СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННЕМ СРОКЕ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

Область применения - медицина, а именно акушерство и гинекология, репродуктология. Найдет использование в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Может быть использовано для прогноза сохранения беременности после ЭКО в первом триместре.

Уровень техники

По данным различных авторов, частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8% до 17,8%, в отдельных регионах превышая определенный ВОЗ критический уровень 15%, при котором бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели и представляющий собой государственную проблему. Уменьшение частоты бесплодных браков можно рассматривать как один из резервов повышения рождаемости [1].

Важнейшим достижением в лечении бесплодия явилось внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Вспомогательные репродуктивные технологии дали возможность реализовать функцию деторождения при абсолютном трубном бесплодии, гипергонадотропных формах аменореи, бесплодии неясного генеза, а также при различных формах мужского бесплодия, ранее считавшихся бесперспективными [1].

Современные знания и накопленный за последние два десятилетия опыт лечения бесплодия при стремительном прогрессе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволили достичь значительных успехов в этом направлении. Это стало возможным благодаря внедрению в программу ЭКО усовершенствованных индукторов суперовуляции, позволяющих достичь увеличения количества ооцитов, а также в результате улучшения качества культуральных сред.

По всей видимости, эти мероприятия позволили приблизиться к определенному порогу эффективности, в связи с чем весьма актуален поиск новых путей, приводящих к улучшению результативности программ ЭКО и ПЭ.

В то же время репродуктологи не удовлетворены результатами программ экстракорпорального оплодотворения: частота наступления беременности после применения ЭКО и ПЭ даже в лучших клиниках мира не превышает 30% в расчете на один перенос эмбрионов и 10-15% на один стимулированный цикл [2]. И около трети всех беременностей прерывается на ранних сроках.

Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, в том числе угрожающие выкидыши ранних сроков составляют от 13 до 30% по данным отечественных и от 60 до 78% по данным зарубежных авторов [3].

Аналоги изобретения.

Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков путем исследования в сыворотке крови беременных специфического иммунохимического параметра - хорионического альфа-глобулина (ХАГ) с последующим прогнозированием выкидыша при отсутствии ХАГ в сыворотке крови по качественной реакции с точностью до 88,9% и при положительной реакции на ХАГ в исследуемой пробе прогнозируется сохранение беременности до срока родов с точностью 82,6% [4].

Недостатками способа-прототипа являются следующие:

1. Тест на исследование ХАГ в настоящее время не производится ни одной лабораторией страны и не выпускается ни отечественными, ни иностранными фирмами, поэтому применение его ограничено авторскими наборами.

2. Использование только одного показателя для прогнозирования сохранения беременности у женщин снижает его прогностическую ценность.

Известен способ прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков (до 12 недель) путем количественного определения плацентарного альфа-2 микроглобулина (ПАМГ-2) [5]. Суть метода заключается в определении в сперме мужа содержания ПАМГ-2 (плацентарный альфа-2 микроглобулин), и при его уровне менее или равном 8 мкг/мл прогнозируется неблагоприятный исход беременности в 95% случаев.

Способ осуществляется следующим образом: исследование ПАМГ-2 происходит методом двойной иммунодиффузии в агаре со стандартной тест-системой против ПАМГ-2. Антисыворотку против ПАМГ-2 получают путем иммунизации кроликов фракцией ретроплацентарной крови. Способ полуколичественный.

Недостатком метода можно считать исключение из обследования пар с мужским бесплодием, отсутствие диагностики женщин.

Прототипом является способ прогнозирования исходов программы ЭКО, описанный в автореферате дисс. Маркиной Любовь Алексеевны, 2009 [6].

Сущность работы заключалась в определении прогностических критериев результативности программ экстракорпорального оплодотворения на основе оценки клинических и иммунологических показателей при трубно-перитонеальном бесплодии воспалительного генеза. В работе оценивали уровень сывороточных цитокинов, белков острой фазы, специфических комплексов до программы ЭКО, в процессе стимуляции и на 15 день после переноса.

Данный способ обладает рядом несовершенств.

- Были сделаны выводы о вероятности наступления беременности, а не о ее сохранении.

- Недостаточная оценка иммунного статуса.

Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.

Сущность изобретения

Цель изобретения заключается в разработке способа прогнозирования риска прерывания беременности в раннем сроке после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза, на основании определения в венозной крови абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов, CD3⁺-, CD4⁺-, CD3^- CD16,56⁺ - популяций лимфоцитов методом проточной цитометрии.

Способ осуществляют следующим образом: у пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, прошедших процедуру ЭКО, в момент подтверждения клинической беременности (5-6 недель) проводят забор венозной крови в вакутейнеры с этилендиаминуксусной кислотой (ЭДТА) в объеме 3 мл с последующим смешиванием для стабилизации свертывающей системы крови. Для уточнения количества лейкоцитов и лимфоцитов из пробирки забирают 40 мкл крови и проводят общий анализ крови на автоматическом анализаторе.

Далее проводят количественное определение CD3⁺-, CD4+-, CD3^- CD16,56⁺ - популяций лимфоцитов на проточном цитометре FACSCalibur («Becton Dickinson», США) с использование моноклональных антител того же производителя.

На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа получены информативные признаки и сформирован способ прогнозирования риска прерывания беременности в раннем сроке после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза, который заключается в определении прогностического индекса (PI) по формуле:

PI=0,12×X₁-0,70×X₂+0,87×X₃+1,24×X₄+2,57×X₅-3,43, где

Χ₁ - абсолютное содержание лейкоцитов (10⁹/л);

Х₂ - абсолютное содержание лимфоцитов (10⁹/л);

Х₃ - абсолютное содержание CD3⁺ - лимфоцитов (10⁹/л);

Х₄ - абсолютное содержание CD4⁺ - лимфоцитов (10⁹/л);

Х₅ - абсолютное содержание CD3^-CD16,56⁺ - лимфоцитов (10⁹/л);

Const=-3,43.

При PI менее -0,1 делают заключение о благоприятном прогнозе вынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза, при PI более 0,1 прогнозируют высокий риск прерывания беременности в первом триместре, а при PI более -0,1, но менее 0,1 пациентку относят в группу риска по раннему прерыванию беременности

Специфичность предлагаемого способа составляет 83,3%, чувствительность - 81,3%. Эффективность способа - 82,3%.

Пример 1. Пациентка С-на И.Л., 30 лет, история болезни №65/83 (2012 г.). Была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России для проведения ЭКО и ПЭ.

В анамнезе:

1. Брак первый, зарегистрирован в 2008 г. Бесплодие вторичное в течение 4 лет. ИППП в анамнезе не отмечено.

В 2008 г. была трубная беременность слева.

2. Оперативное лечение:

В 2008 г. лапаротомия, тубэктомия слева.

В 2009 г. лапароскопия, тубэктомия справа (гидросальпинкс).

Заключение: Бесплодие вторичное трубно-перитонеальное.

Рекомендовано ЭКО и ПЭ.

При УЗИ (на 2-й д.м.ц.) выявлено: Матка нормальной величины и структуры (55×48×53 мм). М-ЭХО - 3,4 мм, линейное. Правый яичник 28×24×22 мм, в структуре содержит пять антральных фолликулов диаметром до 6 мм. Левый яичник 30×26×20 мм, в структуре содержит пять антральных фолликулов диаметром до 6 мм.

Заключение: УЗИ соответствует дню менструального цикла, овариальный резерв сохранен.

Пациентке было проведено стандартное обследование в соответствии с приказом №67 министерства здравоохранения РФ.

04.03.2012 г. была начата контролируемая овариальная гиперстимуляция яичников по длинному протоколу препаратами: Декапептил, Гонал-Ф, Менопур. В качестве триггера овуляции на 11-й д.м.ц. использовали Прегнил в дозировке 10000МЕ.

25.03.2012 г. при трансвагинальной пункции было получено девять ооцитов из правого яичника и семь ооцитов из левого яичника.

28.03.2012 г. (на 3-и сутки после пункции фолликулов) был осуществлен перенос двух эмбрионов на стадии развития восьми бластомеров.

В качестве посттрансферной поддержки был назначен препарат Утрожестан в дозировке 600 мг/сутки интравагинально.

11.04.2012 г. был выполнен анализ В-ХГЧ, результат которого составил 456 мМЕ/мл, что соответствует положительному тесту на беременность.

18.04.2012 г. при контрольном УЗИ в полости матки обнаружено одно плодное яйцо.

У пациентки произведен забор крови и выполнено иммунологическое исследование. Результаты: лейкоциты - 8,25×10⁹/л, лимфоциты - 4,54×10⁹/л, CD3⁺ - лимфоциты - 3,54×10⁹/л,, CD4⁺ - лимфоциты - 2,72×10⁹/л, CD3^- CD16,56⁺ - лимфоциты - 0,41×10⁹/л.

Полученные данные вставлены в формулу:

ΡΙ=0,12×8,25-0,70×4,54+0,87×3,54+1,24×2,72+2,57×0,41-3,43=1,89, что более 0,1 и свидетельствует о высоком риске прерывания беременности в первом триместре.

В сроке 8 недель беременности появились мажущие кровянистые выделения, пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение. Беременность сохранить не удалось.

Пример 2. Пациентка Вод-ва Л.А., 29 лет, история болезни №115/107 (2012 г.). Была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России для проведения ЭКО и ПЭ.

В анамнезе:

Брак первый, зарегистрирован в 2005 г. Бесплодие первичное в течение 4 лет.

В 2009 г. был выявлен хламидиоз - санирован.

Оперативное лечение:

В 2008 году Лапароскопия. Сальпингоовариолизис.

Заключение: Бесплодие вторичное трубно-перитонеальное.

При УЗИ (на 2-й д.м.ц.) выявлено: Матка нормальной величины и структуры (54×39×50 мм). М-ЭХО - 2,5 мм, линейное. Правый яичник 34×21×29 мм, в структуре содержит более пяти антральных фолликулов диаметром до 6 мм. Левый яичник 22x16x20 мм, в структуре содержит более трех антральных фолликулов диаметром до 6 мм.

Заключение: УЗИ соответствует дню менструального цикла, овариальный резерв сохранен.

Пациентке было проведено стандартное обследование в соответствии с приказом №67 министерства здравоохранения РФ.

02.04.2012 г. была начата контролируемая овариальная гиперстимуляция яичников по модифицированному протоколу с антогонистами препаратами: Цетротид, Гонал-ф. В качестве триггера овуляции на 10 д.м.ц. использовали Прегнил в дозировке 100000 ME.

12.04.2012 г. при трансвагинальной пункции было получено три ооцита из правого яичника и три ооцита из левого яичника.

15.04.2012 г. (на 3-и сутки после пункции фолликулов) был осуществлен перенос двух эмбрионов на стадии развития восьми бластомеров.

В качестве посттрансферной поддержки был назначен препарат Утрожестан в дозировке 600 мг/сутки интравагинально.

04.06.2012 г. был выполнен анализ В-ХГЧ, который составил 285,0 мМЕ/мл, что соответствует положительному тесту на беременность.

30.04.2010 г. при УЗИ в полости матки обнаружено одно плодное яйцо.

У пациентки произведен забор крови и выполнено иммунологическое исследование. Результаты: лейкоциты - 5,2×10⁹/л, лимфоциты - 1,66×10⁹/л, CD3⁺ - лимфоциты - 1,05×10⁹/л, CD4⁺ - лимфоциты - 0,6×10⁹/л, CD3^- CD16,56⁺ - лимфоциты - 0,17×10⁹/л.

Полученные данные вставлены в формулу:

PI=0,12×5,2-0,70×1,66+0,87×1,05+1,24×0,6+2,57×0,17-3,43=-1,87, что менее -0,1 и свидетельствует о благоприятном прогнозе вынашивания беременности.

В сроке 38 недель беременности пациентка успешно родоразрешилась. Родилась живая доношенная девочка весом 3450 г., длиной 50 см.

Пример 3. Пациентка Ар-ва Л.А., 30 лет, история болезни №79 (2012 г.). Была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России для проведения ЭКО и ПЭ.

В анамнезе:

Брак первый, зарегистрирован в 2008 г. Бесплодие первичное в течение 3 лет.

В 2011 г.был выявлен уреаплазмоз - санирован. Оперативное лечение:

В 2010 году Лапароскопия. Сальпингоовариолизис.

Заключение: Бесплодие первичное трубно-перитонеальное.

При УЗИ (на 2-й д.м.ц.) выявлено: Матка нормальной величины и структуры (54×40×51 мм). М-ЭХО - 3 мм, линейное. Правый яичник 34×21×29 мм, в структуре содержит более пяти антральных фолликулов диаметром до 6 мм. Левый яичник 22×16×20 мм, в структуре содержит более трех антральных фолликулов диаметром до 6 мм.

Заключение: УЗИ соответствует дню менструального цикла, овариальный резерв сохранен.

Пациентке было проведено стандартное обследование в соответствии с приказом №67 министерства здравоохранения РФ.

24.01.2012 г. была начата контролируемая овариальная гиперстимуляция яичников по длинному протоколу с препаратами: Диферелин-депо, Декапептил, Пурегон, Менопур. В качестве триггера овуляции на 11 д.м.ц. использовали Прегнил в дозировке 100000 ME.

01.03.2012 г. при трансвагинальной пункции было получено семь ооцитов из правого яичника и пять ооцитов из левого яичника.

06.03.2012 г. (на 5-е сутки после пункции фолликулов) был осуществлен перенос двух эмбрионов на стадии развития бластоцист.

В качестве посттрансферной поддержки был назначен препарат Утрожестан в дозировке 600 мг/сутки интравагинально.

20.03.2012 г. был выполнен анализ В-ХГЧ, который составил 385,0 мМЕ/мл, что соответствует положительному тесту на беременность.

30.03.2012 г. при УЗИ в полости матки обнаружено одно плодное яйцо.

У пациентки произведен забор крови и выполнено иммунологическое исследование. Результаты: лейкоциты - 9,15×10⁹/л, лимфоциты - 2,65×10⁹/л, CD3⁺ - лимфоциты - 1,38×10⁹/л,, CD4⁺ - лимфоциты - 0,66×10⁹/л, CD3^- CD16,56⁺ - лимфоциты - 0,82×10⁹/л.

Полученные данные вставлены в формулу:

ΡΙ=0,12×9,15-0,70×2,65+0,87×1,38+1,24×0,66+2,57×0,82-3,43=-0,0606.

Этот показатель укладывается в промежуток между -0,1 и 0,1. Пациентка относится в группу риска по невынашиванию. В сроке 6-7 недель появились мажущие кровянистые выделения. Пациентка направлена в гинекологическое отделение. Проведена сохраняющая терапия. В 8 недель выписана из стационара. В сроке 39 недель беременности пациентка успешно родоразрешилась. Родилась живая доношенная девочка весом 3700 г., длиной 51 см.

Таким образом, данный способ позволяет прогнозировать риск прерывания беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в раннем сроке гестации у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза, что дает возможность своевременно направить пациентку в стационар для наблюдения и предотвращения невынашивания беременности. Следовательно, повысить эффективность программы ЭКО и ПЭ.

Источники информации

1. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Диагностика и лечение женского бесплодия // Практическая гинекология. / Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 298-317.

2. В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, 1998.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Recurrent Early Pregnancy Loss. ACOG Practice Bulletin, number 24, February 2001.

4. Ломыга A.A., Новиков А.П., Калинин Ю.А., Татаринов Ю.С., Посисеева Л.В. Способ прогнозирования исхода беременности с угрозой выкидыша ранних сроков (Патент SU 1627117).

5. Посисеева Л.В., Бойко Е.Л. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков // Патент RU 2103686 от 27.01.1998 г.

6. Клинико-иммунологические критерии прогноза результативности программ экстракорпорального оплодотворения. Маркина Л.А. 2009.