При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: концентрация CD23, 10/л - 0,03; концентрация IFN-γ, пг/мл - 3,117; концентрация IL-6, пг/мл - 0,0172.

При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения получены следующие данные: концентрация эритроцитов, 10⁹/л - 4,92; средний объем тромбоцитов, fL - 8,2; лимфоциты, % - 32; палочкоядерные нейтрофилы, % - 6; концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л - 5,3.

По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=4,92×2,311+8,2×(-1,106)+32×(-0,104)+6×(-0,431)+5,3×(-0,437)+0,03×(-7,751)+3,117×(-0,236)+0,0172×0,015+8,335=1,437, что больше 0 и свидетельствует о возможности вакцинации БЦЖ в роддоме.

Ребенок на 5-е сутки выписан домой с заключением: асфиксия легкой степени. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) проведена в день выписки.

Пример 6. Новорожденный Па-ий (история родов №3400), родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне резус-отрицательной крови без титра антител, миопии 1 степени, гестационного сахарного диабета с 20 недель, многоводия. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой 3320 г, длиной 50 см. Заключение при рождении: ребенок от матери с гестационным сахарным диабетом, наблюдение на предмет гемолитической болезни. После суточного наблюдения в палате интенсивной терапии ребенок переводится в палату совместного пребывания с мамой.

При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: концентрация CD23, 10/л - 0,06; концентрация IFN-γ, пг/мл - 1,359; концентраия IL-6, пг/мл - 2,868.

При лабораторном исследовании крови в первые сутки после рождения получены следующие данные: концентрация эритроцитов, 10⁹/л - 5,6; средний объем тромбоцитов, fL - 8,8; лимфоциты, % - 32; палочкоядерные нейтрофилы, % - 6; концентрация конъюгированного билирубина, мкмоль/л - 5,8.

По формуле определили значение диагностического индекса:

DI=5,6×2,311+8,8×(-1,106)+32×(-0,104)+6×(-0,431)+5,8×(-0,437)+0,06×(-7,751)+1,359×(-0,236)+2,868×0,015+8,335=2,352, что больше 0 и свидетельствует о возможности вакцинации БЦЖ в роддоме.

Ребенок на 5-е сутки выписан домой с диагнозом: ребенок от матери с гестационным сахарным диабетом, транзиторная гипогликемия. Вакцинацию против туберкулеза получил.