Результат интеллектуальной деятельности: Способ лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин

Изобретение относится к медицине, урологии и может быть использовано для лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин.

Слинговые операции при недержании мочи и рецидивах недержания мочи у женщин в настоящее время являются золотым стандартом хирургического лечения.

Известна трансобтураторная слинговая уретропексия (TVT-O) (http://uroportal.com.ua/publ/operacii_v_urologii/operacii_tot_tvt_tvt_о_tvt_secur_nederzhanie_mochi_nikolaev/19-1-0-74) заключающаяся в том, что пациентка укладывается на операционный стол или в операционное гинекологическое кресло. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливается катетер Фоллея Ch18, моча эвакуируется. Далее производится гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,9% раствор натрия хлорида или 0.5% новокаина). На расстоянии 10-15 мм от наружного отверстия уретры выполняется продольный разрез передней стенки влагалища (слизистой, подслизистой и адвентициальной оболочки) длиной 15 мм. Хирургическими ножницами проводится ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей (под углом приблизительно 450 к сагиттальной плоскости) на глубину 15-20 мм. Затем остроконечным скальпелем выполняются кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента. Они расположены билатерально в проекции верхнемедиального сектора обтураторных отверстий. Локализовать места проколов можно по следующей методике. При пальпации в области паховой складки (несколько латеральнее) определяется край нижней ветви лобковой кости (она формирует медиальную окружность обтураторного отверстия). Точка прокола находится на расстоянии 5-7 мм латерально от пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед проведением инструмента через ткани необходимо зафиксировать в его ушке петлю слинга, кончик инструмента устанавливается парауретрально под углом 450 к сагиттальной плоскости (через разрез в передней стенке влагалища). Выполняется проведение инструмента в направлении кожных проколов: через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу. После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снимается петля эндопротеза. Инструмент удаляется. Осуществляется тракция слинга за петлю в краниальном направлении до выхода через кожный прокол самого эндопротеза- ленты. Аналогичная манипуляция осуществляется и с противоположной стороны, в результате чего слинг устанавливается под средней третью уретры в трансобтураторном положении. Мочевой пузырь наполняется 300 мл 0,9% раствора NaCl. Катетер удаляется. Производится регулировка натяжения синтетического слинга под контролем кашлевой пробы. Больную просят покашлять или натужиться, и в случае потери жидкости петля подтягивается в краниальном направлении. Оптимальным считается минимально-достаточное натяжение слинга для предотвращения потери жидкости. Необходимо установить слинг так, чтобы не вызвать острую задержку мочи вследствие сильного натяжения, но если слинг будет установлен с недостаточным натяжением, то недержание мочи будет сохраняться. На завершающем этапе операции концы ленты отрезаются ниже уровня кожи, восстанавливается целостность кожи одиночными швами. «Избытки» слизистой влагалища мы не иссекаем, так как это может привести к эрозивным осложнениям, при ушивании передней стенки влагалища затем мы следим, чтобы эндопротез не был «захвачен» в шов. Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тампонада влагалища стерильными салфетками, смоченными мазью на водорастворимой основе (Левосин или Левомеколь). Катетер Фоллея удаляем на вторые сутки.

Известна трансобтураторная слинговая уретропексия (ТОТ) (http://dr-gorohov.ru/articles/surgery_for_incontinence.php), заключающаяся в том, что пациентке с недержанием мочи устанавливается уретральный катетер. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища 3 см, под средней уретрой. Послойно выделяется средняя уретра. Затем через прокол справа со стороны внутренней поверхности бедра вводится проводник под уретры, к нему крепится конец петли и проводник с петлей выводится назад. Петля проходит через запирательное отверстие. Аналогично выполняют слева. Проверяют натяжение петли, устанавливают петлю ровно под уретрой и проводят ушивание раны передней стенки влагалища. Концы петли обрезают, места вколов, ушивают одиночными швами. Операция при недержании мочи закончена.

Известна позадилонная слинговая уретропексия (TVT) (http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/6072), взятая за прототип, заключающаяся в том, что над лоном, в месте предполагаемых разрезов (непосредственно над лонными костями, отступив по 2 см от средней линии), с целью гидропрепаровки вводится 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Используя стандартную мышечную иглу и продвигая ее вглубь, дополнительно вводится по 10 мл 0,9% NaCl в каждую зону над лоном до апоневроза прямой мышцы живота. Следующим этапом, после введения в мочеиспускательный канал геля, устанавливается катетер Фоли №18Ch и моча эвакуируется. Затем, отступив 5-7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую оболочку влагалища вводится 5-7 мл 0,9% NaCl, затем еще дополнительно по 5 мл парауретрально с каждой стороны. После этого выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон. Следующим этапом в просвет катетера Фоли устанавливается зонд-проводник, с помощью которого при проведении игл с петлей мочевой пузырь во избежание травмы отклоняется контрлатерально. Затем ручка-толкатель соединяется с иглой и устройство TVT готово для проведения проленовой ленты из влагалища в надлобковую область. Проведение игл начинается парауретрально и продолжается паравезикально, перфорируя тазовую диафрагму и апоневроз прямой мышцы живота, выводя иглы в надлобковые раны. После проведения иглы выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны и игла проводится снова. Далее петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливается в зоне средней части мочеиспускательного канала, после чего кожух удаляется. Благодаря особым свойствам проленовая петля самостоятельно фиксируется к парауретральным тканям. Необходимо помнить, что сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из викрила 3.0. Надлобковые раны ушиваются одним швом.

Недостатки данных способов заключаются в том, что при рецидиве недержания мочи необходимо повторно выполнить операцию в полном объеме по имплантации новой ленты для слинговых операций и при необходимости резецировать или удалить ранее имплантированную ленту. Отсутствует возможность повторного использования первично установленной ленты для слинговых операций как в раннем послеоперационном периоде, так и в пролонгированном периоде времени при рецидиве недержания мочи. Это повышает риск интра и послеоперационных осложнений, что приводит к ухудшению качества жизни пациенток, поскольку повторная имплантация ленты осложняется наличием послеоперационного рубцово-спаечного процесса после предыдущей имплантации. При рецидивах недержания мочи зачастую требуется существенное натяжение ленты, как следствие, высок риск перфорации и эрозии уретры.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от выше указанных недостатков.

Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин включает позадилонную петлевую уретропексию лентой для слинговых операций, концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций располагают на апоневрозе передней брюшной стенке по направлению друг к другу и соответственно выводят в кожные разрезы (5; 4), при возникновении рецидива в надлобковой области в проекции расположения концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций производят разрез кожи (9), выделяют из окружающих тканей концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций, разделяют между собой и выводят в разрез кожи (9), расширяют отверстия (10; 11) в апоневрозе передней брюшной стенки, через которые проходит лента (6) для слинговых операций, до появления подвижности ленты (6) для слинговых операций, проводят повторное натяжение ленты (6) для слинговых операций, при необходимости фиксируют ленту (6) для слинговых операций.

Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рисунок первичной установки ленты для слинговых операций, фиг. 2 - рисунок повторного использования ленты для слинговых операций при рецидиве недержания мочи.

Вариант осуществления изобретения

Вариант осуществления изобретения выполняется в два этапа.

1 этап. Пациентку укладывают в положение для влагалищных операций, на спине с разведенными на подставках по Геппелю ногами (фиг. 1). Обрабатывают половые органы раствором антисептиков, например (предез окрашенный или аналогичными), устанавливают уретральный катетер Фолея №18. Выбрав уретру, в качестве срединной линии производят разрез (1) передней стенки влагалища в области средней трети уретры протяженностью не менее 1 см. Далее тупым путем при помощи препаровочных ножниц мобилизуют парауретральные пространства на протяжении 1-2 см латеральнее уретры и по направлению к надлобковой области, по внутренней поверхности лобковых костей, формируя парауретральные каналы (2, 3). Мочевой пузырь опорожняют, в катетер Фолея №18 вводят металлический отклонитель, при помощи которого производят смещение уретры и шейки мочевого пузыря в противоположную сторону от проводимой иглы-перфоратора. В надлобковой области на уровне лонного сочленения, не менее 3 см латеральнее уретры, с обеих сторон скальпелем формируют разрезы кожи (4; 5) до 0,5 см, в которые затем будет выведена лента (6) для слинговых операций, например (проленовая). Ленту (6) для слинговых операций с помощью игл-перфораторов, закрепленных к ее концам (7; 8), поочередно проводят через разрез (1) передней стенки влагалища и сформированные ранее парауретральные каналы (2; 3) по задней поверхности лобковых костей, перфорируют апоневроз передней брюшной стенки и выводят в сформированные кожные разрезы (4; 5) в надлобковой области. Удаляют уретральный катетер и, не извлекая игл-перфораторов, расположенных в парауретральных пространствах, при помощи цистоскопа производят контрольную уретроцистоскопию оптикой 0° и 70° градусов для исключения перфорации мочевого пузыря и уретры, цистоскоп удаляют, вновь устанавливают уретральный катетер и опорожняют мочевой пузырь. Далее одну из игл-перфораторов с закрепленным концом (7) ленты (6) для слинговых операций, выведенной из кожного разреза (4), проводят вновь в кожный разрез (4). Перфорируют подкожно-жировую клетчатку в направлении кожного разреза (5) и выводят в него наружу. Аналогичным образом проводят конец (8) ленты (6) для слинговых операций в кожный разрез (4) и выводят в него наружу. При этом ленту (6) для слинговых операций проводят подкожно и располагают над апоневрозом передней брюшной стенки. Таким образом, концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций выводят в противоположные кожные разрезы (5; 4) надлобковой области, соответственно лента (6) для слинговых операций располагается под средней третью уретры. Наполняют мочевой пузырь до 300 мл, и уретральный катетер удаляют. Далее во влагалищной ране между лентой (6) для слинговых операций и уретрой помещают хирургический инструмент (буж №23 или хирургические ножницы) для предотвращения избыточного давления ленты (6) для слинговых операций на уретру. Затем путем натягивания концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций создают плотное прилегание ленты (6) для слинговых операций к хирургическому инструменту (буж №23 или хирургические ножницы), далее хирургический инструмент удаляют. При этом лента (6) для слинговых операций располагается в свободном от натяжения состоянии. Контролируют проходимость уретры бужом №23. Далее избыток концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций срезают по уровню кожи и оставляют в свободном состоянии в подкожной клетчатке надлобковой области. Кожные разрезы (4; 5) и разрез (1) передней стенки влагалища зашивают, используя шовный медицинский рассасывающий материал 3/0. Устанавливают уретральный катер, влагалище тампонируют.

2 этап. При рецидиве недержания мочи, как в раннем послеоперационном периоде, так и в последующем, коррекцию выполняют следующим образом. В надлобковой области (фиг. 2) в проекции расположения концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций производят разрез кожи (9) и подкожной клетчатки протяженностью не более 2 см. Концы (7; 8) ленты (6) для слинговых операций выделяют из окружающих тканей, разделяют между собой и выводят в разрез кожи (9). С помощью хирургического зажима расширяют отверстия (10; 11) в апоневрозе мышц передней брюшной стенки, через которые проходит лента (6) для слинговых операций, до появления подвижности ленты (6) для слинговых операций. Устанавливают уретральный катетер, наполняют мочевой пузырь до 300 мл и уретральный катетер удаляют. Далее ленту (6) для слинговых операций подтягивают до устранения кашлевого симптома. Проверяют проходимость уретры бужом №23 и ушивают разрез кожи (9). В случае ретракции ленты (6) для слинговых операций после устранения натяжения или недостаточной коаптации уретры вследствие рубцово-спаечного периуретерита после ранее проводимых операций может потребоваться фиксация ленты (6) для слинговых операций. Для этого создают натяжение ленты (6) для слинговых операций до устранения уретральной утечки мочи (кашлевого симптома), выбирают минимальное натяжение, позволяющее устранить утечку мочи, и фиксируют ленту (6) для слинговых операций в состоянии созданного натяжения путем связывания или сшивание концов (7; 8) ленты (6) для слинговых операций между собой. Затем устанавливают уретральный катетер и ушивают разрез кожи (9).

Пример клинического применения

Больная Р., 1968 года рождения. Поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России в 2013 г. с жалобами на тотальную утечку мочи в ортостазе. Из анамнеза установлено, что ранее пациентка оперирована с диагнозом: Цистоцеле 2 ст., недержание мочи 2 тип, средней степени тяжести. Больной проведена передняя кольпорафия в 2008 г., передняя кольпорафия и трансобтураторная уретропексия проленовой лентой в 2012 г. После проведенного комплексного обследования, осмотров специалистов установлен клинический диагноз: Недержание мочи 3 тип, тяжелой степени тяжести (передняя кольпорафия в 2008 г., передняя кольпорафия, трансобтураторная уретропексия проленовой лентой в 2012 г.), рецидив. Вторичный, хронический пиелонефрит, латентное течение. В 2013 г. был проведен 1 этап предложенного способа с последующим ведением. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, после удаления уретрального катетера восстановлено полностью контролируемое мочеиспускание удовлетворительной струей мочи, мочу удерживает, при УЗИ-контроле остаточной мочи нет. В конце 2014 г. пациентка госпитализирована на повторное оперативное лечение в связи с утечкой мочи при умеренных физических нагрузках, кашле, чихании. При обследовании установлено появление цистоцеле 1 ст., после двух выполненных передних кольпорафий в 2008 и 2012 г. Как следствие, незначительная дислокация везикоуретрального сегмента, уретра зияет, кашлевая и компрессионные пробы положительные. Таким образом, установлен диагноз: Недержание мочи 3 тип, тяжелой степени тяжести рецидив. Цистоцеле 1, рецидив. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. В данную госпитализацию был проведен 2 этап предложенного способа с последующим ведением. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, после удаления уретрального катетера восстановлено полностью контролируемое мочеиспускание удовлетворительной струей мочи, мочу удерживает, при УЗИ-контроле остаточной мочи нет. При контрольном осмотре в октябре 2015 года жалоб нет, полностью контролируемое мочеиспускание, удовлетворительной струей мочи, мочу удерживает. Пациентка отмечает улучшение социальной жизни и удовлетворенность полученными результатами.

Преимущество предложенного способа по сравнению с существующими заключается в том, что данный способ лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин не требует повторного выполнения операции в полном объеме по имплантации новой ленты для слинговых операций. Возможность повторного использования первично установленной ленты для слинговых операций как в раннем послеоперационном периоде, так и в пролонгированном периоде времени при рецидиве недержания мочи. Это снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Сокращает время как самой операции, так и послеоперационного восстановления пациента, улучшает качество жизни пациенток. При рецидивах недержания мочи зачастую требуется существенное натяжение ленты. В пролонгированном периоде времени после операции лента для слинговых операций прорастает соединительной тканью и в случае развития рецидива недержания мочи риск перфорации и развития эрозии уретры минимальный при натяжении и фиксации ленты для слинговых операций.

Способ лечения рецидивных форм недержания мочи у женщин реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.