Способ прогнозирования результатов стапедопластики у больных кондуктивной и смешанной формами отосклероза

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в оториноларингологии при планировании операции стапедопластики у пациентов с кондуктивной и смешанной формами отосклероза.

Нарушения слуха в настоящее время являются частой патологией, которая имеет социально значимый характер. Частота выявления тугоухости постоянно растет. В начале 90-х годов прошлого века в мире таких больных насчитывалось около 300 млн человек. Предполагают, что к 2020 году у 30% всего человечества будут зафиксированы нарушения слуха. При этом наиболее частой причиной кондуктивной тугоухости является отосклероз [Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е. Современное лечение больных отосклерозом // РМЖ. - 2012. - №9. - С.441; Ayache D., Corre A., Van Prooyen S., Elbaz P. Surgical treatment of otosclerosis in elderly patients // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003; Vol.129. - №6. - P. 74-77].

Хирургическое лечение, наряду со слухопротезированием, является основным способом слуховой реабилитации больных отосклерозом. В то же время актуальным вопросом является определение эффективности операции стапедопластики у больных отосклерозом. Наличие сенсоневрального компонента у больных с отосклерозом смешанной формы не позволяет в некоторых случаях надеяться на положительный результат. Кроме того, количество кохлеовестибулярных осложнений в раннем и отдаленном периоде после операции колеблется от 1 до 3,5% [Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е. Современное лечение больных отосклерозом // РМЖ. – 2012. - №9. - С.441]. Зачастую отдаленные результаты стапедопластики не устраивают ни пациента, ни врача [Адилова Ф.М. Хирургическая тактика лечения тимпаносклероза / Вестник КазНМУ, №2(3). – 2014. - С.4-5]. В то же время не вполне хорошие результаты лечения нельзя рассматривать как неудовлетворительные, поскольку качество жизни таких больных ощутимо улучшается, хотя и не достигает уровня, характерного для здорового человека. Поэтому мы классифицируем все случаи как хорошие и удовлетворительные.

Аналогом предлагаемого способа является «Способ прогнозирования стапедопластики» (RU 2491879 C1), предложенный Кулаковой Л.Α., Бодровой И.В., Терновым С.К. и Лопатиным А.С. (Опубликовано: 10.09.2013, Бюл. №25), в котором для прогнозирования результатов стапедопластики проводят мультиспиральную компьютерную томографию с объемным или спиральным сканированием и, учитывая те или иные особенности анатомических структур, делают вывод об успешности планируемой операции. Существенным недостатком способа является необходимость наличия сложной современной аппаратуры и высокая стоимость исследования.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа прогнозирования результатов стапедопластики у больных кондуктивной и смешанной формой отосклероза является оценка звукопроведения в расширенном диапазоне частот и слухового восприятия ультразвука, которое позволяет прогнозировать отдаленные результаты стапедопластики и отражает функциональное состояние рецепторного аппарата улитки. [Гадян А.Т., Левинина М.В. Эффективность применения ER:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным отитом / Российская оториноларингология №1 (38), 2009. – С. 55-60]. Однако условием применения этого способа является наличие симметричных порогов костного звукопроведения на правом и левом ухе, что может ограничивать его применимость.

Ранее проведенные исследование в направлении прогнозирования результатов стапедопластики у больных отосклерозом не учитывали антропометрических данных больных, половой принадлежности, выраженности сенсоневральных нарушений с диагностикой периферических и центральных компонентов. Комплексное применение на этапе предоперационного отбора больных речевой пороговой аудиометрии, теста распознавания паузы при чистом тоне и при широкополосном шуме не только является объективным методом диагностики центральных нарушений у данной категории больных, но и позволяет осуществлять динамическое наблюдение и прогнозировать функциональный результат стапедопластики.

Задачами предлагаемого способа являются повышение качества оперативного лечения больных с кондуктивной и смешанными формами отосклероза за счет определения групп риска больных с возможными неблагоприятными функциональными результатами, обоснования в случае необходимости нейрореабилитации в раннем и позднем послеоперационном периоде. Экономический эффект предлагаемого способа прогнозирования результатов стапедопластики определяется простотой выполнения диагностических тестов и отсутствием дополнительных затрат на обработку полученных данных. Применение прогностической программы позволяет в дооперационном периоде определить целесообразность у каждого конкретного больного с отосклерозом проведения стапедопластики, а в послеоперационном периоде - проведения нейрореабилитации.

Сущность изобретения заключается в том, что для прогнозирования результатов стапедопластики у больных с кондуктивной и смешанной формами отосклероза, перед операцией в комплексе определяют воздушное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частоте звука 0,5 кГц (X1, дБ), костное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частоте звука 2 кГц (Х2, дБ), среднее костное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частотах звука 0,5, 1, 2 и 4 кГц (X3, дБ), показатели речевой пороговой аудиометрии (Х4, дБ), тест распознавания паузы при чистом тоне (Х5, мс), тест распознавания паузы при широкополосном шуме (Х6, мс), учитывая пол (Х7, кодировка: женщина - 1, мужчина - 2), возраст (Х8, лет), продолжительность заболевания (Х9, лет), форму отосклероза (X10, кодировка: кондуктивная - 1, смешанная - 2), планирование слуховой стимуляции (нейрореабилитации) через три месяца после операции (X11, кодировка: не проводится - 0, проводится - 1), локализация поражения (X12, кодировка: одностороннее - 1, двустороннее - 2) и затем вычисляют значение дискриминантного показателя (ДП) по формуле:

ДП=28,312-0,261×Х1+0,149×Х2-0,538×Х3-0,137×X4+0,448×Х5--0,641×Х6-3,171×Х7+0,129×X8+1,182×Х9-3,769×Х10+1,394×Х11+3,904×Χ12, и при положительном значении величины дискриминантного показателя прогнозируют хороший отдаленный результат стапедопластики.

Технический результат: прогнозирование клинических результатов стапедопластики по данному способу позволит улучшить качество лечения больных путем оптимизации выбора сроков проведения оперативного вмешательства с учетом формы отосклероза и локализации поражения, а также определения необходимости добавления в курс лечения «слуховой тренировки» через 3 месяца после проведенной операции. В то же время прогнозирование клинических результатов стапедопластики по данному способу позволит получить экономический эффект благодаря отказу от необоснованного применения «слуховой тренировки» в случае, когда она не дает значимого эффекта, или совсем отказаться от проведения стапедопластики, рекомендовав больному слухопротезирование. Способ опробован на 74 пациентах с кондуктивной или смешанной формами отосклероза. Для данного способа прогноза характерна диагностическая чувствительность 84% и диагностическая специфичность 88%, что эквивалентно верности хорошего прогноза в 84% случаев и верности удовлетворительного прогноза в 88% случаев.

Способ осуществляется следующим образом. При обращении в клинику больного с кондуктивной или смешанной формой отосклероза после принятия решения о возможном проведении стапедопластики в комплексе определяют ряд аудиометрических показателей - воздушное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частоте звука 0,5 кГц (X1, дБ), костное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частоте звука 2 кГц (Х2, дБ), среднее костное звукопроведение в тональной пороговой аудиометрии при частотах звука 0,5, 1, 2 и 4 кГц (Х3, дБ), показатели речевой пороговой аудиометрии (Х4, дБ), тест распознавания паузы при чистом тоне (Х5, мс), тест распознавания паузы при широкополосном шуме (X6, мс). Кроме того, учитывают пол пациента (Х7, кодировка: женщина - 1, мужчина - 2), его возраст (Х8, лет), продолжительность заболевания (Х9, лет), форму отосклероза (Х10, кодировка: кондуктивная - 1, смешанная - 2), локализацию поражения (X12, кодировка: одностороннее - 1, двустороннее - 2). При планировании оперативного вмешательства определяют, будет ли в ходе лечения проводиться «слуховая стимуляция» (нейрореабилитация) через три месяца после операции (X11, кодировка: не проводится - 0, проводится - 1), и затем вычисляют значение дискриминантного показателя (ДП), по формуле: ДП=28,312-0,261×Х1+0,149×Х2-0,538×Х3-0,137×Х4+0,448×Х5--0,641×Х6-3,171×Х7+0,129×Х8+1,182×Х9-3,769×Х10+1,394×Х11+3,904×Х12. Если величина дискриминантного показателя положительна, то прогнозируют хороший отдаленный результат стапедопластики.

Пример 1. Пациентка К-а.

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

кондуктивная

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная 10.395, что превышает нулевое значение и свидетельствует о хорошем прогнозе результатов стапедопластики.

Через год у пациентки воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 15 дБ, при частоте 1,0 кГц - 20 дБ, при частоте 2 кГц - 25 дБ и при частоте 4 кГц - 25 дБ, что можно оценить как хороший результат лечения.

Пример 2. Пациентка Л-а. Женщина (Х7=1). Возраст - 29 лет (Х8=29), продолжительность заболевания - 4 года (Х9=4), форма отосклероза - смешанная (X10=2), планировалось проведение слуховой стимуляции через три месяца после операции (X11=1), локализация поражения - двустороннее (Х12=2).

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная -1.9885, что меньше нулевого значения и свидетельствует об удовлетворительном прогнозе результатов стапедопластики.

Через год у пациентки воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 35 дБ, при частоте 1,0 кГц - 35 дБ, при частоте 2 кГц - 45 дБ и при частоте 4 кГц - 45 дБ, что нельзя оценить как хороший результат лечения, а только лишь как удовлетворительный. Воздушное звукопроведение у больной улучшилось на 15-20-5 и 15 дБ (на частотах 0,5-1,0-2,0 и 4,0 кГц соответственно), но не достигло уровня, приемлемого у здорового человека.

Пример 3. Пациент Ш-а. Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная 9.5155, что больше нулевого значения и позволяет предположить хороший прогноз результатов стапедопластики.

Через год у пациентки воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 15 дБ, при частоте 1,0 кГц - 15 дБ, при частоте 2 кГц - 25 дБ и при частоте 4 кГц - 30 дБ, что можно оценить как хороший результат лечения. Воздушное звукопроведение у больной улучшилось на 25-30-35 и 20 дБ (на частотах 0,5-1,0-2,0 и 4,0 кГц соответственно) и практически достигло уровня, приемлемого у здорового человека.

Пример 4. Пациент И-ов.

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная 9.9185, что больше нулевого значения и позволяет предположить хороший прогноз результатов стапедопластики.

Через год у пациента воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 15 дБ, при частоте 1,0 кГц - 15 дБ, при частоте 2 кГц - 15 дБ и при частоте 4 кГц - 20 дБ, что можно оценить как хороший результат лечения. Воздушное звукопроведение у больной улучшилось на 20-25-30 и 25 дБ (на частотах 0,5-1,0-2,0 и 4,0 кГц соответственно) и достигло уровня, приемлемого у здорового человека.

Пример 5. Пациентка Б-ая.

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная -5,6345, что меньше нулевого значения и позволяет предположить удовлетворительный прогноз результатов стапедопластики.

Учитывая результат прогноза, больной было предложено отказаться от проведения операции, ограничившись слухопротезированием, однако больная продолжала настаивать на необходимости стапедопластики, аргументируя это молодым возрастом и рядом парамедицинских показателей. Больная прооперирована. Через три месяца был проведен курс нейрореабилитации, что должно было достоверно улучшить результаты стапедопластики.

Через год у пациентки воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 40 дБ, при частоте 1,0 кГц - 50 дБ, при частоте 2 кГц - 50 дБ и при частоте 4 кГц - 55 дБ, что можно оценить как не достаточно хороший результат лечения. Воздушное звукопроведение у больной улучшилось на 15-10-15 и 20 дБ (на частотах 0,5-1,0-2,0 и 4,0 кГц соответственно) и, несмотря на некоторое улучшение, осталось на уровне, характерном для слабослышащего.

Пример 6. Пациент С-ин.

Результаты предоперационного обследования представлены в таблице.

После подстановки в формулу указанных величин получена величина дискриминантного показателя (ДП), равная -0,355, что меньше нулевого значения и позволяет предположить удовлетворительный прогноз результатов стапедопластики. Вместе с тем, учитывая малое отклонение от нуля ДП, было предложено рассчитать его величину с учетом возможного проведения нейрореабилитации. В этом случае значение ДФ составило 1,039, что позволяет прогнозировать хороший результат стапедопластики.

Через год у пациента воздушное звукопроведение при частоте 0,5 кГц составило 15 дБ, при частоте 1,0 кГц - 20 дБ, при частоте 2 кГц - 20 дБ и при частоте 4 кГц - 25 дБ, что можно оценить как хороший результат лечения. Воздушное звукопроведение у больной улучшилось на 30-45-45 и 25 дБ (на частотах 0,5-1,0-2,0 и 4,0 кГц соответственно) и практически достигло уровня, приемлемого у здорового человека. Таким образом, расчет ДП позволил изменить план лечения больного, обоснованно включив в него проведение нейрореабилитации, что позволило получить хороший результат.

Применение предложенного способа до проведения операции на основании изучения показателей аудиометрии с учетом индивидуальных особенностей, формы заболевания, пола и возраста позволяет прогнозировать результат стапедопластики у больных кондуктивной и смешанной формой отосклероза, что позволяет улучшить результаты лечения таких больных и получить экономический эффект.