СПОСОБ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СЕНСОНЕВРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ЛОР заболеваниям, и может быть использовано в качестве скринингового эпидемиологического выявления нарушений слуховой функции у взрослых.

По данным Министерства здравоохранения число людей с нарушениями слуха в Российской Федерации превышает 13 млн человек. При анализе этого контингента больных в соответствии с возрастом большая часть представлена взрослым населением и около 1 млн - это дети. У 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеются нарушения слуховой функции. По данным статистического анализа более 85% больных при этом имеют сенсоневральный механизм формирования нарушений слуха (Отвагин И.В. Эпидемиологические аспекты нарушений слуха у лиц трудоспособного возраста Центрального Федерального округа / Вест. оториноларинг. 2004 - №5С. 33-35).

У подавляющего числа взрослых (77,6%), обращающихся за помощью в сурдологические кабинеты, диагностируют тугоухость III-IV степени и глухоту, т.е. социально значимые нарушения слуха (Г.А. Таваркеладзе, М.Е. Загорянская, 2006). Поздняя диагностика выраженных сенсоневральных нарушений не позволяет рассчитывать на положительный функциональный результат при проведении медикаментозного лечения и профилактических мероприятий. Всем больным с тугоухостью III-IV степени и глухотой требуется определение группы инвалидности и проведение весьма дорогостоящих реабилитационных мероприятий (слухопротезирование или кохлеарная имплантация).

Систематизированного учета взрослых, страдающих тугоухостью, в настоящее время не осуществляют, что заметно снижает результативность лечебных мероприятий и не позволяет внедрять планирование медицинских затрат на данных контингент больных. Профилактические осмотры с целью выявления лиц с нарушениями слуха проводят только на отдельных предприятиях и не способны отразить состояния проблемы в целом. Кроме того, это практически полностью исключает возможность выявления лиц с незначительными потерями слуха, а следовательно, и проведения им своевременных реабилитационных мероприятий, предотвращающих в ряде случаев прогрессирование процесса и дальнейшую их инвалидизацию.

В соответствии с установленными стандартами в лечении больных с сенсоневральными нарушениями слуха принципиальное значение имеет степень нарушений слуха. Для больных с тугоухостью I и II степени (социальный слух) большое значение имеет выявление общесоматической патологии и направленные лечебные мероприятия, проводимые терапевтическим звеном. Сурдологический контроль подразумевается не более 2-х раз в год. Больным с нарушениями слуха III-IV степени и глухотой необходимы реабилитационные мероприятия (Г.А. Таваркеладзе, 2009; Н.А. Дайхес, 2015).

Оснащение поликлиник соответствующим сурдологическим оборудованием, как и наличие подготовленного медицинского персонала, остается проблемным разделом здравоохранения в РФ. Отсутствие точных данных о количестве лиц с нарушением слуха с учетом характера и степени тугоухости не позволяет планировать обеспечение медицинских учреждений специализированными кадрами и оснащение больниц и поликлиник сурдологической аппаратурой. Создавшееся положение определяет крайнюю актуальность разработки эпидемиологических методов исследования слуха, которые будут основой для проведения наиболее рациональных профилактических и реабилитационных мероприятий.

Известен способ эпидемиологического исследования нарушений слуха у взрослых, основанный на применении анкетирования - Методики эпидемиологического исследования нарушений слуха (Методические рекомендации / Г.А. Таварткиладзе, М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева и др. - М. 2006. - 24 с).

Сущностью способа первичной диагностики нарушений слуха у взрослых является внедрение анкеты как метода скрининга случайной совокупности людей, состоящей из следующих вопросов:

1. Испытываете ли Вы затруднения со слухом?

2. Если «Да», то укажите, что Вам больше всего причиняет беспокойство:

- затруднение при прослушивании радио, телевизора

- плохо слышу обычный разговор

- плохо слышу в кино, театре

- плохо слышу в шумной обстановке

- плохо слышу телефонный звонок

- плохо слышу разговор по телефону

- плохо слышу групповой разговор

3. Беспокоит ли Вас шум в ушах?

4. Пользуетесь ли Вы слуховым аппаратом?

Недостатком способа является учет только 4 основных вопросов, подразумевающих однозначный ответ - да/нет. Рекомендованный способ скрининговой диагностики используют в настоящее время лишь в эпидемиологических исследованиях, и он не позволяет охарактеризовать имеющиеся нарушения слуховой функции, систематизировать имеющиеся симптомы у больного и интерпретировать их в отношении степени тугоухости.

За ближайший аналог принят способ анкетирования больных с тугоухостью - Шкала речевых, пространственных и качественных характеристик слуха SSQ. Оригинальная английская версия шкалы содержит большое количество вопросов (49) и подразумевает 10-ти балльную систему оценки каждого вопроса. Все вопросы разделены на три части: в 1-ю часть - «Восприятие речи» - входит 14 вопросов, во 2-ю часть - «Пространственный слух» - 17 и в 3-ю часть - «Качество слуха» 18 вопросов.

Ответ на каждый вопрос предполагает, что пациент должен сделать свой выбор по визуально-аналоговой шкале со следующей градацией: 0 - «совсем нет», 10 - «отлично». Авторы рекомендуют использовать данный способ в форме интервью между врачом и пациентом, что обеспечивает большую точность по сравнению с самостоятельным заполнением опросника на дому. В связи с этим применение шкалы SSQ невозможно для скринингового исследования слуха.

Русскоязычная шкала речевых, пространственных и качественных характеристик слуха (SSQrus), предложенная для оценки субъективных нарушений слуховой функции применяется в основном для определения качества жизни больных с нарушением слуха и эффективности слухопротезирования (Г.Ш. Туфатулин, С.А. Артюшкин Валидация русскоязычной версии опросника SSQ // Вестник оториноларингологии, №2, 2016, С. 17-21).

Первостепенная роль слуха в обеспечении разнообразных форм психической и физической деятельности человека обусловлена многими факторами. Снижение или выключение функции слухового анализатора, не может не сказаться на состоянии регуляторных процессов организма и оценке коммуникативного состояния самого больного. Но в то же время слуховая система имеет тесную связь с лимбической системой, частью мозга, которая передает эмоциональную окраску поначалу нейтральным ощущениям.

В связи с этим применение эпидемиологических методик при ранней диагностике слуха путем повсеместного применения анкетирования взрослого населения представляется достаточно актуальной проблемой, позволяющей определить группы риска при нарушениях слуховой функции без больших финансовых затрат. Это позволяет обеспечить своевременность проведения профилактических мероприятий у больных с I и II степенью тугоухости, а при значительных нарушениях слуха - своевременно реабилитировать пациентов без потери их трудоспособности.

Задачи:

- Обеспечить четкое определение наличия нарушений слуха при условии упрощения способа, сокращении времени диагностики на основании психоэмоциональной оценке больными с тугоухостью конкретных жизненных ситуаций.

- Определить тактику дальнейшего наблюдения больного с нарушением слуховой функции при попадании в «группы риска» в условиях общемедицинской практики.

Технический результат: предлагаемый способ скрининговой диагностики основан на наличие у больного с тугоухостью психоэмоционального напряжения в конкретной жизненной ситуации, что позволяет достаточно четко определить вероятность наличия нарушений слуха у больного. На начальном этапе проведения анкетирования в предлагаемом способе не планируется участие узких специалистов (сурдолога или оториноларинголога), что позволяет значительно уменьшить экономические затраты при выявлении начальных нарушений слуховой функции. Вместе с тем анкетирование не занимает много времени у больного, не является обременительным и может быть использовано при самостоятельном заполнении. При выявлении «группы риска» в соответствии с определенной в анкете балльной оценке нарушений слуховой функции, дальнейшее наблюдение и лечение возможно в специализированных кабинетах и центрах.

Предлагаемый способ анкетирования больных с нарушением слуховой функции не требует больших финансовых затрат и предполагает использование специализированной сурдологической помощи только на конечном этапе.

Сущностью способа является то, что пациент самостоятельно заполняет анкету балльной оценки критериев степени восприятия звуков, соответствующих значениям от 0 до 3 баллов по таблице 1, указанной в описании: «Испытываю затруднения при просмотре телевизора, прослушивании радио; трудно общаться, если разговаривают несколько человек; теряюсь и нервничаю, если не могу понять, где находится источник звука; испытываю трудности при общении по телефону; возникают трудности общения в шумной обстановке при большом скоплении людей; беспокоит шум в ушах или в голове, мешающий сосредоточится; испытываю трудности общения на работе, или в школе, или в институте, поскольку не понимаю смысла слов говорящего; у меня ощущения, что хорошо слышу все окружающие меня звуки, но не понимаю смысла слов и словосочетаний; громкие звуки вызывают сильное, иногда болезненное, раздражение», затем врач оценивает критерии (К) по соответствующим значениям от 0 до 3 таблицы 1, и при сумме баллов от 0 до 6 определяет отсутствие достоверно выраженных нарушений слуха, при К равном 7÷14 баллов - «субклинические» нарушения, а при К>14 - «клинические» нарушения.

Способ осуществляют следующим образом.

Анкетирование пациентов рекомендуется проводить терапевтическим звеном поликлиник, в основном за счет привлечения среднего медицинского персонала. Как и во всех случаях применения субъективных шкал, для достижения валидных результатов, пациенту необходимо обеспечить самостоятельное заполнения анкеты (без обсуждения варианта ответов с родственниками, знакомыми, коллегами). Для обеспечения спонтанности ответа устанавливают четкие временные рамки заполнения анкеты (10-15 минут). Если пациент пропустил отдельные пункты или прервал заполнение анкеты (на несколько часов), рекомендовано проведение повторного тестирования с применением нового бланка. В исследование не включаются пациенты с имеющимися у них острыми или хроническими формами наружных и средних отитов.

Практические рекомендации пациентам при формировании ответов, приведенные в анкете дополнительно:

- Не обращайте внимание на цифры, размещенные в таблице по соответствию к вопросам.

- Прочитайте внимательно каждое утверждение и отметьте ответ, который в большей степени соответствует ощущению того, как Вы воспринимаете ситуацию.

- Не раздумывайте долго над каждым утверждением.

- Ваша первая реакция будет наиболее верной.

Далее пациент заполняет предложенную анкету.

Оценка состояния слуха по шкале:

При интерпретации результатов указывают суммарный показатель по шкале, при этом выделяют следующие области значений:

0-6 баллов - «норма» (отсутствие достоверно выраженных нарушений слуха).

7-14 баллов - «субклинические нарушения», которые могут соответствовать 1 или 2 степени нарушений слуха и требуют обращения к сурдологу, неврологу и терапевту.

15 баллов и более - «клинические нарушения», которые требуют детального исследования слуховой функции у сурдолога с дальнейшим освидетельствованием по диагнозу и степени тугоухости.

Таким образом, последующий анализ анкет позволяет выявить группы риска и значительно унифицировать дальнейшее проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Способ апробирован в течение 2 лет (2015-2016 гг.) на 3570 пациентах. По выделенным критериям способа скрининговой диагностики сенсоневральных нарушений слуховой функции у взрослых, основанным на оценке психоэмоционального восприятия пациентом конкретных жизненных ситуаций, были тестированы пациенты, обратившиеся за специализированной помощью в сурдологические кабинеты г. Краснодара и Краснодарского края, а также лица, проходящие профилактические осмотры на предприятиях. Возраст обследованных лиц находился в пределах от 18 до 72 лет (45,7±2,8). В анализ оценки результативности предложенного способа скрининговой диагностики нарушений слуховой функции не были включены анкеты больных с острыми и хроническими заболеваниями наружного и среднего уха.

В соответствии с выделенными критериями способа были получены следующие результаты: у 1930 пациентов (54,1%) по данным анкетирования патологии слуховой функции не выявлено, 648 больных (18,1%) были диагностированы «субклинические» нарушения, у 992 (27,8%) «клинические». При дальнейшем сопоставлении данных анкетирования и функционального исследования слуха было получено следующее соответствие: среди пациентов с «нормой» по данным скринингового обследования только у 12 были зафиксированы нарушения слуховой функции, соотнесенные к I степени тугоухости, что составило 0,6%; в группе с «субклиническими» нарушениями у 182 больных были зафиксированы нормальные пороги восприятия звуков в зоне разговорных частот с повышением порогов на 6-10 кГц (28,1%), у 253 больных (39%) нарушения были трактованы как I степень тугоухости, у 204 больных (31,5%) как II степень, у 9 больных (0,9%) показатели порогов при тональной аудиометрии были в норме; в группе с «клиническими» нарушениями больные распределились следующим образом II степень тугоухости была диагностирована у 14 больных (1,4%), III степень - у 602 больных (60,7%), IV степень - у 325 больных (32,8%), V степень - у 51 больного (5,1%)). Данные приведены на «хуже слышащее» ухо. Достаточно высокий процент больных, соотнесенный к «норме» в проведенном исследовании обусловлен тем, что большая часть тестированных была представлена пациентами, проходящими медицинские осмотры на предприятиях. Дальнейшее наблюдение за больными с I-II степенью тугоухости состояло в рекомендациях обращения сурдологу на контрольное обследование 1 раз в год, и лечения общесоматической патологии под наблюдением у терапевта и невролога. Больным с III-IV степенью тугоухости было предложено слухопротезирование, а у больных с V степенью рекомендации носили индивидуальный характер.

Таким образом, предложенный способ скрининговой диагностики сенсоневральных нарушений слуховой функции у взрослых продемонстрировал результативность и возможность его дальнейшего использования в унифицированном индивидуальном подходе при выявлении патологии слухового анализатора.

Примеры

Пример 1

Пациент М., 32 года. Жалоб на снижение слуха не предъявляет.

В целях профилактического тестирования заполнил предложенную анкету следующим образом.

Суммарный балл при подсчете - 4.

При дальнейшем осмотре больного М и проведении функционального исследования слуха было выявлено:

Осмотр ЛОР органов патологических изменений не выявил.

Исследование речью: AD|AS ШР 6 м, РР>6 м.

Камертональное исследование:

Пороги костной проводимости по данным тональной аудиометрии:

Правое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1 кГц - 10 дБ; 2 кГц - 10 дБ; 4 кГц - 10 дБ; 6 кГц - 15 дБ; 8 кГц - 15 дБ.

Левое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1 кГц - 10 дБ; 2 кГц - 10 дБ; 4 кГц - 10 дБ; 6 кГц - 15 дБ; 8 кГц - 20 дБ.

Заключение: Патологии слухового анализатора не выявлено.

Пример 2

Пациентка К., 51 год. Жалобы на нарушение слуха не предъявляет, но отмечает снижение разборчивости, периодический шум в ушах и голове. Данные жалобы отмечает на протяжении последних 3 лет. Обратилась за помощью к ЛОР врачу по месту жительства, было рекомендовано посещение сурдолога. Не обследовалась, лечение по данному поводу не получала.

В целях профилактического тестирования заполнила предложенную анкету следующим образом.

Суммарный балл при подсчете - 9. Больной внесен в группу риска с «субклиническими нарушениями».

Результаты дальнейшего осмотра ЛОР органов и функционального исследования слуха:

Данные отоскопии: AD⎜AS - наружные слуховые проходы свободны, барабанные перепонки серого цвета, опознавательные пункты выражены.

Осмотр других ЛОР органов патологических изменений не выявил.

Пороги костной проводимости по данным тональной аудиометрии:

Правое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 15 дБ; 1 к Гц - 15 дБ; 2 кГц - 20 дБ; 4 кГц - 20 дБ; 6 кГц - 25 дБ; 8 кГц - 35 дБ.

Левое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 15 дБ; 1 к Гц - 15 дБ; 2 кГц - 20 дБ; 4 кГц - 30 дБ; 6 кГц - 35 дБ; 8 кГц - 40 дБ.

Заключение: У больной имеет место нарушение слуховой функции по сенсорному типу, соответствующее диагнозу: Двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени.

Рекомендовано:

- Консультация невролога, терапевта.

- Проведение курса медикаментозной терапии (вазодилятаторы, мозговые метаболики, витамины группы В) и при необходимости - физиотерапевтические методы лечения.

- Профилактическое посещение сурдолога и проведение функционального обследования слухового анализатора 1 раз в год.

Пример 3

Пациентка Б., 45 лет. Жалобы на нарушение слуха, снижение разборчивости речи, периодический шум в ушах и голове. Данные жалобы возникли около 7 лет назад. Начало заболевания связывает с травмой головы в 2009 г. (автомобильная авария). Находилась под наблюдением у невролога на протяжении нескольких лет и получала назначенное лечение регулярно, с диспансерного учета снята в 2014 г. В настоящее время отмечает усиление шума в ушах и снижение слуха, но по данному поводу не обследовалась. Обратилась к сурдологу самостоятельно.

В целях профилактического тестирования заполнила предложенную анкету следующим образом.

Суммарный балл при подсчете - 20. Больная внесена в группу риска с клинически выраженными нарушениями слуховой функции.

Результаты дальнейшего смотра ЛОР органов и функционального исследования слухового анализатора:

Данные отоскопии: AD|AS - наружные слуховые проходы свободны, барабанные перепонки серого цвета, опознавательные пункты выражены.

Осмотр других ЛОР органов патологических изменений не выявил.

Исследование речью: AD - ШР 0,2 м, РР=4 м.

AS - ШР у раковины, РР=3 м.

Камертональное исследование:

Пороги костной проводимости по данным тональной аудиометрии:

Правое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 15 дБ; 1 кГц - 25 дБ; 2 кГц - 30 дБ; 4 кГц - 50 дБ; 6 кГц - 55 дБ; 8 кГц - 55 дБ.

Левое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 20 дБ; 1 кГц - 35 дБ; 2 кГц - 40 дБ; 4 кГц - 50 дБ; 6 кГц - 55 дБ; 8 кГц - 60 дБ.

Заключение: У больной имеет место нарушение слуховой функции по сенсорному типу, соответствующее диагнозу: Двусторонняя сенсоневральная тугоухость III степени.

Рекомендовано:

1. Решение вопроса о направлении больной на комиссию МСЭ для определения группы инвалидности по слуху.

2. Слухопротезирование бинаурально цифровыми моделями слуховых аппаратов с индивидуальными внутриушными вкладышами.

3. Консультация невролога, терапевта.

Таким образом, предложенный способ скрининговой диагностики сенсоневральных нарушений слуха у взрослых путем анкетирования является достоверным и позволяет стандартизировать лечебно-профилактические мероприятия пациентов с нарушением слуховой функции. Повсеместное применение способа представляет интерес для эпидемиологических исследований нарушений слуха как в изолированном коллективе, так и при проведении широкомасштабных исследований.