Способ определения избыточного объема мягких тканей орбиты при планировании операций коррекции экзофтальма

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии и челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, ЛОР-хирургии, онкологии, хирургической стоматологии, пластической и реконструктивной хирургии, и может быть использовано при лечении экзофтальма.

Экзофтальм - это симптом, характеризующийся патологическим выпячиванием глазного яблока из орбиты при увеличении объема тканей орбиты вследствие различных воспалительных, травматических и опухолевых процессов, а также сосудистой патологии.

Экзофтальм может быть выражен в разной степени от едва заметного до выраженного с развитием специфических осложнений. Одним из которых является нарушение глазодвигательной функции с развитием диплопии и вторичного косоглазия. Еще одним из осложнений выраженного экзофтальма является лагофтальм, с последующим развитием кератопатии и трофической язвы. Выраженный экзофтальм может также сочетаться с компрессией зрительного нерва, которая возникает по тем же причинам, что и экзофтальм - из-за повышения давления в полости глазницы.

В настоящее время лечение экзофтальма подразделяется на три направления: медикаментозное, лучевое и хирургическое. К хирургическому воздействию прибегают главным образом в случае отсутствия положительной динамики при лечении другими методами или при возникновении осложнений на фоне медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение заключается в выполнении операций по декомпрессии орбиты с удалением патологически измененных тканей и/или создании дополнительного объема орбиты, вследствие удаления стенок орбиты.

Таким образом, декомпрессия бывает костной и внутренней.

При внутренней декомпрессии производят удаление мягких тканей, приведших к экзофтальму. В результате вмешательства снижается внутриорбитальное давление, уменьшается экзофтальм и улучшается подвижность глазного яблока. Однако изолированное использование данного метода не всегда эффективно. Это связано с тем, что не все патологически измененные мягкие ткани можно удалить, из-за сложности доступа, возможности получения интра- и послеоперационных осложнений (например, гипертрофированные глазодвигательные мышцы при эндокринной офтальмопатии).

При костной декомпрессии удаляют стенки орбиты вместе с надкостницей, формируя дополнительный объем, куда пролабирует содержимое орбиты. В литературе описаны случаи удаления одной или нескольких стенок орбиты. В результате костной декомпрессии можно добиться уменьшения экзофтальма от 3.3 мм до 6.5 мм, уменьшение компрессии зрительного нерва, восстановление объема движения глазного яблока.

В результате бессистемного подхода и сложно прогнозируемого послеоперационного результата при декомпрессии встречаются такие осложнения, как: диплопия, гипофтальм и ограничение подвижности, энофтальм, синуситы, энтропион, изменение положения век, недостаточный эффект от выполненной операции.

Развитие данных осложнений связано с отсутствием предоперационных расчетов по вычислению объема мягких тканей, которые необходимо удалить из полости костной орбиты для устранения экзофтальма и, как следствие, определения способа орбитальной декомпрессии.

В настоящий момент имеются работы по расчету:

- объема мягких тканей орбиты в общем (Jun Soo Byun, Nam Ju Moon & Jeong Kyu Lee, Quantitative analysis of orbital soft tissues on computed tomography to assess the activity of thyroid-associated orbitopathy, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, February 2017, Volume 255, Issue 2, pp 413-420),

- объема отдельных структур орбиты - жировой клетчатки, мышц, слезной железы (М. Comerci, A. Elefante, D. Strianese, R. Senese, P. Bonavolonta, B. Alfano, G. Bonavolonta, A. Brunetti, Semiautomatic regional segmentation to measure orbital fat volumes in thyroid-associated ophthalmopathy a validation study, The Neuroradiology Journal 2013, Vol. 26 pp. 373-379, Dirk F. Richter, Alexander Stoff, Neven Olivari, Transpalpebral Decompression of Endocrine Ophthalmopathy by Intraorbital Fat Removal (Olivari Technique): Experience and Progression after More than 3000 Operations over 20 Years, Plastic and Reconstructive Surgery, July 2007, pp 109-123),

- площади удаляемой латеральной стенки орбиты при костной декомпрессии с помощью компьютерного томографа (Hwa Lee, Younghen Lee, Sukgyu Ha, Minsoo Park, Sehyun Baek, Measurement of width and distance of the posterior border of the deep lateral orbital wall using computed tomography, Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Vol. 39, 2011, pp. 606-609).

Опубликованы работы выполнения жировой декомпрессии орбиты при эндокринной офтальмопатии с демонстрацией уменьшения экзофтальма и какое количество параорбитального жира при этом удалено (Kyou Но Lee, Sun Young Jang, Sang Yeul Lee, Jin Sook Yoon, Graded Decompression of Orbital Fat and Wall in Patients with Graves' Orbitopathy, Korean J Ophthalmol, 2014, Vol. 28, No. 1, pp. 1-11).

Однако в литературе нами не обнаружено данных, раскрывающих методику предоперационных расчетов избыточного объема мягких тканей (комплекса тканей - жир, мышцы), который требуется убрать во время операции для коррекции экзофтальма, в результате чего сравнительную характеристику произвести не представляется возможным.

В настоящее время по-прежнему хирурги, выполняя декомпрессионные операции на орбите, оценивают степень уменьшения экзофтальма визуально, опираясь на собственный клинический опыт.

Нами решалась задача разработки метода объективного дооперационного определения патологического объема (избыточного объема) мягких тканей, которые необходимо убрать (удалить и/или создать условия для его смещения в сформированный костный дефект или дефекты) из полости костной орбиты во время декомпрессионной операции для коррекции экзофтальма, позволяющего минимизировать риск развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений, обусловленных недостаточным или чрезмерным удалением мягкотканого содержимого костной орбиты.

Решение этой задачи является достигаемым техническим результатом.

Нами разработана оригинальная формула определения избыточного объема мягких тканей. Данная формула не применима для пациентов с прогрессирующей осевой близорукостью и у детей.

Разработанная нами формула выглядит следующим образом:

V_патол=V_экз-V_норм,

где V_патол - индивидуально вычисленный избыточный объем мягких тканей, которые необходимо убрать из полости костной орбиты у пациента с экзофтальмом,

V_экз - объем мягких тканей орбиты (мягкие ткани в данном случае это жировая ткань, мышцы) и часть глазного яблока, находящихся кпереди от фронтальной плоскости, проведенной через прямую, соединяющую две точки, наиболее выступающие у наружных дуг правой и левой орбит у пациента с экзофтальмом;

V_норм - планируемый объем мягких тканей орбиты и часть глазного яблока, находящихся кпереди от фронтальной плоскости, проведенной через прямую, соединяющую две точки, наиболее выступающие у наружных дуг правой и левой орбит у пациента с экзофтальмом, который необходимо получить в результате выполненной операции. Этот объем рассчитывается с учетом норм выстояния глазного яблока, который равняется 14-19 мм (Глазные болезни: учебник/под редакцией В.Г. Копаевой, Москва, Медицина, 2002) или ориентируясь на парный глаз, если у него нет признаков экзофтальма.

V_экз и V_норм - это показатели, которые индивидуально рассчитываются в зависимости от параметров орбиты, выявленных при проведении МСКТ.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед проведением операции пациенту выполняется МСКТ, и на полученных снимках производятся следующие измерения:

1. Проводится прямая, соединяющая наиболее выступающие точки наружных дуг правой и левой орбит.

2. В горизонтальной плоскости, параллельной твердому небу, от наиболее выстоящей точки на вершине роговицы опускается перпендикуляр на прямую, полученный отрезок является величиной экзофтальма (h₁).

3. Во фронтальной плоскости, проходящей через данную прямую, образуется окружность, границами которой являются стенки костной орбиты.

4. Вычисляется площадь данной окружности (S) по формуле S=πD²/4, где D - диаметр окружности.

5. В результате проведенных построений, образуется геометрическая фигура, напоминающая наклонный конус с высотой h₁, объем которого рассчитывается по формуле V_экз=¹/₃Sh₁. Данное значение определяет объем мягких тканей орбиты и части глазного яблока до операции, находящихся кпереди от фронтальной плоскости, проведенной через прямую, соединяющую наиболее выступающие точки наружных дуг правой и левой орбит.

Затем определяют величину выстояния глазного яблока, которую мы хотим получить в результате проведенной операции (h₂), ориентируясь на нормы выстояния глазного яблока (14-19 мм), либо на парный глаз, если выстояние парного глаза не имеет признаков экзофтальма.

Аналогично вышеописанному способу рассчитывается объем мягких тканей орбиты и части глазного яблока, которое мы хотим получить в результате оперативного лечения, находящихся кпереди от фронтальной плоскости, проведенной через прямую, соединяющую наиболее выступающие точки наружных дуг правой и левой орбит. Данный объем вычисляется по формуле V_норм=¹/₃Sh₂.

Остальной объем костной орбиты в расчетах не участвует, так как является постоянной величиной.

Приведенные выше приемы вычисления V_экз и V_норм являются лишь вариантами вычисления данных объемов. Обсуждаемые объемы могут быть вычислены и иными методами. Значимым в данном случае является то, какой именно объем вычисляется, т.е. речь идет об объеме тканей, расположенных кпереди от фронтальной плоскости, проведенной через прямую, соединяющую наиболее выступающие точки наружных дуг правой и левой орбит.

В результате по формуле V_патол=V_экз-V_норм вычисляют объем мягких тканей (V_патол), который необходимо убрать из полости костной орбиты.

Вычисленный объем используют для определения объема мягких тканей, которые необходимо убрать из полости костной орбиты при выполнении операции, направленной на коррекцию экзофтальма. Причем коррекция экзофтальма может заключаться в удалении (иссечении) мягких тканей и/или создании условий для смещения избытка тканей в сформированный костный дефект или дефекты (выполненные в костной стенке или стенках орбиты).

Так, например, при выполнении жировой декомпрессии орбиты определяется объем мягких тканей, которые были удалены из орбиты (например, с помощью шприца) и при недостаточном объеме мягких тканей выполняется костная декомпрессия.

Клинические примеры: Пациентка М., с диагнозом эндокринная офтальмопатия, отечная форма обоих глаз. Острота зрения правого глаза 0,3 не корригирует, острота зрения левого глаза 0,6 не корригирует. Экзофтальмометрия с обеих сторон 22 мм. Отмечает двоение при крайних отведениях.

Перед операцией выполнены расчеты для каждого глаза индивидуально:

V_патол=V_экз-V_норм=46629-36031.5=10597.5 мм³=10.5975 мл

Планируемый послеоперационный результат для каждого глаза по экзофтальмометрии 17 мм (средний вариант нормы).

Выполнены оперативные вмешательства: костно-жировая декомпрессия орбиты с установкой имплантата. В ходе операции удалено по 4.5 мл орбитальной жировой клетчатки, а также сформированы костные «окна» в области нижней стенки с переходом на медиальную размерами 20*30 мм и в латеральной стенке 30*30 мм, в которые произошло смещение избыточного объема тканей. В сформированные костные окна установлены заранее подготовленные имплантаты с углублением в центре, длина и ширина углубления идентичны костным «окнам», глубиной 4 мм. Сформированный дополнительный объем каждой орбиты составил 6 мл. Передний край имплантата фиксирован винтом к краю орбиты, задний край заведен поднадкостнично. Рана ушита послойно.

В раннем послеоперационном периоде пациентка не предъявляла жалобы на двоение, через 3 месяца после операции острота зрения повысилась до 0.9, при экзофтальмометрии выстояние обоих глаз 18 мм, двоение отсутствует. Через 9 мес острота зрения обоих глаз 1.0, экзофтальмометрия 17 мм с обеих сторон. В результате проведенной операции был достигнут желаемый результат без возникновения осложнений.

Пациентка Е., с диагнозом эндокринная офтальмопатия, отечная форма обоих глаз. Острота зрения правого глаза 0,7 не корригирует, острота зрения левого глаза 0,7 не корригирует. Экзофтальмометрия с обеих сторон по 20 мм. Отмечает двоение при крайних отведениях. Перед операцией выполнены расчеты:

V_патол=V_экз-V_норм=33494.33-28469.33=5024.996 мм³ = 5.024996 мл, планируемый послеоперационный результат для каждого глаза по экзофтальмометрии 17 мм (средний вариант нормы).

Выполнены оперативные вмешательства: костно-жировая декомпрессия орбиты с имплантацией титановой пластины. В ходе операции удалено по 3.3 мл орбитальной жировой клетчатки, сформированы костные «окна» в области нижней стенки с переходом на медиальную размерами 21*20 мм. В сформированные костные окна установлены заранее подготовленные имплантаты с углублением в центре, длина и ширина углубления идентичны костным «окнам», глубиной 4 мм. Сформированный дополнительный объем каждой орбиты составил 1.7 мл. Передний край имплантата фиксирован винтом к краю орбиты, задний край заведен поднадкостнично. Рана ушита послойно.

В раннем послеоперационном периоде пациентка не предъявляла жалобы на двоение, через 3 месяца после операции острота зрения повысилась до 1.0, при экзофтальмометрии выстояние обоих глаз 18 мм, двоение отсутствует. Через 9 мес острота зрения обоих глаз 1.0, экзофтальмометрия 17 мм с обеих сторон. В результате проведенной операции был достигнут желаемый результат без возникновения осложнений.