СПОСОБ АУТОСКЛЕРАЛЬНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Закрытоугольная глаукома характеризуется избытком внутриглазной жидкости (ВГЖ) в заднем отрезке глаза.

Существует ряд дренирующих и фистулизирующих операций, обеспечивающих эвакуацию ВГЖ из задней камеры и прилегающих к ней элементов глазного яблока к естественным путям оттока.

К операциям дренирующего типа относится способ лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы (RU 2432143 С1, 27.10.2011), который включает выкраивание и отсепаровывание конъюнктивального лоскута, формирование под ним поверхностного лоскута склеры, проведение глубокой склерэктомии и разреза в плоской части цилиарного тела, выполнение переднего циклодиализа, формирование через него щелевидного пространства между кортикальными слоями стекловидного тела и периферическими отделами сетчатки, введение одного конца плоского гидрогелевого дренажа в сформированное щелевидное пространство, а другого конца дренажа - в зону глубокой склерэктомии под склеральный лоскут.

Способ обеспечивает стабильную нормализацию внутриглазного давления (ВГД) за счет пассажа ВГЖ непосредственно в зону фильтрации.

Однако наличие инородного материала в виде гидрогелевого дренажа создает риск его отторжения и образования пролежней, а при выполнении разреза цилиарного тела и циклодиализа возможно экспульсивное кровотечение с последующим послеоперационным осложнением в виде субатрофии глазного яблока.

Известен способ трансцилиарного дренирования задней камеры (ТДЗК) с формированием микрофистулы из зоны фильтрации в заднюю камеру (Х.П. Тахчиди, Ф.И. Иванов, М.В. Стренев. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры // Офтальмохирургия. - 1993, №3 - С. 15-18).

В ходе операции формируют конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, поверхностный склеральный лоскут 5×5 мм выкраивают на половину толщины склеры. Из подлежащих слоев склеры выкраивают треугольный лоскут с выделением круговой связки, за которой обнажают участок цилиарного тела размером 0,5×3 мм.

В зоне цилиарной борозды в 0,5-1,0 мм кзади от круговой связки, воздействуя на обнаженное цилиарное тело радиочастотным монополярным коагулятором, формируют локальный микроожоговый канал.

В ряде случаев коагуляцию дополняют иссечением ткани цилиарного тела микроножницами Vannas.

Треугольный склеральный лоскут иссекают, а поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральную рану и фиксируют узловатыми швами.

Указанный способ проведения операций обеспечивает углубление передней камеры и расширение ее угла, исключает осложнение в виде иридохрусталикового блока и синдром мелкой камеры.

Однако относительно большие размеры разрезов тканей приведет к Рубцовым образованиям в зоне фильтрации и снижению гипотензивного эффекта.

Технологические характеристики радиочастотного термокаутера позволяют «прожечь» микрофистулу диаметром не более 0,5 мм, что недостаточно для длительной компенсации ВГД.

Ожог цилиарного тела в зоне микрофистулы и иссечения части его ткани повлечет за собой резкое падение ВГД сразу после операции.

Известен также «Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры» (RU 2499579 С1, 27.11.2013).

Способ включает конъюнктивальный разрез длиной 2,0 мм в 0,5-1,0 мм от лимба, коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого для выкраивания склерального лоскута, выкраивание основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры поверхностного склерального лоскута размером 2,5×2,5 мм.

Под ним на всю толщину оставшейся склеры формируют глубокий склеральный лоскут треугольной формы, иссекают его с обнажением плоской части цилиарного тела до круговой связки склеры.

Далее посредством диодного лазера с длиной волны излучения 810 нм формируют дренажное отверстие в области круговой связки ближе к ее задней части в месте перехода радужки в цилиарное тело. Изменяя направление лазерного наконечника, расширяют дренажное отверстие до визуализации корня радужки. С помощью лазера формируют колобому в корне радужки до появления фильтрации из передней камеры.

Способ отличается меньшей травматичностью, снижением риска конъюнктивально-склеральных сращений в зоне фильтрации, уменьшается риск повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела.

Однако, как и в ранее рассмотренных способах, травмирование цилиарного тела при отсепаровке глубоких склеральных лоскутов и формировании дополнительных каналов оттока ВГЖ создает риск экспульсивного кровотечения в цилиарном теле с возможным его выпадением.

Использование лазера в ходе операции, как основного инструмента, ограничивает возможности широкого применения способа.

В описанных способах увеличение объема передней камеры происходит в результате смещения иридохрусталиковой диафрагмы к заднему полюсу глаза при снижении ВГД в задней камере. При возникновении васкуляризации в дренажной системе и нарушении циркуляции ВГЖ произойдет декомпенсация ВГД и, соответственно, уменьшение объема передней камеры и ширины ее угла.

Этот недостаток может быть устранен путем расширения угла передней камеры посредством введения в нее аутодренажа в сочетании с базальной иридоэктомией.

Наиболее близким к заявляемому способу по ряду существенных признаков является способ, сочетающий субсклеральную иридоциклоретракцию с глубокой склерэктомией (И.А. Захарова, В.Ю. Махмутов. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы. // Офтальмохирургия, 1991, №1. - С. 36-38).

В ходе операции в нижней половине глазного яблока в 8 мм от лимба разрезают конъюнктиву и отсепаровывают до лимба, из верхних слоев склеры на ее толщины выкраивают прямоугольный склеральный лоскут длиной 10 мм и высотой до нижней прямой мышцы, основанием к лимбу до полупрозрачных слоев роговицы.

Лоскут отворачивают к лимбу на расстоянии 2 мм от него, отступив от краев склеральной раны на 1,5 мм, из глубоких слоев склеры выкраивают две ножки размером 1,5×4 мм. При этом обнажается сосудистая оболочка и цилиарное тело. Между выкроенными ножками иссекается участок трабекулярной ткани вместе со шлеммовым каналом в виде треугольника 3×3 мм. При этом горизонтальный разрез, соединяющий стороны треугольника углубляются до вскрытия передней камеры.

После циклодиализа на 1/3 окружности цилиарного тела, шпателем через отверстие в трабекулярной ткани склеральные ножки заправляют в угол передней камеры и между ними проводят базальную иридоэктомию.

В результате операции мобилизуются естественные пути оттока, создается шунтирование между водянистой влагой передней камеры и капиллярным руслом цилиарного тела, а также создание новых путей оттока.

Однако представленный метод травматичен из-за больших размеров конъюнктивальной и склеральной ран.

Кроме того, выбор места операции в нижнем секторе глаза создает риск того, что кровь, скапливаясь внизу, способствует облитерации щели, образованной при циклодиализе, а также увеличивается риск возникновения экспульсивного кровотечения при обнажении цилиарного тела.

Задача изобретения состоит в создании наименее травматичного способа хирургического лечения закрытоугольной глаукомы, исключающего риск экспульсивного кровотечения и выпадение цилиарного тела, повышающего эффективность лечения за счет раскрытия угла передней камеры путем введения аутосклерального дренажа с формированием склерального тоннеля.

Решаемая задача и ожидаемый технический результат достигается посредством заявляемого способа, который включает формирование конъюнктивального кармана в верхней половине глазного яблока, выкраивание поверхностного склерального лоскута шириной 4 мм и длиной 5 мм, толщиной склеры основанием к лимбу на расстоянии 3 мм от него, выкраивание и отсепаровывание глубокого склерального лоскута треугольной формы на 2/4 толщины склеры основанием к лимбу, в котором выкраивается и иссякается над зоной шлеммова канала еще один треугольной лоскут, базальную иридоэктомию, вскрытие передней камеры, введение треугольного глубокого склерального лоскута в переднюю камеру, фиксацию поверхностного склерального лоскута двумя узловатыми швами, герметизацию конъюнктивальной раны.

Способ отличается тем, что глубокий склеральный лоскут выкраивается без обнажения цилиарного тела, а в переднюю камеру вводится таким образом, что его просеченная часть располагается против базальной иридоэктомии с раскрытием угла камеры и формированием склерального тоннеля.

Заявляемый способ осуществляется в следующей последовательности:

1. Проводят субтеноновую анестезию в нижне-внутреннем отделе глазного яблока введением 2 мл 2% раствора лидокаина без добавления.

2. Формируют конъюнктивальный карман в верхней половине глазного яблока на расстоянии 3 мм от лимба.

3. Из верхних слоев склеры на ее толщины выкраивают основания к лимбу лоскут 1 шириной 4 мм и длиной 5 мм и отворачивают его в сторону лимба (Фиг. 1).

4. Из глубоких слоев склеры на 2/4 ее толщины, не обнажая цилиарного тела, выкраивают треугольный лоскут 2 основанием к лимбу (Фиг. 2).

5. Из глубокого склерального лоскута на расстоянии 1 мм от его краев выкраивают и иссекают над зоной шлеммова канала 3 еще один треугольный лоскут (Фиг. 3).

6. Выполняют базальную иридоэктомию 4, проводя парацентез и иссекая выпадающей в него под воздействием внутриглазного давления прикорневой участок радужки 5.

7. Постепенно во избежании резкого перехода ВГД выпускают влагу из передней камеры 6.

8. Шпателем вскрывают переднюю камеру.

9. Вводят в переднюю камеру треугольный склеральный лоскут 2, располагая его просеченную часть против базальной иридоэктомии 4 (Фиг. 4).

10. Поверхностный склеральный лоскут 1 укладывают в склеральное ложе и фиксируют двумя узловатыми швами.

11. Герметизируют конъюнктивальную рану.

Таким образом, заявляемый способ позволяет снизить травматизм операции и уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений, т.к. выполняется без обнажения цилиарного тела, исключается риск его перфорации и экспульсивного кровотечения.

Раскрытие угла передней камеры и введение аутосклерального дренажа с формированием склерального тоннеля восстанавливает нормальную циркуляцию внутриглазной жидкости.

Размер отверстия, просеченного в аутосклеральном дренаже, и его расположение против базальной иридоэктомии обеспечивают стойкую компенсацию внутриглазного давления.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент С., 42 года.

Диагноз: Закрытоугольная глаукома с органической блокадой угла передней камеры правого глаза. Острота зрения с коррекцией 0,8, поле зрения сужено на 12°, ВГД - 32 мм рт.ст. с использованием тимолола 0,5% (2-кратное закапывание). Диск зрительного нерва бледно-розовый. Уголь передней камеры закрыт на всем протяжении.

Проведена операция заявляемым способом с формированием угла передней камеры посредством введения перфорированного аутосклерального дренажа и иридоэктомии.

Через сутки после операции глаз спокоен, ВГД 15 мм рт.ст., острота зрения с коррекцией 0,8.

Через три месяца поле операции ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев ВГД 17 мм рт.ст. Острота зрения 0,8 с коррекцией.

Контрольный осмотр через 18 месяцев: ВГД 18 мм рт.ст. Острота зрения 0,8 с коррекцией.

Пациентка М., 57 лет.

Диагноз: неоваскулярная закрытоугольная глаукома левого глаза. Острота зрения 0,2 с коррекцией + 3 sph = 0.8. ВГД 28 мм рт.ст., поле зрения сужено до 15°.

Проведена операция заявленным способом после операции ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения с коррекцией 0,8.

Через 6 месяцев: ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.

Через 12 месяцев: ВГД 19 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.

Контрольный осмотр через 18 месяцев: ВГД 18 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.

Всего заявляемым способом прооперировано 32 человека с закрытым углом передней камеры.

Анализ отдаленных результатов операций, проводимый от 1 до 5 лет, подтвердил отсутствие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений и стойкую компенсацию ВГД и стабильную функцию глаза.