СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при резекции толстой кишки с наложением толстокишечного анастомоза.

Известен способ формирования антирефлюксного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза (1 - патент РФ №2456944 А61В 17/11, 2006 - аналог). Согласно аналогу концы тонкой и толстой кишок, захваченные полипотомными петлями, совмещают таким образом, чтобы брыжейки обоих кишок располагались по отношению друг к другу под углом 45° и между ними по периметру накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов. Разворачивают полипотомные петли в одном направлении с ориентацией культей в сторону толстой кишки и по периметру последовательно накладывают следующие три ряда узловых серозно-мышечных швов, которыми производится инвагинация культи тонкой кишки в просвет толстой кишки. Производят электрохирургическое отсечение культей обеих кишок, захваченных полипотомными петлями.

Известен также способ наложения компрессионного толстокишечного анастомоза, принятый за прототип (2 - патент РФ №2301635, А61В 17/11, 2006). В способе-прототипе формируют треугольную площадку, направленную вершиной к брыжеечным краям, путем наложения трех серозно-мышечных швов. Формируют на середине основания полученной треугольной площадки два прокола кишечной стенки. Вводят через проколы никелид-титановую спираль с памятью формы. Накладывают второй ряд швов анастомоза на уровне треугольной площадки. Однако надежность способа-прототипа сравнительно ограничена.

Цель изобретения - повышение надежности анастомозирования и снижение послеоперационных осложнений, упрощение техники наложения толстокишечного анастомоза, уменьшение времени его наложения.

Технический результат предложенного способа достигается тем, что выделяют стенку приводящей и отводящей кишки с освобождением серозных поверхностей будущего анастомоза на протяжении 1,5-2,0 см, анастомозируемые участки кишки располагают брыжеечными краями друг к другу, сшивают одной-двумя лигатурами посередине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон, равномерно растягивают в поперечном и продольном направлениях и одномоментно прошивают с шагом шва 1-1,5 мм механическим швом; отступя на 3-5 мм от линии механического шва, рассекают все слои передних стенок кишок на 0,7-0,95 их ширины, проводят сквозное прошивание края механического шва, завязывают узел со стороны просвета кишки, погружают угол механического шва серозно-мышечными швами, затем непрерывным обвивным швом с шагом 2-3 мм формируют переднюю губу анастомоза синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 с атравматической иглой, захватывая серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель, с сопоставлением слоев, формирование анастомоза завершают погружением второго угла механического шва.

Существо изобретения поясняется следующим. В хирургической практике для соединения стенок толстой кишки - толстокишечных анастомозов, используются различные виды швов: ручной одно- двух-, трехрядный, непрерывный и узловой, аппаратный - с помощью линейных и циркулярных сшивающих аппаратов с одним, двумя и тремя рядами скрепок. Наиболее широко в нашей стране используются ручной, чаще двухрядный узловой, и аппаратный с помощью циркулярных сшивающих аппаратов с двумя рядами скрепок (фирмы Auto Suture) (Золтан Я. Операционная техника и оптимальные условия заживления ран. Будапешт. 1983). Все большее число сторонников приобретает и однорядный непрерывный серозно-подслизистый шов (Егиев В.Н. «Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии», Москва, 2001). При сопоставимой эффективности различных способов анастомозов им присущи следующие недостатки: 1) Необходимость отработки и скрупулезного соблюдения техники наложения ручного шва, значительное время наложения ручного толстокишечного анастомоза. 2) Высокая стоимость аппаратов для наложения циркулярных анастомозов, позволяющих стандартизировать и упростить технику, значительно сократить время наложения анастомоза.

Способ реализуется следующим образом.

Мобилизуют удаляемый участок толстой кишки путем разделения ее брыжейки. Тщательно выделяют стенку приводящей и отводящей кишки с освобождением серозных поверхностей будущего анастомоза на протяжении 1,5-2,0 см. Анастомозируемые участки кишки располагают в виде «двустволки» брыжеечными краями друг к другу, сшивают одной-двумя лигатурами посередине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон. Кишечные стенки равномерно растягивают в поперечном и продольном направлении. Обе кишки одномоментно прошивают сшивающим аппаратом типа УО-60 с шагом шва 1-1,5 мм механическим швом. На резецируемый участок кишки накладывают раздавливающий зажим и ее отсекют по краю сшивающего аппарата. Проводят гемостаз передней губы анастомоза электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов. Отступя на 3-5 мм от линии механического шва, рассекают все слои передних стенок кишок на 0,7-0,95 их ширины с использованием электрокоагуляции для гемостаза. Проводят сквозное прошивание края механического шва и завязывают узел со стороны просвета кишки. Прошивая кишку кнаружи от механического шва, погружают его угол серозно-мышечными швами. Затем непрерывным обвивным швом формируют переднюю губу анастомоза синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 с атравматической иглой, при этом захватывают серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель, с сопоставлением слоев. Шов накладывают на расстоянии 3-5 мм от края кишечной стенки, шаг шва - 2-3 мм. Швы обязательно захватывают подслизистый слой, который является наиболее прочным слоем полого органа. Формирование анастомоза завершают погружением второго угла механического шва.

Для повышения плотности сопоставления стенок сшитых кишок укрепляют их дополнительными узловыми или непрерывными швами тем же шовным материалом, прикрывают жировыми подвесками.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1.

Больной Ю., 79 лет, поступил с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности. При поступлении отмечается анемия, похудание, бледность покровов, прожилки крови в кале, изредка появляются темные сгустки, запоры, кал лентовидной формы.

При фиброколоноскопии отмечается контактная кровоточивость, в селезеночном углу отмечается выбухание слизистой с бугристой поверхностью и инъекцией сосудов, что свидетельствует о наличии рака селезеночного угла ободочной кишки. При гистологическом исследовании определят высокодифференцированную аденокарциному.

Выполнена левосторонняя гемиколэктомия.

Мобилизация удаляемого участка толстой кишки путем разделения ее брыжейки после подвздошно-парааортальной лимфодиссекции. Выделены стенки приводящей поперечно-ободочной кишки и отводящей сигмовидной кишки с освобождением серозных поверхностей будущего анастомоза на протяжении 1,5 см. Анастомозируемые участки кишки расположены в виде «двустволки» брыжеечными краями друг к другу, сшиты лигатурами на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон. Кишечные стенки равномерно растянуты в поперечном и продольном направлении. Обе кишки одномоментно прошиты аппаратом УО-60 с шагом шва 1,5 мм. На резецируемый участок кишки наложен раздавливающий зажим, с последующим ее отсечением по краю сшивающего аппарата. Проведен гемостаз электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. Отступя на 3 мм от механического шва анастомоза, рассечены все слои передних стенок кишок на 70-80% их ширины с использованием электроножа для гемостаза. Проведено сквозное прошивание края механического шва и завязан узел со стороны просвета кишки. Прошивая кишку кнаружи от механического шва, его угол погружен серозно-мышечными швами. Затем непрерывным обвивным швом сформирована передняя губа анастомоза синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 с атравматической иглой, при этом захватывались серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель, с сопоставлением слоев. Шов накладывают на расстоянии 3-5 мм от края кишечной стенки, шаг шва - 2-3 мм. Формирование анастомоза завершают погружением второго угла механического шва. На третьи сутки после операции больной начал принимать пищу. На четвертые сутки - самостоятельный стул. После получения заключения патолого-анатомического исследования выписан под наблюдение онколога.

При контрольном обследовании через год при ФКС линия анастомоза прослеживается плохо. Нарушений пассажа каловых масс нет.

Пример 2

Больная С, 31 года, поступила с жалобами на боли в нижних отделах живота слева, в пояснице на фоне постоянных запоров.

Долгое время страдает запорами. В течение года лечится гастроэнтерологом с низким эффектом. Соблюдает постоянно щадящую диету и дробный режим питания. При колоноскопии и ирригографии выявлена долихосигма с перекрутом дополнительных петель и нарушением пассажа бария на этом уровне. В связи с трудностями консервативной терапии гастроэнтерологом направлена на оперативное лечение.

Выполнена резекция сигмовидной кишки.

Косым переменным разрезом в левой паховой области 6 см послойно вскрыта брюшная полость. После рассечения плоскостных спаек в рану извлечена петля сигмовидной кишки - брыжейка со значительным рубцово-спаечным процессом. Мобилизован 40 см удаляемый участок сигмовидной кишки путем разделения ее брыжейки. Выделены стенки приводящей нисходящей кишки и отводящей кишки в области ректосигмовидного перехода с освобождением серозных поверхностей будущего анастомоза на протяжении 1,5 см. Анастомозируемые участки кишки расположены в виде «двустволки» брыжеечными краями друг к другу, сшиты лигатурами на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон. Кишечные стенки равномерно растянуты в поперечном и продольном направлении. Обе кишки одномоментно прошиты аппаратом УО-60 с шагом шва 1,5 мм. На резецируемый участок кишки наложен раздавливающий зажим, с последующим ее отсечением по краю сшивающего аппарата. Проведен гемостаз электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. Отступя на 3 мм от механического шва анастомоза, рассечены все слои передних стенок кишок на 70-80% их ширины с использованием электроножа для гемостаза. Проведено сквозное прошивание края механического шва и завязан узел со стороны просвета кишки. Прошивая кишку кнаружи от механического шва, его угол погружен серозно-мышечными швами. Затем непрерывным обвивным швом формируют анастомоз синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 с атравматической иглой, при этом захватывают серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель, с сопоставлением слоев. Шов накладывают на расстоянии 3-5 мм от края кишечной стенки, шаг шва - 2-3 мм. Анастомоз завершен погружением второго угла механического шва. На вторые сутки после операции отошли газы. На третьи сутки после операции больная начала принимать пищу и был самостоятельный стул. На пятые сутки после операционного периода выписана под наблюдение хирургом поликлиники. Через год после операции регулярный самостоятельный стул.

Пример 3

Больная Д., 62 года, поступила с жалобами на боли в левой подвздошной области.

При комплексном обследовании (ФКС, УЗИ, КТ) дивертикулез и дивертикулит в сигмовидной кишке. После купирования острых воспалительных явлений выполнена резекция сигмовидной кишки.

Косым переменным разрезом в левой паховой области 8 см послойно вскрыта брюшная полость. В рану извлечена петля сигмовидной кишки. К ней фиксированная прядь большого сальника - электроадгезиолизис. В дистальной части сигмовидной кишки множественные дивертикулы 10-20 мм, один из которых резко плотный, с инфильтрированной и гиперемированной прилежащей жировой клетчаткой. Мобилизовано 30 см удаляемого участка сигмовидной кишки путем разделения ее брыжейки. Выделены стенки приводящего и отводящего участков сигмовидной кишки с освобождением серозных поверхностей будущего анастомоза на протяжении 1,5 см. Анастомозируемые участки кишки расположены в виде «двустволки» брыжеечными краями друг к другу, сшиты лигатурами на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон. Кишечные стенки равномерно растянуты в поперечном и продольном направлении. Обе кишки одномоментно прошиты аппаратом УО-60 с шагом шва 1,5 мм. На резецируемый участок кишки наложен раздавливающий зажим, с последующим ее отсечением по краю сшивающего аппарата. Проведен гемостаз электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. Отступя на 3 мм от механического шва анастомоза, рассечены все слои передних стенок кишок на 70-80% их ширины с использованием электроножа для гемостаза. Проведено сквозное прошивание края механического шва и завязан узел со стороны просвета кишки. Прошивая кишку кнаружи от механического шва, его угол погружен серозно-мышечными швами. Затем непрерывным обвивным швом формируют анастомоз синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 с атравматической иглой, при этом захватывались серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель, с сопоставлением слоев. Шов накладывают на расстоянии 3-5 мм от края кишечной стенки, шаг шва - 2-3 мм. Непрерывный шов анастомоза завершен погружением второго угла механического шва серозно-мышечными швами и закончен за ним. Вечером в день операции отчетливая перистальтика. На третьи сутки после операции отошли газы. На четвертые сутки после операции был самостоятельный стул и больная начала принимать пищу. Через два месяца после операции нарушений стула нет.