Способ оценки эффективности лечения хронического генерализованого пародонтита

Изобретение относится к области медицины, а именно к исследованию физических и химических свойств биологической жидкости, и может быть использовано в терапевтической стоматологии для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у пациентов с метаболическим синдромом (МС).

Общая распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) достигает 60-98%. Высокая распространенность заболеваний пародонта приводит к необходимости поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов развития. В то же время результаты лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) остаются крайне низкими, поэтому разработка новых способов оценки лечения ХГП является актуальным.

Известен способ оценки эффективности лечения ХГП, включающий оценку иммунологических показателей, таких как , ИЛ-10, которые определяют в ротовой жидкости с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием тест-системы Pro Con , ИЛ-10 (ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин», Санкт-Петербург). Лечение считают эффективным при максимальном приближении вышеперечисленных показателей к норме.

Однако известный способ недостаточно специфичен для пациентов с наличием МС, так как высокий уровень иммунологических показателей может характеризовать воспаление не только в тканях пародонта, но он может быть характерным и для воспалительного процесса в других органах и тканях, например в носоглотке.

Известны публикации, касающиеся изучения особенностей функциональных изменений нервной системы, эмоциональной сферы и сопутствующих им расстройств нейроэндокринной регуляции, а также соотношения свободного радикального окисления и антиоксидантной защиты у пациентов с генерализованным пародонтитом (см. Алаева Т.В. автореферат диссертации на тему «Биохимические и патофизиологические особенности при хроническом генерализованном пародонтите и возможные методы их коррекции»). В работе дана оценка состояния тканей пародонта и их изменение в динамике развития генерализованного пародонтита у пациентов при нарушениях эмоциональной сферы и состояния нервной системы.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, включающий биохимический анализ ротовой жидкости до и после лечения (РФ патент №2425376, G01N 33/487, публ. от 25.05.2010).

Известный способ осуществляют следующим образом.

У больного с диагнозом хронический генерализованный пародонтит до начала лечения и после проведенного лечения исследуют образцы ротовой жидкости. Сбор ротовой жидкости проводят путем оплевывания больным в пробирку утром натощак, на нечищеные зубы. Получают 1,5-2 мл ротовой жидкости. В ротовой жидкости определяют концентрацию орнитиндекарбоксилазы (ОДК) и лизопима. Проводят курс лечения, после которого анализы повторяют. И при уменьшении ОДК со значения 2,2±0,87 мнКАТ/мл до 1,6±0,65 мнКАТ/мл лечение оценивают как эффективное, при норме 1,5±0,3 мнКАТ/мл. При отсутствии уменьшения концентрации ОДК прогнозируют затяжное течение заболевания.

Известный способ позволяет расширить диагностические и лечебные подходы к проблеме хронического генерализованного пародонтита с учетом неврологического статуса пациента, оценить эффективность проведенного лечения, определить прогноз заболевания по уровню показателей для категории больных, перенесших «боевой» стресс, а также проводить целенаправленные специальные лечебные мероприятия.

Однако известный способ учитывает нарушения в нервной системе и может быть использован только для категории больных, перенесших эмоциональный или «боевой» стресс.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности проведения оценки эффективности лечения ХГП у пациентов с метаболическим синдромом.

Технический результат достигается тем, что в известном способе оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, включающем биохимическое исследование ротовой жидкости до и после проведенного лечения, у пациента с диагностированным хроническим генерализованным пародонтитом и диагностированным метаболическим синдромом с использованием спектрофотометрического анализа определяют липидный профиль ротовой жидкости, а именно концентрацию триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и при изменении концентрации ТГ с 0,040,01 ммоль/л до 0,01±0,001 ммоль/л, ОХ с 0,08±0,02 ммоль/л до 0,04±0,02 ммоль/л, ЛПНП с 0,04±0,001 ммоль/л до 0,01±0,001 ммоль/л, ЛПВП с 0,08±0,01 ммоль/л до 0,12±0,01 ммоль/л лечение оценивают как эффективное.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической литературы, порочащих новизну предлагаемого способа. Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретательский уровень, так как в процессе исследований не выявлены источники, содержащие существенные отличия предлагаемого способа.

Из литературных источников известно, что в последние два десятилетия количество пациентов с ХГП в сочетании с метаболическим синдромом (МС) неуклонно возрастает [Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., Бармашева А.А., Худовекова Е.С., Станиславская И.А. Состояние пародонта у больных с метаболическим синдромом // Пародонтология. 2010. - №2 (59). С. 28-31]. Так, на сегодняшний день количество пациентов среднего возраста с этой патологией составляет около 20% среди всех нозологических единиц. Зарубежная статистика утверждает, что в западных странах от МС страдают 25-35% населения. Лица в возрасте старше 60 лет с данным диагнозом составляют 42-43,5% [Hajer G.R. Adipose tissue dysfunction in obesity, diabetes, and vascular diseases / G.R. Hajer, T.W. van Haeften, F.L. Visseren // Eur. Heart J. - 2008. - vol. 29 (24). - P. 2959-2971]. При этом заболевание может протекать тяжело, неблагоприятны и его прогнозы [Альтшуллер М.Ю. Метаболический синдром. Монография. Саратов. 2003, 27-30]. МС - симптомокомплекс, включающий в себя гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, абдоминальное ожирение, артериальную гипертонию, ранний атеросклероз, сахарный диабет. Была выдвинута гипотеза о том, что нарушения, объединенные рамками синдрома, связаны единым происхождением, а именно инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией [Орехова Л.Ю., Шапорова Н.Л., Косова Е.В. Рецензируемый научно-практический ежеквартальный журнал для стоматологов // Пародонтология. 2011. - №2. - С. 22-27]. Повышенное содержание инсулина в крови при гиперинсулинемии способствует возникновению и развитию многих метаболических и органных нарушений, приводящих к ряду патологических процессов, в том числе и в полости рта [Суковач О.Г. Патофизиологическое обоснование применения комплексной антиоксидантной терапии при воспалении слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом II типа и атеросклерозом: дис. канд. мед. наук.: 14.00.16 / Суковач Ольга Григорьевна. - Ростов-на-Дону, 2008. - 27-28], а именно со стороны тканей пародонта. Одним из наиболее ярких примеров влияния на ткани пародонта служит сахарный диабет [Khader, Y. Periodontal status of patients with metabolic syndrome compared to those without metabolic syndrome / Y. Khader, B. Khassawneh, B. Obeidat et al. // J Periodontal. - 2008. - vol. 79. - P. 48-53]. Известно, что установлена прямая взаимосвязь ацинарной ткани поджелудочной железы и поднижнечелюстных слюнных желез [Бабаева А.Г., Шубникова Е.А. Структура, функции и адаптивный рост слюнных желез. М., 1978, 45]. Предполагается, что изменение состава иммунореактивного инсулина у больных метаболическим синдромом может способствовать развитию воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта [Ермолаева Л.А. Анализ состояния пародонта у больных с абдоминальным ожирением / Л.А. Ермолаева, А.Н. Шишкин, Н.А. Лепеева // Стоматологический научно-образовательный журнал. - 2012 г. - №3-4. - 8-13 с.].

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности оценки эффективности лечения ХГП и повышении точности оценки у больных ХГП с сопутствующим метаболическим синдромом. Достоверные изменения показателей липидного профиля в ротовой жидкости больных генерализованным пародонтитом (P<0,01) позволяют сделать вывод о том, что для оценки эффективности лечения ХГП исследование слюны является показательным и может быть рекомендовано для использования в условиях пародонтологического отделения.

Комплексная терапия, включающая стандартную терапию ХГП, проводилась одновременно с препаратами для лечения МС, улучшила клиническое состояние пациентов с ХГП и качество их жизни. Таким образом, существует необходимость в большей степени воздействовать на показатели сахарного диабета, артериальной гипертензии, раннего атеросклероза, абдоминального ожирения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и метаболическим синдромом с целью достижения надежного терапевтического эффекта. Так клинический эффект после применения комплексной терапии в проведенном исследовании был на 25,2% больше, чем только при использовании традиционной терапии.

Технический результат подтвержден исследованиями, проведенными на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА. Группа обследованных составила 68 человек, в возрасте от 24 до 65 лет, с подтвержденными диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (ХГПС) с наличием МС. Обследование больных включало визуальный анализ внешнего вида лица, зубных рядов и тканей пародонта, рентгенологическое исследование. У пациентов был осуществлен забор ротовой жидкости до и после лечения ХГПС.

При определении пародонтологического статуса производилось исследование десны (цвет, архитектоника, консистенция, объем, наличие экссудата, абсцессов, подвижность, болевая реакция), выявление над- и поддесневых зубных отложений, определение глубины пародонтальных карманов с помощью градуированных зондов.

Для рентгенологического обследования пациентов использовался метод ортопантомографии, а также выполнялись прицельные рентгеновские снимки. Пристальное внимание было уделено состоянию альвеолярного отростка (части) челюсти, расширению периодонтальной щели, наличию зубного камня, соотношению коронковой к корневой частей зуба, наличию кариеса и периапикальной патологии, порокам развития.

Для оценки исходного уровня гигиены полости рта определяли индекс гигиены по Green-Vermillion (1964). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов РМА (Schour, Massler), PI (Russell), индекса кровоточивости по Н.Р. Muhlemann (1971).

У пациентов был осуществлен забор ротовой жидкости, как до лечения ХГПС и МС, так и после проведенного курса лечения. В слюне был исследован ряд следующих биохимических показателей: концентрация ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП. Забор ротовой жидкости проводился натощак, с согласия пациентов.

Всем пациентам было проведено стандартное лечение ХГПС (профессиональная гигиена полости рта, включающая удаление над- и поддесневых зубных отложений, а также местная противовоспалительная терапия препаратом «Пародонтоцид». Препарат «Пародонтоцид» больные применяли в виде полосканий по 15-20 капель на треть стакана воды 2 раза в день после чистки зубов (утром и вечером) в течение 2 недель.

Лечение МС проводилось врачом-кардиологом и эндокринологом на базе стационара. Больные получали статин «Зокор» по 20 мг/сутки вечером после ужина однократно в течение 30 дней, было рекомендовано соблюдение диеты с ограничением жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи и уменьшение употребления продуктов с высоким содержанием холестерина, расширение двигательного режима.

Анализ полученных данных показал, что до лечения у всех пациентов с ХПГ и МС отмечены более высокие показатели липидного профиля ротовой жидкости (ТГ, ОХ, ЛПНП, ЛПВП) по сравнению с контрольной группой практически здоровых людей. После проведенной комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных с МС выявлено достоверное снижение концентрации ТГ, ОХ, ЛПНП и повышение в ротовой жидкости ЛПВП, что подтверждает эффективность проведенного лечения.

Предлагаемый способ оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита осуществляют следующим образом.

У больного с диагнозом хронический генерализованный пародонтит и с наличием сопутствующего метаболического синдрома до начала лечения ХГП проводят спектрофотометрическое исследование ротовой жидкости. Сбор слюны проводят путем оплевывания больным в пробирку утром натощак, на нечищеные зубы. Получают 3,5-4 мл смешанной слюны. С помощью спектрофотометрического метода определяют липидный профиль ротовой жидкости, а именно концентрацию ТГ, ОХ, ЛПНП и ЛПВП. Спектрофотометрию проводят согласно инструкции. Параллельно с лечением выявленного метаболического синдрома (артериальная гипертония, сахарный диабет) проводят курс лечения ХГП, после которого процедуру забора смешанной слюны повторяют. И при изменении концентрации ТГ с 0,04±0,01 ммоль/л до 0,01±0,001 ммоль/л, ОХ с 0,08±0,02 ммоль/л до 0,04±0,02 ммоль/л, ЛПВП с 0,08±0,01 ммоль/л до 0,12±0,01 ммоль/л, ЛПНП с 0,04±0,001 ммоль/л до 0,01±0,001 ммоль/л лечение оценивают как эффективное (при норме ТГ с 0,02±0,005 ммоль/л; ОХ 0,04±0,01 ммоль/л; ЛПВП 0,12±0,01 ммоль/л; ЛПНП 0,01±0,005 ммоль/л). При отсутствии изменения показателей липидного профиля ротовой жидкости прогнозируют затяжное течение заболевания.

Примеры конкретного осуществления способа даны в виде выписок из историй болезни.

Ф.И.О. Р. Возраст: 1972 года рождения.

Жалобы при обращении: кровоточивость десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи, подвижность зубов, гноетечение, неприятный запах изо рта.

Анамнез заболевания: первые признаки заболевания появились 5 лет назад, начало заболевания отмечено кровоточивостью десен. После проведенного лечения, включающего закрытый кюретаж, вакуум-терапию, наблюдался положительный эффект. Находится на диспансерном учете у врача-пародонтолога, лечение проходит один раз в год.

Стоматологический статус: Конфигурация лица не изменена. Полное смыкание губ (ротовое дыхание отсутствует). Открывание рта в полном объеме. Высота нижнего отдела не снижена. Углы рта не опущены, симметричны, ротовая щель обычных размеров, губы правильной формы.

Красная кайма губ без видимой патологии. Подбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Прикрепление уздечек в норме. Язык правильной формы, подвижный, безболезненный.

Твердое небо готической формы, рельеф выражен, слизистая оболочка твердого и мягкого неба бледно-розовая, без изменений. Запах изо рта. Межзубная и маргинальная десна слегка гиперемирована, плотная, при зондировании кровоточит. Положительная проба Шиллера-Писарева. При помощи градуированного зонда определены пародонтальные карманы зубов на верхней и нижней челюсти. На зубах определяется небольшое количество мягкого налета. Определяется наличие над- и поддесневого зубного камня. Индекс Грина-Вермильона налета = 0.49, камня = 0.31. Индекс CPITN = 2.3.

Целостность зубных рядов нарушена, отсутствуют 16, 36.

Прикус патологический.

Дополнительные методы обследования:

1) Анализ ротовой жидкости в целях определения липидного профиля, а именно концентрации ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП до лечения.

Концентрация до лечения: ТГ=0,05 ммоль/л, ОХ=0,08 ммоль/л, ЛПВП=0,07 ммоль/л, ЛПНП=0,06 ммоль/л.

Клинический диагноз:

Основной: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Сопутствующий: Метаболический синдром.

План лечения: А: Начальная

1. Обследование и лечение у врача-кардиолога.

2. Лабораторные анализы: анализ крови на сахар, липидный профиль (ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП), АлАТ, АсАТ.

Местное лечение: антисептики (хлоргексидин, димексид), глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками, кератолитики (резорцин 20-30%, мараславин, 25% р-р хлорида цинка, 1% р-р йодинола).

3. Профессиональная гигиена: снятие назубных отложений, коррекция гигиены, мотивация больной к тщательной гигиене полости рта.

4. Хирургическое лечение: кюретаж пародонтальных карманов, гингивотомия.

5. Противовоспалительная терапия препаратом «Пародонтоцид».

Общее лечение: терапия статинами («Зокор»), витаминотерапия (С, B₁, А, Е), антибиотикотерапия (линкомицин), десенсибилизирующая терапия (глюконат Са, глицерофосфат Са).

6. Физиотерапевтические мероприятия: вакуум-массаж, УВЧ-терапия.

В: Ортопедическое лечение: избирательная пришлифовка, шинирование, рациональное протезирование.

С: Поддерживающая терапия 2 раза в год.

Инсталляция пародонтальных карманов хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут. Назначено: метронидазол 0,25 (по 1 табл. на прием в течение 5 дней), линкомицин (по 0,5 2 раза в день в течение 10 дней), кларитин 10 мг (по 1 табл. на прием в течение 7 дней), поливитамины витрум (по 1 табл. на прием в течение 2 месяцев), диета с пониженным содержанием рафинированных углеводов.

Анализ ротовой жидкости в целях определения ее липидного профиля, а именно концентрации ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП после лечения.

Результаты полученных данных: ТГ=0,04 ммоль/л, ОХ=0,08 ммоль/л, ЛПВП=0,08 ммоль/л, ЛПНП=0,06 ммоль/л, норма ТГ 0,02 ммоль/л; ОХ 0,04 ммоль/л; ЛПВП 0,12 ммоль/л; ЛПНП 0,01 ммоль/л.

Оценка эффективности проведенного лечения: улучшения липидного профиля ротовой жидкости не достигнуто.

Пример 2. Ф.И.О. В. Возраст: 1968 года рождения.

Жалобы при обращении: кровоточивость десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи, подвижность зубов, гноетечение, неприятный запах изо рта.

Анамнез заболевания: первые признаки заболевания появились 6 лет назад, начало заболевания отмечено кровоточивостью десен. После проведенного лечения, включающего закрытый кюретаж, вакуум-терапию, наблюдался положительный эффект. Находится на диспансерном учете у врача-пародонтолога, лечение проходит один раз в год.

Стоматологический статус:

Конфигурация лица не изменена. Полное смыкание губ (ротовое дыхание отсутствует). Открывание рта в полном объеме. Высота нижнего отдела не снижена. Углы рта не опущены, симметричны, ротовая щель обычных размеров, губы правильной формы.

Красная кайма губ без видимой патологии. Подбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Прикрепление уздечек в норме. Язык правильной формы, подвижный, безболезненный.

Твердое небо готической формы, рельеф выражен, слизистая оболочка твердого и мягкого неба бледно-розовая, без изменений. Запах изо рта. Межзубная и маргинальная десна слегка гиперемирована, плотная, при зондировании кровоточит. Положительная проба Шиллера-Писарева. При помощи градуированного зонда определены пародонтальные карманы зубов на верхней и нижней челюсти. На зубах определяется небольшое количество мягкого налета. Определяется наличие над- и поддесневого зубного камня. Индекс Грина-Вермильона налета = 0.47, камня = 0.27. Индекс CPITN = 2.1.

Целостность зубных рядов нарушена, отсутствуют 26, 36, 45.

Прикус патологический.

Анамнез жизни:

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает.

Аллергологическйй анамнез не отягощен. Питание 3 раза в день, регулярное, витаминизированное. Чистит зубы 2 раза в день зубной щеткой средней жесткости. Находится на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии и ожирения 1 степени. Ранее перенесены операции по поводу фибромиомы, катаракты левого глаза, удаление зубов (4). Заболевание пародонта отмечает у своего отца.

Дополнительные методы обследования:

1) Анализ ротовой жидкости в целях определения ее липидного профиля, а именно концентрации ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП до лечения.

Концентрация до лечения: ТГ=0,04 ммоль/л, ОХ=0,07 ммоль/л, ЛПВП=0,08 ммоль/л, ЛПНП=0,04 ммоль/л

Клинический диагноз:

Основной: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Сопутствующий: Метаболический синдром.

План лечения

А: Начальная

1. Обследование и лечение у врача-кардиолога.

2. Лабораторные анализы: анализ крови на сахар, липидный профиль (ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП), АлАТ, АсАТ.

Местное лечение: антисептики (хлоргексидин, димексид), глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками, кератолитики (резорцин 20-30%, мараславин, 25% р-р хлорида цинка, 1% р-р йодинола).

3. Профессиональная гигиена: снятие назубных отложений, коррекция гигиены, мотивация больной к тщательной гигиене полости рта.

4. Хирургическое лечение: кюретаж пародонтальных карманов, гингивотомия.

5. Противовоспалительная терапия препаратом «Пародонтоцид».

Общее лечение: терапия статинами («Зокор»), витаминотерапия (С, B₁, А, Е), антибиотикотерапия (линкомицин), десенсибилизирующая терапия (глюконат Са, глицерофосфат Са).

6. Физиотерапевтические мероприятия: вакуум-массаж, УВЧ-терапия.

В: Ортопедическое лечение: избирательная пришлифовка, шинирование, рациональное протезирование.

С: Поддерживающая терапия 2 раза в год.

Инсталляция пародонтальных карманов хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут. Назначено: метронидазол 0,25 (по 1 табл. на прием в течение 5 дней), линкомицин (по 0,5 2 раза в день в течение 10 дней), кларитин 10 мг (по 1 табл. на прием в течение 7 дней), поливитамины витрум (по 1 табл. на прием в течение 2 месяцев), диета с пониженным содержанием рафинированных углеводов.

Анализ ротовой жидкости в целях определения концентрации ТГ, ОХ, ЛПВП, ЛПНП после лечения. Результаты полученных данных: ТГ=0,01 ммоль/л, ОХ=0,03 ммоль/л, ЛПВП=0,12 ммоль/л, ЛПНП=0,02 ммоль/л, норма ТГ 0,02 ммоль/л; ОХ 0,04 ммоль/л; ЛПВП 0,12 ммоль/л; ЛПНП 0,01 ммоль/л.

Оценка эффективности лечения: достигнут хороший эффект лечения, липидный профиль ротовой жидкости, а именно концентрация показателей ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП приближена к норме.