СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОЙ БАЛЛОННОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ВНУТРИТАЗОВОМ ВЕНОЗНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и хирургии, и может быть применимо для остановки венозного внутритазового кровотечения при травматическом повреждении костей тазового кольца.

В настоящее время проблема остановки длительно продолжающегося внутритазового кровотечения при повреждениях тазового кольца решаются следующими способами.

Разработанная в советское время травматологами Школьниковым и Селивановым внутритазовая блокада также используется при переломах костей таза, осложнившихся кровотечениями. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12-14 см конец иглы достигает ямки подвздошной кости, куда и вводят 200-400 мл 0,25% раствора «новокаина». При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора «новокаина». Целью является блокада пояснично-крестцового сплетения для уменьшения болевого синдрома, нагнетание достаточного количества стерильного раствора анестетика для создания повышенного внутритазового давления и тем самым достижение гемостатического эффекта. К недостаткам данного метода относятся: выход анестетика через разрывы париетальной брюшины в брюшное и забрюшинное пространства, отсутствие прямого воздействия на вены крестцового сплетения, создание ложноположительной перитонеальной симптоматики (Травматология: национальное руководство. С.П. Миронов. 2008, с. 237, Травматология и ортопедия. Г.М. Кавалерский. 2005, с. 54). Нельзя не отметить и побочные эффекты самого вводимого препарата: «При всасывании или непосредственном введении в кровь понижает образование ацетилхолина и возбудимость холинореактивных систем, оказывает ганглиоблокирующее действие, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, угнетает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга», а следовательно, довольно часто приводит к существенному падению артериального давления, что негативно сказывается на выживаемости пациентов (описание «Прокаина» - основного действующего вещества препарата «Новокаин», РЛС, Код CAS 59-46-1).

Наиболее близким по технической сущности к заявленному способу является способ внутритазовой тампонады, являющийся стандартным методом остановки продолжающегося внутритазового кровотечения в современном мире, впервые описанный Pohlemann Т, Gansslen A, Bosch U, Tscherne Н. в статье «The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvis fractures. Tech Orthop 1995; 9: 267-270», а затем модифицированный Smith WR, Moore EE, Osborn P, Agudelo JF, Morgan SJ, Parekh AA, Cothren С и описанный в статье «Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma. 2005 Dec; 59 (6): 1510-4». Для ее выполнения требуется нижняя срединная лапаротомия (6-8 см разрез по средней линии живота от лобкового симфиза с рассечением белой линии и разведением мышц в стороны). После выполнения доступа тупой препаровкой открывают преперитониальное и паравезикальное пространства. По три метровых салфетки вводятся с каждой стороны от мочевого пузыря, проводя их глубоко в субперитонеальное пространство вплоть до пресакрального региона. Фасция и кожа закрываются наводящими швами. Недостатками данного метода являются: необходимость наркоза, готовой операционной, перекладывание пациента, нарушение мышечного бандажа при выполнении доступа, необходимость повторных операций и риск развития инфекционных осложнений (Preperitoneal Pelvic Packing/External Fixation with Secondary Angioembolization: Optimal Care for Life-Threatening Hemorrhage from Unstable Pelvic Fractures Clay Cothren Burlew, MD, FACS et. Al. 2010).

В осуществлении данного способа используется баллонное устройство (по типу баллона Bakri) (фиг. 1), успешно применяемое в Акушерстве и Гинекологии как средство остановки внутритазовых кровотечений, развившихся на фоне гистероэктомии (Charoenkwan K. Effective use of the Bakri postpartum balloon for posthysterectomy pelvic floor hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014; 210). Суть способа, описанного в статье, состоит в том, что после оперативного вмешательства, оканчивающегося гистероэктомией, зачастую развивается массивное кровотечение, которое останавливают установкой через отверстие в своде влагалища раздуваемого баллона, который удаляют через 24-30 ч, достигнув надежного гемостаза. Данный метод кардинально отличается от предложенной идеи по следующим пунктам.

1) Область применения (гинекология).

2) Причина развития внутритазового кровотечения (гистероэктомия против перелома костей таза).

3) Источник и преобладающий тип кровотечений (артериальный против венозного в нашем случае).

4) Доступ и место установки баллона (баллон устанавливается вместо удаленной матки через отверстие в своде влагалища в брюшную полость. В данном случае - через доступ над лоном, внебрюшинно и в непосредственной близости от места перелома).

Задачей изобретения является создание минимально травматичного, выполняющегося в условиях любой оснащенности стационара, не требующего много времени, отличающегося простотой исполнения, способа для проведения остановки продолжающегося венозного внутритазового кровотечения.

Поставленная задача решается разработкой способа действий оказания экстренной помощи после стабилизации тазового кольца аппаратом наружной фиксации и катетеризирования мочевого пузыря следующим образом.

В положении пациента на спине под местной анестезией (инфильтрация мягких тканей в области доступа растворами местных анестетиков, чаще всего используемыми в клинике являются Sol. Lidocaini, Sol. Novocaini концентрациями от 0,5% до 10%) непосредственно над лонным сочленением по передней срединной линии тела производят разрез-прокол кожи, размерами до 2-3 см (фиг. 2). Подкожную клетчатку разводят тупым способом, достигая белой линии живота. Также тупым способом производится разведение волокон белой линии, через отверстие в которой вводится троакар со стилетом в предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; spatium retropubicum). Далее троакар со стилетом направляются паравезикально в направлении левого/правого крестцово-подвздошного сочленения в левое/правое боковое клетчаточные пространство (spatium laterale sinistrum/dextrum) (фиг. 3). Стилет удаляется, по троакару в область повреждения вводится средство остановки внутритазового венозного кровотечения, в качестве которого используется баллонное устройство (по типу баллона Bakri). Троакар удаляется. Снова вводится троакар со стилетом в противоположное боковое клетчаточное пространство. Стилет удаляется, вводится баллонное устройство. Троакар удаляется. Баллонные устройства заполняются одновременно физиологическим раствором (рекомендовано использовать растворы, охлажденные ниже 37-38 градусов) до объемов, необходимых для создания достаточного гидростатического давления как в области венозного кровотечения, так и в тазу в целом, с целью достижения гемостатического эффекта (максимальный объем одного баллона до 500 мл) (фиг. 4). Стоит отметить, что остановка венозного кровотечения достигается как повышением внутритазового давления в целом, так и давлением баллонов своим весом за счет силы тяжести в направлении заднего полукольца таза, где располагается основная часть тазового венозного сплетения (фиг. 5). Концы баллонных устройств выводятся на кожу и подшиваются, рана послойно ушивается. Для удаления баллонных устройств в положении больного на спине под местной анестезией производится удаление швов в месте доступа. Содержимое баллонов откачивается, они выводятся наружу тракцией за катетерную трубку, производится визуальный контроль целостности баллонов (на предмет исключения риска оставления инородных тел). Рана послойно ушивается.

Следует отметить, что важным преимуществом изобретения является также то, что оно может применяться травматологами-ортопедами и хирургами без длительного специального обучения и с использованием стандартного оборудования даже при отсутствии специализированных операционных.

Сами баллоны могут иметь различные формы, наиболее анатомично подходящие для различных локализаций повреждений с учетом находящихся в этой области внутренних органов (например, бобовидной, иметь стенки разной плотности, цвет баллона не имеет значения), анатомических изгибов костей. Также на баллон могут быть нанесены различные биологически активные покрытия с целью скорейшей остановки кровотечения (стерильные растворы гемостатиков, например, Тромбин), предотвращения развития инфекционных осложнений (антибактериальное покрытие, применение антибиотиков широкого спектра действия, используемых в качестве эмпирической антибактериальной терапии, например, основными препаратами выбора являются: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в области введения баллона и т.д.

Обозначено на чертежах: Т - тазовая кость (os coxae), КР - крестец (os sacrum), Л.С. - лонное сочленение (symphysis pubica), М.П. - мочевой пузырь (vesica urinaria), М - матка (uterus), М.Т. - маточная труба (tuba uterina), Я - яичник (ovarium), ПК - прямая кишка (rectum), Б - баллон (ballon), стрелки указывают направление действия давления.