Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

Изобретение относится к медицине, а именно грудной и сердечнососудистой хирургии, может быть использовано для коррекции кровообращения при тетраде Фалло (ТФ) и других пороках сердца, требующих расширения выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).

Радикальная коррекция ТФ впервые была успешно выполнена C. Walten Lillehei и его командой в 1954 году [Lillehei C.W., Cohen М., Warden Н.Е., Read R.C., Aust J.B., Dewall R.A. et al. Direct vision intracardiac surgical correction of tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects: report of first ten cases. Ann Surg. 1955; 142(3): 418-420].

С тех пор техника выполнения этой операции претерпела значительные изменения, а результаты значительно улучшились. Но, несмотря на это, остается одна проблема, решение которой не найдено до сих пор.

Одним из самых частых осложнений после радикальной коррекции ТФ является недостаточность клапана легочной артерии (ЛА), влекущая за собой снижение функции правого желудочка (ПЖ) в отдаленном периоде [Gursu Н.А., Varan В., Sade Е., Erdogan I., Ozcan M. Analysis of right ventricle function with strain imaging before and after pulmonary valve replacement. Cardiol J. 2016; 23(2): 195-201]. Она наблюдается разной степени выраженности у 78-99% больных в разные сроки после операции [Hashemzadeh K., Hashemzadeh S. Early and late results of total correction of tetralogy of Fallot. Acta Med Iran. 2010; 48(2): 117-122].

В настоящее время приняты четыре метода радикальной коррекции ТФ:

1. Изолированная пластика ВОПЖ с сохранением собственного клапана ЛА (при его нормальном размере).

2. Создание выхода из правого желудочка при помощи синтетического/биологического кондуита.

3. Трансаннулярная пластика ВОПЖ и легочной артерии при помощи заплаты без моноствороки.

4. Трансаннулярная пластика ВОПЖ и легочной артерии при помощи заплаты с моностворкой.

К сожалению, первый вариант коррекции порока не всегда возможен в связи с высокой частотой сопутствующей гипоплазии фиброзного кольца клапана легочной артерии (ФК ЛА) и самого ствола ЛА.

Во втором случае использование кондуита заведомо обрекает пациента на повторную (и не одну) операции.

Сравнительный анализ больных, подвергшихся радикальной коррекции ТФ с трансаннулярной пластикой ВОПЖ ксеноперикар-диальной заплатой без моностворки и с моностворкой, показывает, что в отдаленном периоде недостаточность клапана ЛА развивается практически у всех пациентов, независимо от техники операции.

Дисфункция моностворки с течением времени связана с ограничением подвижности, ее уплотнением, кальцинозом и утолщением. Те же самые морфологические изменения претерпевают створки ЛА при рассечении фиброзного кольца: со временем, утратив функциональную целостность, они так же фиброзируются, теряют свою подвижность и функцию. Для коррекции кровообращения при ТФ, требующей расширения ВОПЖ, идеальным вариантом была бы методика, позволяющая сохранить собственные створки клапана ЛА, при этом создающая широкий выход из ПЖ.

Однако понятно, что использование синтетических или ксенобиологических материалов рано или поздно требует их замены вследствие дисфункции.

Известен способ коррекции ТФ с созданием пути оттока из ПЖ с помощью заплаты, при котором производится рассечение ФК ЛА, закрытием дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда чреспредсердным доступом, который выбран нами в качестве прототипа [Туманян М.Р. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем возрасте. Дисс… доктора мед. наук. М., 2001].

Недостатком данного способа является то, что рассечение ФК ЛА приводит к его недостаточности, деформации створок и в конечном итоге к тяжелой правожелудочковой недостаточности.

Авторами поставлена задача - разработать способ радикальной коррекции ТФ, обеспечивающий создание адекватного выхода из ПЖ при сохранении нормальной функции клапана ЛА.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в:

- профилактике развития недостаточности клапана ЛА за счет сохранения целостности собственного ФК ЛА с сохранением тем самым целостности створок клапана ЛА и соответственно их функции;

- профилактике развития дисфункции ПЖ за счет отсутствия недостаточности клапана ЛА;

- обеспечении дальнейшего роста клапана ЛА с сохранением его функциональности в отдаленном периоде при оперативной коррекции ТФ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При коррекции выхода из правого желудочка при ТФ выполняют продольный разрез ВОПЖ до середины передней трети ФК ЛА. Затем выполняют продольный разрез ствола ЛА до середины передней трети ФК ЛА. Далее скелетируют переднюю треть ФК ЛА, отделяя его от миокарда правого желудочка и стенки ствола ЛА, соединяя при этом ранее выполненные разрезы. Иссекают инфундибулярный стеноз. В края разрезов правого желудочка и ствола ЛА вшивают ксеноперикардиальную заплату при помощи непрерывного шва. При этом образуют дополнительный выход из правого желудочка сердца в ствол ЛА заплатой и передней стенкой ФК ЛА.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ осуществляется посредством срединной стернотомии. При необходимости удаляют вилочковую железу и широко вскрывают перикард. После подключения искусственного кровообращения выполняют кардиоплегию. Вскрывают правое предсердие параллельно атриовентрикулярной борозде. Дефект межжелудочковой перегородки закрывают заплатой из ксеноперикарда или синтетического материала чреспредсердным доступом.

Далее производят разрез ВОПЖ продольно до ФК ЛА в бессосудистой зоне. Второй разрез выполняют продольно на стволе ЛА также до уровня ФК ЛА. Как один, так и второй разрез заканчивают на уровне середины передней трети ФК ЛА. Иссекают инфундибулярный стеноз.

Оценивают функцию клапана ЛА: просвет его открытия, количество и структуру створок. При необходимости выполняют комиссуротомию для достижения максимального отверстия фиброзного кольца. После чего измеряют бужом диаметр отверстия клапана ЛА.

Далее переднюю часть фиброзного кольца скелетируют от ЛА и миокарда ВОПЖ на одну треть длины окружности ФК ЛА, получая единый дефект тканей (соединяя ранее выполненные разрезы). В края выполненных разрезов ВОПЖ и ствола ЛА (закрывая образованный дефект) под контролем бужа вшивают одну ксеноперикардиальную заплату при помощи непрерывного обвивного шва. Диаметр бужа подбирают в соответствии с нормальными размерами ВОПЖ и ФК ЛА согласно площади поверхности тела данного пациента. Таким образом, образуется два потока из ВОПЖ в ствол ЛА: непосредственно через сам сохраненный клапан ЛА, а также через просвет между ФК ЛА и заплатой. Разрез правого предсердия ушивают. Заканчивают искусственное кровообращение. Проводят гемостаз, постановку дренажа в средостение. Проводится послойное ушивание послеоперационной раны.

На чертеже представлена схема операции, где 1 - аорта; 2 - клапан ЛА; 3 - ствол ЛА; 4 - ВОПЖ; 5 - ксеноперикардиальная заплата на ВОПЖ и ЛА.

Клинический пример

Пациентка К., возраст 7 месяцев, с диагнозом ТФ. После обследования было принято решение о возможности выполнения радикальной коррекции порока в соответствии с предлагаемым способом. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Дефект межжелудочковой перегородки закрывался заплатой из ксеноперикарда чреспредсердным доступом. Далее производили разрез ВОПЖ продольно до ФК ЛА в бессосудистой зоне. Второй разрез выполнялся продольно на стволе ЛА, также до уровня ФК ЛА. Клапан двухстворчатый, с диаметром открытия 5 мм, поэтому произвели комиссуротомию, после которой он стал проходим для бужа №7. Далее переднюю часть ФК ЛА скелетизировали от ЛА и миокарда ВОПЖ на одну треть длины окружности ФК ЛА. Иссекли инфундибулярный стеноз. В полученный вентрикулотомный разрез и ствол ЛА под контролем бужа №11, который соответствовал нормальному значению диаметра ЛА с учетом площади поверхности тела у данного пациента, вшили одну заплату из ксеноперикарда при помощи непрерывного обвивного шва. Таким образом, образовалось два потока из правого желудочка в ЛА: непосредственно через сам сохраненный клапан ЛА, а также через просвет между ФК ЛА и заплатой. Пациент выписан на 7 сутки после операции, при контрольном обследовании через 3 месяца после операции по данным ультразвукового исследования, при цветной доплерографии в парастренальной проекции по короткой оси выводного отдела правого желудочка регистрируется два потока крови - основной (непосредственно через клапан легочной артерии) и добавочный (между ФК ЛА и заплатой). При этом регургитация отмечается только в добавочном потоке, что соответствует первой степени и является вариантом нормы.

По предлагаемому способу был оперирован 41 больной с ТФ. Хороший непосредственный результат вмешательства наблюдали у 35 (85%) пациентов (регургитация на клапане ЛА не превышала второй степени, остаточный градиент не превышал 20 мм ртутного столба), а удовлетворительный у 6 (15%) человек (недостаточность на клапане ЛА второй степени, остаточный градиент не более 40 мм ртутного столба). Таким образом, посредством создания дополнительного пути оттока из ПЖ без рассечения ФК ЛА удалось сохранить функциональность собственного клапана ЛА.