СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У БОЛЬНЫХ БЕЗ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может быть использовано при лечении больных после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Острый инфаркт миокарда является одной из основных причин, определяющих высокую смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии, как в Российской Федерации, так и во всем мире. В патогенезе ОИМпST лежит стойкая и полная окклюзия коронарной артерии в результате разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки. Основными отдаленными осложнениями после ОИМпST являются рецидив инфаркта миокарда, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, аневризма, сердечно-сосудистая смерть. При этом летальность и число осложнений зависят от возраста пациента, пола, сократительной способности миокарда, степени поражения ствола левой коронарной артерии, особенности функционирования гемостаза и т.д. [3, 9].

Известен способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда, при котором в первые сутки инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии выделяют признаки-предикторы неосложненного течения заболевания [5]. Начиная со вторых суток, выявляют взаимосвязанные комплексы симптомов, количественные значения показателей, параметров индивидуально для каждого пациента. С их помощью оценивают риск летального исхода и вероятность развития в остром периоде нарушений сердечного ритма и проводимости, острой сердечной недостаточности, рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Определяют желудочковые тахиаритмии и острую аневризму сердца. Прогнозируют летательный исход в остром и отдаленном периодах инфаркта с помощью клинических, инструментальных, лабораторных данных и использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, дискриминантного и регрессионного анализа. Недостатком данного способа является широкий спектр показателей, которые необходимо учитывать для выполнения прогноза.

Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий при ОИМпST по определению уровней C-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6, макрофагального белка воспаления-1α и фибриногена [2]. При повышении уровней данных маркеров воспаления в первые сутки ОИМпST связывают с ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом инфаркта миокарда, более тяжелым классом хронической сердечной недостаточностью, в дальнейшем, с повторными госпитализациями и летальностью. Недостатком данного способа является широкий спектр показателей, которые необходимо оценивать для осуществления прогноза, и имеют ошибку в прогнозе.

Известен способ прогнозирования течения постинфарктного периода путем исследования венозной крови у больных через 2 месяца после острого инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации [4]. В крови в день обращения определяют коэффициент коагуляции и при величине его более 2,8 прогнозируют неблагоприятное течение постинфарктного периода (постинфарктная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, внезапная смерть), при значении коэффициента менее 2,7 неосложненное течение реабилитационного периода в течение 1 года наблюдения. Недостатком данного способа является необходимость вызывать пациента через 2 месяца для дополнительного забора крови, а не сразу прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений, пока пациент находится на стационарном лечении.

Задачей способа является ранний прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года после ОИМпST, высокий уровень достоверности прогноза.

Поставленную задачу решают тем, что в 1-е сутки обследования у больных ОИМпST в тромбоцитах определяют активность анаэробной реакции лактатдегидрогеназы (НАДН-ЛДГ), НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (НАДН-МДГ) и НАД-зависимой изоцитрат-дегидрогеназы (НАДИЦДГ), затем вычисляют коэффициент глико-лимонного отношения (КГЛО), представляющий собой отношение произведения НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГЛО = (НАДН - ЛДГ × НАДН - МДГ) / НАДИЦДГ, при значении КГЛО ниже 25,0 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМпST, при значении, равном или выше 25,0, прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений.

Значение 25,0 получено опытным путем на основании сопоставления значений рассчитываемого КГЛО и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием больных ОИМпST. Значение КГЛО ниже 25,0 свидетельствует о низкой активности наработки НАДН на уровне терминальных реакций анаэробного гликолиза и относительном превалировании лимонного цикла.

Известно, что у больных ОИМпST при исследовании показателей гемостаза выявляется гиперфункциональное состояние тромбоцитов и активация плазменного звена гемостаза [1]. Данные нарушения значительно ухудшают прогноз заболевания и осложняют лечение. Ключевую роль в системе гемостаза играют тромбоциты. Именно эти клетки создают основу клеточного звена системы гемостаза, а также в тромбоцитах содержится ряд ключевых факторов плазменного звена гемостаза, в частности, фибриноген. Функция тромбоцитов во многом определяется состоянием их внутриклеточной метаболической системы [7]. Именно через метаболическую систему реализуется действие ряда веществ на тромбоциты, в том числе и воздействие ацетилсалициловой кислоты. К числу параметров, наиболее объективно отражающих основные параметры внутриклеточного метаболизма, можно отнести несколько дегидрогеназ.

Лактатдегидрогеназа - фермент гликолиза, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту с участием в качестве кофермента НАД. ЛДГ занимает ключевое положение в регуляции цитоплазматического уровня НАДН/НАД. В случае избытка НАДН в цитоплазме ЛДГ восстанавливает пируват до лактата, который затем удаляется из клетки (анаэробная реакция ЛДГ - НАДН-ЛДГ). НАДН-зависимая реакция малатдегидрогеназы является ключевой в системе малат-аспартатного шунта митохондрий - основного механизма поддержания водородного градиента в митохондриях необходимого для функционирования дыхательной цепи. НАД1ТЦДГ осуществляет регуляторную ферментативную реакцию лимонного цикла, функция которого направлена на наработку НАДН для реализации аэробного дыхания [6]. Таким образом, уровни активности данных ферментов характеризуют интенсивность анаэробного и аэробного дыхания клеток.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят забор крови из локтевой вены больных ОИМ до начала лечения. Тромбоциты выделяют из 9 мл венозной крови по методу, предложенному Савченко Е.А. с соавт. (2006) [8]. Для этого венозную кровь смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Обогащенную тромбоцитами плазму получают путем центрифугирования стабилизированной крови при 140 g в течение 10 минут. Из пробирки осторожно отбирают супернатант, переносят в чистую пробирку и доводят до 10 мл буфером №1 (90 мМ NaCl, 5 мМ KCl, 36 мМ цитрата натрия, 10 мМ ЭДТА, рН=7,2). Полученную смесь центрифугируют 15 мин при 400 g. Осадок ресуспензируют в 10 мл буфера №1 и повторно центрифугируют 1 мин при 400 g. Отбирают 9 мл супернатанта, который вновь центрифугируют при 400 g в течение 15 мин. Супернатант аккуратно сливают, а к осадку добавляют 10 мл буфера №2 (0,13 M NaCl, 0,02 M Трис-HCl буфера, 0,03 M ЭДТА, 0,015 M глюкозы, рН=7,4) и центрифугируют в том же режиме. После чего осадок разводят в 400 мкл буфера №2 и центрифугируют 50 сек при 140 g. Для дальнейших исследований забирают 250 мкл супернатанта. Для определения активности НАД- и НАДН-зависимых дегидрогеназ из забранного супернатанта с тромбоцитами отбирают объем, содержащий 10⁷ клеток. Разрушают тромбоциты методом осмотического лизиса с доведением общего объема до 2,5 мл (конечная концентрация клеток составляет 4′10⁶/мл). Активность НАДН-ЛДГ, НАДН-МДГ и НАДИЦДГ определяют с помощью биолюминесцентного метода [7]. Для этого в 150 мкл инкубационной смеси, содержащей соответствующий субстрат и кофактор, вносят 50 мкл суспензии разрушенных тромбоцитов.

После инкубации исследуемых проб при 37°С в течение 30 минут для НАДИЦДГ и 5 минут для НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ 200 мкл инкубационной смеси добавляют 50 мкл флавинмононуклеотида (ФМН) в концентрации 1,5′10-5М, 50 мкл 0,0005% миристинового альдегида и 10 мкл ферментативной системы НАДН: ФМНоксидоредуктаза-люцифераза (все реактивы биолюминесцентной системы разводят в 0,1 M K+, Na+-фосфатном буфере с рН 7,0). После смешивания биолюминесцентных реактивов и инкубационной пробы с помощью биохемилюминометра, например марки "БЛМ-8803" измеряют свечение. Учитывая, что в клетках имеется определенное количество субстратов для течения различных метаболических реакций, в том числе и катализируемых исследуемыми ферментами, определяют показатели, условно названные "субстратный фон ферментов". Определяют в тех же условиях, что и для вышеперечисленных дегидрогеназ, но в инкубационную смесь вместо соответствующего субстрата вносят буфер. В результате измерения свечения на биолюминометре получают относительные значения активности исследуемых ферментов. Чтобы получить абсолютные значения активности строят графики зависимости интенсивности биолюминесценции от концентрации НАДН (калибровочный график). Для этого 200 мкл стандартного раствора НАДН в диапазоне 10-9-10-4 M вносят в кюветы биолюминометра, содержащие ФМН, миристиновый альдегид и НАД(Ф)Н : ФМН оксидоредуктазу-люциферазу в концентрациях указанных выше, после чего производят измерение интенсивности биолюминесценции. В связи с широким диапазоном рН буферов, используемых для определения дегидрогеназной активности, а также рН-зависимостью биолюминесценции ферментативной системы из светящихся бактерий, калибровочные графики строят для каждого рН буфера. Активность НАД(Н)-зависимых дегидрогеназ рассчитывают по формуле:

где:

А - активность дегидрогеназы, Ε на 2×10⁵ тромбоцитов (1Ε=1 мкмоль/мин [2]);

[С] - разница концентраций НАДН в пробах "фермент" и "фон фермента", мкмоль;

V - объем пробы, мл;

Τ - время инкубации, мин.

Затем по уровням активности НАДН-ЛДГ, НАДН-МДГ и НАДИЦДГ рассчитывают КГЛО. Развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМ без ТДР прогнозируют, если значение КГЛО ниже 25,0, отсутствие сердечно-сосудистых осложнений - если значение КГЛО равно или выше 25,0.

Данный способ апробирован на 36 больных ОИМпST, которые проходили лечение в кардиологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска. Диагноз ОИМпST устанавливался согласно рекомендациям ВНОК. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты все пациенты были протестированы с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бека, шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США, теста Спилбергера-Ханина на отсутствие тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) [10].

До начала лечения все больные были обследованы по заявляемому способу. По результатам обследования развитие осложнений после перенесенного ОИМпST не прогнозировалось у 18 больных. Величина КГЛО у них составила 25,0-47,2 (равно или выше 25,0). У 18 больных прогнозировалось развитие сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного ОИМпST. Величина КГЛО у них составила 0,1-24,15 (ниже 25,0).

Все больные после перенесенного ОИМпST без ТДР получали терапию антиагрегантными препаратами (ацетилсалициловая кислота), гиполипидемическими средствами, гипотензивными средствами (по показаниям: β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину II).

После перенесенного ОИМпST больные наблюдались в течение года, при этом отслеживались неблагоприятные коронарные события, такие как рецидив инфаркта миокарда, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, аневризма, сердечно-сосудистая смерть. Из 36 больных у 18 послеоперационный период протекал без осложнений, у 18 - с осложнениями в виде постинфарктной стенокардии или хронической сердечной недостаточности. Таким образом, отмечено совпадение прогноза у 100% наблюдаемых больных.

Клинический пример 1. Больная К., 1962 г. р., история болезни №24448 находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 10.09.2013 г. по 20.09.2013 г. с диагнозом: ИБС. Острый без зубца Q передний распространенный инфаркт миокарда от 10.09.13.

Время до поступления в стационар 6 часов. При поступлении пациентку беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 64 уд/мин, подъем сегмента ST до 2-х мм в отведениях V1-V6; тропонин I - 3,04 нг/мл. До госпитализации пациентка не принимала антиагреганты и антикоагулянты.

В первые 24 часа, после поступления пациентки в стационар больная обследована по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДН-ЛДГ - 54,23 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-МДГ - 561,65 мкЕ на 2x105 тромбоцитов; НАДИЦДГ - 514,17 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГЛО составила 59,24 (выше 25,0), что дает основание прогнозировать отсутствие развития сердечно-сосудистых осложнений.

При выписке пациентке сделаны рекомендации по терапии (β-адреноблокатор - бисопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл, антиагрегант - ацетилсалициловая кислота, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии -триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат - аторвастатин). Через год после госпитализации пациентка терапию принимает регулярно, состояние удовлетворительное, приступов стенокардии не наблюдает, сердечно-сосудистых осложнений в виде рецидива инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии, постинфарктной стенокардии, острой сердечной недостаточности, нарушения ритма, аневризмы за весь период наблюдения не было.

Клинический пример 2. Больной К., 1966 г. р., история болезни №29736 находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 05.11.2012 г. по 15.11.2012 г. с диагнозом: ИБС. Острый без зубца Q распространенный передний инфаркт миокарда от 05.11.11.

Время до поступления в стационар 1 час. При поступлении пациента беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин, депрессия сегмента ST до 2-х мм в грудных отведениях V1-V6; тропонин I - 2,58 нг/мл. До госпитализации пациент не принимал антиагреганты и антикоагулянты.

В первые 24 часа после поступления пациента в стационар больной обследован по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДН-ЛДГ - 17,04 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-МДГ - 228,26 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДИЦДГ - 270,57 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГЛО составила 14,38 (ниже 25,0), что дает основание прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений.

При выписке пациенту сделаны рекомендации по терапии (β-адреноблокатор - бисопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - эналаприл, антиагрегант - клопидогрел, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии - триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат - аторвастатин).

Через год после госпитализации пациент терапию принимает регулярно, состояние удовлетворительное. Выявлены сердечно-сосудистые осложнения в виде постинфарктной стенокардии, по поводу чего проведена КАГ со стентированием.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

1) возможность раннего прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМпST без тревожно-депрессивных расстройств;

2) высокий уровень достоверности прогноза.

Предложенный способ может быть рекомендован для применения в клинической практике.

Используемые источники

1. Беневоленский, Д.С. Третье универсальное определение инфаркта миокарда с точки зрения лабораторной диагностики / Д.С. Беневоленский // Справ. заведующего КДЛ. - 2012. - №12. - С. 14-20.

2. Джаиани Н.А. Прогнозирование и профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда: Автореф. дис. … док. мед. наук: 14.00.06 - кардиология. МГМСУ - М., 2008. - 47 с.

3. Оганов Р.Г. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации / Р.Г. Оганов, А.В. Концевая, А.М. Калинина // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, №4. - С.4-9.

4. Патент РФ №2115126, G01N 33/86, 10.07.1998.

5. Патент РФ №2197173, А61B 5/02, 27.01.2003.

6. Савченко А.А., Борисов А.Г. Основы клинической иммунометаболомики. - Новосибирск: Наука, 2012. - 263 с.

7. Савченко А.А., Черняева М.С., Петрова М.М., Шимохина Н.Ю., Каскаева Д.С., Романова И.В. Метаболический статус тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-3. - С. 583-591.

8. Савченко Е.А., Савченко А.А., Герасимчук А.Н., Грищенко Д.А. Оценка метаболического статуса тромбоцитов в норме и при ишемической болезни сердца // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №5. - С.33-36.

9. АСС/АНА guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) / E.M. Antman, D.T. Anbe, P.W. Armstrong [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol.44, №3. - P. E1-E211.

10. Smarr, K. L. Measures of depression and depressive symptoms: Beck Depression Inventory-II (BDI-II), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Geriatric Depression Scale (GDS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), and Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) / K.L. Smarr, A.L. Keefer // Arthritis Care Res. (Hoboken). - 2011. - Vol.63, №11. - P. S454-S466.