СПОСОБ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и терапии, и может быть использовано в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний пищеварительной системы для сокращения сроков медико-социальной реабилитации больных.

Реабилитация больных, перенесших операции на пищеварительной системе в связи с доброкачественными заболеваниями, является актуальной задачей современной медицины, позволяющей в максимально короткие сроки и с большим эффектом восстановить здоровье. Особенно это востребовано в настоящее время, характеризующееся нарастанием во всем мире количества пациентов, страдающих доброкачественными заболеваниями пищеварительной системы - желчно-каменной болезнью (ЖКБ), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Черненко О.Т. Клинико-экономический анализ хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом: Дис. канд. мед. наук (14.00.27, 14.00.05) - Краснодар: Кубанский гос. мед. университет, 2006. - 206 с.). Так, отмечено, что за последние пять лет число больных ЖКБ в России увеличилось в два раза, в США - в 10 раз, в Европе в целом в 1,8 (Вовк Е.И. Желчно-каменная болезнь в XXI в: лечение или профилактика? Справочник поликлинического врача. Медицинское маркетинговое агентство "МедиаМедика", 2010. - №12. - С. 49-53.), и эта тенденция не имеет обратного направления. Имеющиеся до операции у больных ЖКБ нарушения белкового, жирового и углеводного обменов как вектор развития ЖКБ остаются и в ближайшем послеоперационном периоде нескоррегированными, что является предпосылкой организации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

Как известно, одной из причин неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний органов пищеварения и, в частности, ЖКБ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является недостаточный уровень организации ранней и поздней послеоперационной реабилитации больных, а порой и их отсутствие.

В настоящее время больных, перенесших хирургическое лечение по поводу доброкачественных заболеваний органов пищеварения, направляют в санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные отделения только через две-три недели после операции при окрепшем послеоперационном рубце передней брюшной стенки (Погорельская Е.С., Семенова И.В., Иванова Н.В. Необходимость применения фармакологических препаратов в процессе реабилитации у больных после холецистэктомии на санаторно-курортном этапе // Аллергология и иммунология, 2011. - Том 12. - №1. - С. 41), что требует нестандартного подхода к назначению лечебных мероприятий.

Известно, что у больных, перенесших операции и получавших антибиотики, развивается нарушение микробиоценоза толстой кишки. Коррекция микробиоценоза достигается использованием пре- и пробиотиков длительным приемом per os (Черни В.В. и соавт. Симбионтное пищеварение человека. Физиология. Клиника, диагностика и лечение его нарушений. Изд. Триада, 2013. - С. 208-213), что неэффективно с точки зрения сроков реабилитации и финансовых затрат.

Кишечное промывание - периодическое орошение стенок толстой кишки жидкостью. Промывная жидкость очищает стенки кишечника от клеток отторгшегося эпителия, слизи, шлаков, токсинов, экскретов и гнилостных анаэробных бактерий. Она восстанавливает нормальное соотношение микроорганизмов кишечной микрофлоры, которые расщепляют питательные вещества химуса, обусловливают естественный иммунитет, синтезируют витамины группы B и другие биологически активные вещества. Это приводит к усилению местного кровотока слизистой толстой кишки и восстанавливает нарушенное при болезни всасывание газов и минеральных веществ в кровь. Поступающая жидкость корригирует метаболический ацидоз и соотношение электролитов в интерстиции. Всасывание некоторого количества поступающей воды приводит к усилению диуреза. Наконец, опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов существенно ослабляет токсическое действие их продуктов на слизистую оболочку и восстанавливает ее моторную и секреторную функции (Пугач Л.И., Матусевич С.Л., Фролова О.И., Быстрицкая О.Д. Эффективность аппарата мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии псориаза // Медицинская наука и образование Урала, 2009. - Т: 10. - №2. - С.86-88).

Аналог: послеоперационная реабилитация больных с осложненной стенозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Дидигов М.Т., Сердюк А.А. Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших дуоденопластику по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2015. № 1-2. - С. 57-63). Авторы, в зависимости от результатов исследования секреторной функции желудка аспирационно-зондовым методом, назначают непрерывную поддерживающую терапию стандартными дозами антисекреторных препаратов с последующим переходом на длительный прием половинной дозы препаратов из группы ингибиторов протоновой помпы. Ферментные препараты назначают при нарушении процессов пищеварения, а прокинетики - при выявлении нарушений моторной и эвакуаторной функции гастро-дуоденального комплекса. Оценка результатов реабилитации основывается на сравнении групп больных, обозначенных как комплаентные и некомплаентные.

Известно изобретение авторов Крылова В.П. и соавт. (Способ периоперационной коррекции дисбиоза толстой кишки у больных колоректальным раком. Патент РФ №2293568, 2006 г.), принятый за ближайший аналог. В основе способа лежит коррекция нарушенного микробиоценоза толстой кишки сочетанным применением пробиотиков (Бифидум Бактерии форте® - Корвякова Е.Р., Калашникова Т.В. Сорбированные бифидосодержащие пробиотики: результаты изучения и практического применения // Медицинский советник, 2015. - №3 (27). - С. - 30-33) и пребиотика пектина (Бондаренко В. М., Грачева Н. М. Пробиотики, пребиотики и пробиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов // Фарматека, 2003. - №7. - С. 56-63).

Недостатки: способ применяют для коррекции дисбиоза толстой кишки у ограниченной группы больных колоректальным раком в связи с операцией, колонизация микрофлоры происходит только за счет поступления пробиотиков и пребиотиков через рот, что является недостаточно эффективным и удлиняет сроки реабилитации больных.

Задачи:

- сократить срок реабилитации больных, подвергшихся операциям по поводу доброкачественных заболеваний пищеварительной системы;

- восстановить микробиоценоз толстой кишки;

- ускорить снижение болевого синдрома неокрепшего рубца брюшной стенки;

- обеспечить в более ранние сроки наступление качественной жизни пациентов, прошедших реабилитацию.

Сущностью предлагаемого способа является то, что в санаторно-курортных условиях на фоне дробного диетического питания больной за 30-40 мин до еды принимает слабощелочную минеральную гидрокарбонатную натриевую воду с pH 8,8 и минерализацией 1,8, температурой 38-40°C в течение первых 3-х дней по 100 мл, а затем по 200 мл; два раза в неделю больному выполняют мониторную очистку кишечника 20 л очищенной воды и в конце процедуры вводят 200 мл состава, подогретого до t 38°C, состоящего из минеральной воды и 42 мл 4% экстракта высокоочищенного низкоэтерифицированного пектина яблочного, а в остальные дни недели больной получает в виде микроклизмы 118 мл раствора с 18 мл пробиотика Биовестина в очищенной воде t 36-38°C, курсом 10 процедур, при этом в щадящем режиме ежедневно на ушитые послеоперационные раны передней брюшной стенки в четырех зонах, на каждую зону по 2 мин, дистанционно, с воздушным зазором 0,5-1,0 см с импульсной мощностью 7 Вт и частотой 80 Гц, курсом 10 процедур выполняют лазеротерапию.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение пищевого статуса больного, нормализация микробиоценоза пищеварительного тракта, уменьшение болевого синдрома со стороны рубцов брюшной стенки, улучшение показателей качества жизни пациентов в более ранние (на 20-30%) сроки.

Пектиновые вещества - это группа высокомолекулярных полисахаридов, входящих в состав клеточных стенок и межклеточных образований совместно с целлюлозой, гемицеллюлозой и лигнином высших растений. Максимальное количество пектинов содержится в плодах и корнеплодах растительного сырья. В пищевой промышленности пектины получают из яблочных выжимок, свекловичного жома, соцветий-корзинок подсолнечника, створок плодов-коробочек хлопчатника, кожуры цитрусовых. Комплексообразующие свойства пектиновых веществ зависят от содержания свободных карбоксильных групп, то есть степени этерификации карбоксильных групп метанолом. Наибольшей комплексообразующей способностью обладают низкоэтерифицированные пектины - подсолнечниковый и свекловичный. Комплексообразующая способность пектиновых веществ основана на взаимодействии молекулы пектина с ионами тяжелых и радиоактивных металлов, что позволяет широко использовать пектин в медицинской практике. Отработан порядок применения их на вредных для здоровья промышленных, медицинских, научных и оборонных производствах. Наблюдения показали, что ежедневный прием пектиновых веществ в количестве 4-5 г благотворно влияет на работников типографий и рентгеновских кабинетов; улучшается общее самочувствие, повышаются сопротивляемость организма и трудоспособность. Для лиц, контактирующих с тяжелыми металлами, и при радиоактивном загрязнении рекомендуется ежедневное употребление пектина в количестве не менее 15-16 г. (Фаустов Л., Павленко С., Донченко Л. Пектин при хирургической патологии. , Germany: Palmarium Academic Publishing, 2014. - 176 c.).

Пектин играет важную роль в организме человека. Он участвует в следующих процессах:

- увеличивает всасывание кальция и магния;

- сдвигает pH внутренней среды кишечника в кислую сторону, оказывая бактерицидное действие на патогенную и условно-патогенную флору;

- связывает желчные кислоты, снижает уровень ЛПНП, обеспечивая гипохолестеринемический эффект;

- усиливает перистальтику кишечника, способствуя более быстрому выведению токсинов и недоокисленных веществ из организма;

- обладает ранозаживляющим действием в отношении эрозий и язв ЖКТ;

- защищает слизистую пищеварительного тракта от раздражения за счет обволакивающего действия;

- обладает адсорбирующим действием, т.е. выводит токсические вещества из желудочно-кишечного тракта, (наиболее активен в отношении уксуснокислого свинца и радионуклидов: кобальта, стронция, цезия, циркония), образуя с ними нерастворимые соли пектиновой и пектовой кислот;

- снижает уровень содержания глюкозы в крови;

- оказывает регулирующее действие на иммунную систему кишечника.

Биовестин - пробиотик, содержит в своем составе В. Adolescentis, продукты их метаболизма и бифидогенные факторы. Находясь в жидко-активном состоянии, эти бактерии уже через 2 часа колонизируют желудочно-кишечный тракт и показывают эффективность лечения пациентов различного возраста с дисбактериозом кишечника (Бойцов А.Г., Нилова Л.Ю., Оришак Е.А. Дисбиотические нарушения микрофлоры толстого кишечника: проблемы диагностики и коррекции // Микробиота здорового и больного человека, 2008. - №3(28). - С. 120-123; Хасанова Е.Е., Леонтьева Н.С., Скворцова Н.Н. Клинико-лабораторная эффективность жидких пробиотиков «Биовестин» и «Биовестин-Лакто» при дисбактериозе кишечника у детей // Практическая медицина, 2010. - №7(46). - С.139).

Способ осуществляют следующим образом. На фоне диетического питания больному в первые три дня пребывания в санатории назначают прием слабощелочной (pH-8,8) теплой минеральной воды за 30 мин до приема пищи по 100-150 мл. Через три дня больной пьет ту же воду и в том же режиме по 200 мл в течение всего срока лечения. Одновременно больному выполняют:

а) мониторную очистку кишечника очищенной водой 2 раза в неделю с помощью аппарата НС-2000 для гидроколонотерапии. Объем воды - 20 литров;

б) в конце процедуры больному вводят в виде клизмы 4% экстракт высокоочищенного низкоэтерифицированного яблочного пектина (42 мл) в 158 мл минеральной воды (pH-8,8, минерализация - 1,8);

в) в дни, свободные от кишечного промывания, пациенту вводят микроклизмы с 18 мл пробиотика Биовестина при t° 36-38°C в очищенной воде, курсом 10 процедур;

г) в качестве щадящей физиотерапии используют аппарат лазеротерапии третьего поколения «Мустанг 2000». Методика лазеротерапии: стабильная, дистанционная. Воздушный зазор составляет 0,5-1,0 см. Излучающая головка-ЛОЗ, импульсная мощность - 7 Вт, частота - 80 Гц. Воздействие проводится на область послеоперационного шва в четырех зона, по 2 мин на 1 зону. Всего отпускают 10 ежедневных процедур на курс.

Под наблюдением находились 50 пациентов, находившихся на лечении в санатории.

Все больные были в возрасте 38-59 лет. 35 пациентов перенесли лапароскопическую холецистэктомию, 15 больным до реабилитации была выполнена радикальная дуоденопластика по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом.

Оценивали как качественные, так и количественные показатели:

1. Пищевой статус больных.

2. Общий анализ крови, СОЭ, общий анализ мочи, билирубин, трансаминазы, холестерин, β-липопротеиды, амилаза.

3. Микробиоценоз толстой кишки.

4. Качество жизни больных по опроснику IQ-999.

Исследование микрофлоры толстой кишки и оценку его качественного и количественного состава проводили в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003). В результате проведенного лечения достоверно улучшились 9 из 24 показателей: количество бифидобактерий росло, наблюдался рост интегральной кислотообразующей активности нормофлоры за счет увеличения функциональной активности бифидобактерий, произошла элиминация гемолизирующих эшерихий, снижалась активность процесса экссудативного воспаления слизистой толстой кишки и сдвигалась в кислую сторону pH фекалий. Наблюдалась тенденция к снижению количества сапрофитных стафилококков. Отрицательным микроэкологическим эффектом при проведении лечения явилась пролиферация типичных эшерихий.

Исследованный индекс массы тела (ИМТ) у больных после холецистэктомии был выше нормы, у 3 отмечалось его снижение, у 7 - в пределах нормы. Энергетическая ценность питания (ЭЦП) была в 1,8 раза выше суточной потребности, в среднем составила 5215,2±108,4 ккал, при этом у мужчин ЭЦП был достоверно выше, чем у женщин (5924,22±126,3 и 4543,7±98,1 соответственно, р<0,05). В суточном рационе содержание белка превышало нормальные значения у 32 пациентов в среднем на 117% и составило 159,9±11,2 г. Количество общего жира превышало на 31,4% у 29 больных, так же как и насыщенных жирных кислот на 34,5%. В то же время у большинства обследованных полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в том числе и п-6 ПНЖК и п-3 ПНЖК, были снижены. Подобные результаты были отмечены по употреблению добавленного сахара, общих углеводов. У 27 из 35 больных отмечалось снижение пищевых волокон в среднем на 45,9%. В то же время у 29 пациентов в пище выявлено снижение содержания витамина A на 65,9% на фоне резкого увеличения витамина C на 670,5% у всех обследованных.

Пациенты, оперированные по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, были в возрасте 33-56 лет. При поступлении в санаторий у всех отмечался сниженный ИМТ. Энергетическая ценность питания (ЭЦП) была в 0,9 раза ниже суточной потребности, в среднем составила 2620,4±210,8 ккал. В суточном рационе содержание белка было ниже нормальных значений у 13 пациентов в среднем на 32% и составило 365,6±20,5 г. У всех пациентов выявлена тенденция к нарушению пищевого статуса и структуры питания, что выразилось в дефиците полноценных (животных) белков; полиненасыщенных жирных кислот; витаминов C, B₁, B₂, фолиевой кислоты, ретинола, β-каротина; макро- и микроэлементов: Ca, Fe, Zn; пищевых волокон и легкоусвояемых углеводов. Дефицит потребления белка составил в среднем 28%, содержание большинства витаминов и микроэлементов на 35-40% меньше расчетных величин потребности в них, а пищевых волокон - на 25,6% ниже.

После проведенного курса лечения в условиях санатория у всех больных исчезли боли в животе и в области послеоперационного рубца. Улучшились сон и аппетит, прибавка в весе в среднем на 2 кг отмечена со второй недели лечения. Нормализовались показатели периферической крови, биохимические показатели (билирубин, трансаминазы, холестерин, β-липопротеиды, амилаза). Повышенная СОЭ на момент поступления имела тенденцию к нормализации и в среднем снизилась на 76%.

Для объективизации реабилитации использовались параметры качества жизни (КЖ) и результаты тестирования депрессии по Беку. Во всех случаях по окончании реабилитации отмечено улучшение состояния, а сопоставление параметров КЖ выявило минимальную динамику. Параметры по шкалам «подвижность», «активность в повседневной жизни», «тревога/депрессия» не отличались от исходных, а по шкале «боль/дискомфорт» были достоверно выше: от 0,87 до 0,94 (р<0,05), также отмечалось увеличение интегрального индекса здоровья (ИЗ) от 0,83 до 0,92 (р<0,05). При изучении результатов тестирования депрессии по Беку выяснилось, что выраженность ее меняется по срокам, в том числе у больных с «новой депрессией», появляющейся в позднем периоде реабилитации, что отражается в виде обратной корреляционной зависимости между ИЗ и выраженностью депрессии. Это может служить показанием к включению в комплекс реабилитации психотерапии, а по результатам тестирования - вегетокорректоров и антидепрессантов.

Пример 1

Больной М., 50 лет, диагноз: неокрепший рубец передней брюшной стенки по средней линии живота после сегментарной дуоденопластики по поводу субкомпенсированного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки.

Поступил в отделение на 12-е сутки после выполнения операции с жалобами на распирание в подложечной области, запор, слабость, раздражительность, вспыльчивость.

При осмотре: общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Общий анализ крови: Hb 104 г/л, Эр. 3,7⋅10¹², Л 5,4⋅10⁹, ЦП 0,97, СОЭ 48 мм/ч.

Проведено лечение: диета - стол №1 дробно, прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды слабой минерализации М 1,8 температурой 38°C в дозе 100 мл, за 40 мин до еды 3 раза в день. Через неделю объем принимаемой минеральной воды увеличили до 200 мл. Больному выполнялось щадящее физиотерапевтическое воздействие аппаратом лазеротерапии «Мустанг 2000» на неокрепший рубец передней брюшной стенки в четырех зонах по 2 мин на 1 зону. Всего на курс отпущено 10 ежедневных процедур. Два раза в неделю проводили мониторную очистку кишечника с помощью аппарата для гидроколонотерапии НС-2000 (производство Испания). В конце процедуры в виде клизмы вводили подогретый до температуры 38°C состав, включающий 42 мл 4% экстракта высокоочищенного низкоэтерифицированного пектина яблочного (Sunland, Hungary) на 158 мл слабощелочной минеральной воды pH 8,8 гидрокарбонатного натриевого состава слабой минерализации М 1,8. В дни, свободные от кишечного промывания, пациент получал микроклизмы с пробиотиком Биовестином, для чего в прямую кишку вводили подогретый до 36-38°C раствор, состоящий из 18 мл Биовестина и 100 мл очищенной воды. На курс - 10 процедур. Для нормализации психоэмоционального состояния больному проводили курсы психотерапии в спелеоклиматической камере.

К концу первой недели пребывания в санатории самочувствие больного заметно улучшилось, исчезли слабость, раздражительность, больной перестал ощущать распирание в подложечной области, стул нормализовался, исчезли боли в области неокрепшего послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Отмечено улучшение показателей крови (ЦП 0,99, Hb 145 г/л, Эр. 4,4⋅10¹², Л 6,1⋅10⁹, СОЭ 29 мм/ч). К моменту выписки из санатория на проведенном эндоскопическом исследовании отмечено исчезновение отечности и гиперемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациент выписан на 21-й день в удовлетворительном состоянии, прибавил в весе 2 кг. Через полгода проведено анкетирование больного. Самочувствие удовлетворительное, за врачебной помощью не обращался, по ранее данной рекомендации профилактически получал курсы противоязвенной терапии.

Пример 2

Больная Г., 63 лет, диагноз: ушитые раны передней брюшной стенки после лапароскопической холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. Поступила в отделение на 6-е сутки после выполнения операции с жалобами на слабость, недомогание, отрыжку воздухом, тошноту по утрам, вздутие и урчание в животе, склонность к запорам.

При осмотре: общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Общий анализ крови: Hb 124 г/л, Эр. 4,1⋅10¹², Л 6,3⋅10⁹, ЦП 0,96, СОЭ 40 мм/ч.

Проведено лечение: диета - №1 дробно, прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды с pH 8,8 слабой минерализации М 1,8 (например, источник №104 Псекупского месторождения Краснодарского края) температурой 40°C в дозе 100 мл, за 40 мин перед едой, 3 раза в день в течение первых трех дней, а начиная с четвертого дня пребывания в санатории объем воды увеличен до 200 мл. Больной выполнялось щадящее физиотерапевтическое воздействие на ушитые послеоперационные раны передней брюшной стенки в четырех зонах аппаратом лазеротерапии «Мустанг 2000» по 2 мин на 1 зону. Всего на курс отпущено 10 ежедневных процедур. Два раза в неделю проводили мониторную очистку кишечника с помощью аппарата для гидроколонотерапии НС-2000 (производство Испания). В конце процедуры в виде клизмы вводили подогретый до температуры 38°C состав, включающий 42 мл 4% экстракта высокоочищенного низкоэтерифицированного пектина яблочного (Sunland, Hungary) на 158 мл слабощелочной минеральной воды pH 8,8 гидрокарбонатного натриевого состава слабой минерализации М 1,8. В дни, свободные от кишечного промывания, пациентка получала микроклизмы с пробиотиком Биовестином, для чего в прямую кишку вводили подогретый до 36-38 градусов С раствор, состоящий из 16 мл Биовестина и 100 мл очищенной воды. На курс - 10 процедур.

К концу первой недели пребывания в санатории самочувствие больной заметно улучшилось, уменьшилось урчание, вздутие живота, нормализовался стул, исчезли боли в области послеоперационных ушитых ран (снятие швов на 10-е сутки после операции, заживление первичным натяжением). Отмечено улучшение показателей крови (Эр. 4,1⋅10¹², Л 7,2⋅10⁹, СОЭ 26 мм/ч).

Пациентка выписана на 18-й день в удовлетворительном состоянии. Через полгода проведено анкетирование больной. Самочувствие удовлетворительное, за врачебной помощью не обращалась, лекарств не принимает.