СПОСОБ ИНЪЕКЦИИ БОТУЛОТОКСИНА В ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, неврологии и клинической фармакологииЮ и может быть использовано для контролируемого инъекционного введения раствора локального миорелаксанта в триггерные зоны жевательных мышц при их патологическом гипертонусе.

Известен способ паранефральной инъекции, включающий прикладывание ультразвукового датчика к избранному участку тела, обнаружение с его помощью на экране прибора искомого участка в глубине тканей, производство периодического надавливания пальцем руки на различные участки кожи, наблюдение на экране за появлением волнообразных обратимых изменений структуры тканей под местом надавливания, выбор и отметку для инъекционного введения участка кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избранной области, измерение расстояния до нее от поверхности кожи, вкалывание иглы на эту глубину, выдавливание из шприца 1-1,5 мл раствора, оценивание правильности введения по ультразвуковой визуализации места локализации появляющегося в тканях медикаментозного инфильтрата, повторение процедуры вплоть до правильного введения, после чего вводят требуемые лекарственные средства (RU 2281035 С1).

Недостатком данного способа является низкая точность, безопасность, эффективность и узкая сфера применения, поскольку он не предназначен для выбора места инъекции, жевательных мышц, имеющих повышенную электрофизиологическую и температурную активность, триггерных зон и не обеспечивает полноту их медикаментозного инфильтрирования раствором локального миорелаксанта.

Известен способ лечения дистонии и спастичности гладких или поперечнополосатых мышц путем многократных подкожных или внутримышечных инъекций нейротоксического компонента ботулотоксина в дозе, превышающей 500 ЕД у взрослых или 15 ЕД/кг массы тела у детей. При этом ботулотоксин вводят в мышцы, вовлеченные в образование морщин или асимметрии, или в ткани около этих мышц (RU 2453333 С2).

Недостатком данного способа является низкая точность, безопасность, эффективность и узкая сфера применения, поскольку он не предназначен для точного выбора места инъекции, жевательных мышц, имеющих повышенную электрофизиологическую и температурную активность, и участков мышц с повышенной твердостью и болезненностью, а также не обеспечивает полноту их медикаментозного инфильтрирования раствором локального миорелаксанта.

Известен способ лечения паралитического косоглазия, включающий введение раствора диспорта в разовой дозе 10-20 ЕД в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу - антагонист парализованной экстраокулярной мышцы. При этом препарат ботулотоксина А вводят в среднюю часть мышечной сумки, отступя не менее 5 мм от места ее прикрепления к склере, и дополнительно в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц, причем в мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами, вводят на 10% препарата меньше, чем в мышцы - контрлатеральные синергисты (RU 2257914 С1).

Недостатком данного способа является низкая точность, эффективность и узкая сфера применения, поскольку способ не предназначен для точного выбора триггерных зон в жевательных мышцах, имеющих повышенную электрофизиологическую и температурную активность, и не обеспечивает полноту медикаментозной инфильтрации раствором местного миорелаксанта участков мышц с повышенной твердостью.

Известен способ устранения мимических морщин путем 2-4-х сеансов инъекционного введения в расслабленные мимические мышцы нейротоксина ботулина типа А в дозе не более 100 ЕД за сеанс. При этом препарат вводят точечно в расслабленную мимическую мышцу из расчета не более 15 ЕД препарата на одну точку и не более 50 ЕД на область одной морщины пациенту, находящемуся в вертикальном положении. При этом интервал между сеансами не менее 3 месяцев (RU 2123837 С1).

Недостатком данного способа является низкая точность, безопасность, эффективность и узкая сфера применения, поскольку способ не предназначен для точного выбора напряженных участков в мышцах, играющих роль триггерных зон, для введения раствора миорелаксанта в триггерные зоны жевательных мышц и не обеспечивает полноту медикаментозной инфильтрации триггерных зон раствором местного миорелаксанта.

Задачей изобретения является расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и эффективности за счет определения необходимого объема раствора локального миорелаксанта и прицельного его раствора в очаги повышенной твердости и болезненности жевательных мышц.

Техническим результатом является устранение повышенного напряжения, болезненности жевательных мышц и восстановление жевательной функции в условиях, исключающих нарушение мимики, жевания и асимметрии лица.

Сущность предлагаемого способа инъекции ботулотоксина типа А в жевательные мышцы, включающего выбор мышц и областей их расположения, прикладывание ультразвукового датчика к избранной области, периодическое надавливание пальцами руки на различные участки кожи, слежение с помощью УЗИ за появлением волнообразных изменений структуры тканей под местом надавливания, определение оптимального пути и требуемой глубины движения инъекционной иглы, выбор для прокола участка кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избранной области, обнаружение с помощью УЗИ на экране прибора требуемого участка, прокалывание тканей инъекционной иглой, точечное введение лекарства в мышцу в суммарной разовой дозе не более 100 ЕД и оценку правильности введения путем ультразвуковой визуализации медикаментозного инфильтрата, заключается в том, что первоначально в коже поочередно в правой и в левой лицевой части головы пациента определяют область планируемой инъекции по области локальной гипертермии в зоне проекции мышц, выявляемой при инфракрасной термографии с помощью тепловизора, либо при невозможности определения температуры всей площади кожи лица вследствие наличия угревой сыпи или иного воспаления кожи - по области повышенных значений биопотенциалов в зоне проекции мышц, выявляемой при электромиографии, затем осуществляют пальпацию мягких тканей в глубине всей избранной области, выявляют наличие и количество в ней участков повышенной и болезненной твердости, конкретизируют их локализацию, размеры, объем и отмечают на коже область проекции каждого из них, определяют суммарный объем всех выявленных участков, разводят суммарную разовую дозу ботулотоксина раствором 0,9% хлорида в объеме 2,5 мл при суммарном объеме участков, не превышающем объем лекарства, а при большем суммарном объеме участков используют раствор в равном объеме, после чего под ультразвуковой навигацией вводят раствор лекарственного средства поочередно внутрь каждого твердого участка каждой мышцы до полного инфильтрирования его раствором.

В предложенном способе за счет первоначального осуществления с помощью тепловизора инфракрасной термографии кожи лицевой части головы, определения локальной температуры с правой и левой стороны лица и при выявлении локальной гипертермии в зоне проекции мышц определения ее как области планируемой инъекции повышается безопасность способа, эффективность способа и расширяется сфера его применения.

Дело в том, что с помощью тепловизора область локальной повышенной температуры выявляется бесконтактным методом, ее наличие и локализация свидетельствует о повышенном образовании и выделении тепла в тканях, что при отсутствии воспаления присуще напряженным поперечнополосатым мышцам, то есть мышцам, имеющим патологический гипертонус. Выявление в левой, правой или обеих половинах лица одной или несколько областей локализации мышц с повышенной температурной активностью обосновывает целесообразность инъекционного введения локального миорелаксанта ботулотоксина в эти области с целью нормализации тонуса, температуры, жевательной функции и обезболивания.

При невозможности определения температуры на всей площади кожи лица вследствие наличия угревой сыпи или иного воспаления кожи осуществление выбора планируемой области инъекции за счет электромиографии и выявления повышенных значений биопотенциалов в зоне проекции мышц расширяет сферу применения и точность способа, поскольку электромиография обеспечивает получение информации о биопотенциалах поперечнополосатых мышц. Обнаружение области повышенной электромиографической активности в области проекции жевательных мышц свидетельствует о повышенной электрофизиологической активности жевательных мышц, то есть об их патологическом гипертонусе. Выявление в левой, правой или обеих половинах лица одной или несколько областей локализации мышц с повышенной электрофизиологической активностью обосновывает целесообразность инъекционного введения в эти области ботулотоксина для локальной релаксации жевательных мышц.

Осуществление после этого пальпации мягких тканей в глубине всей избранной области, выявление наличия и количества в ней участков повышенной и болезненной твердости, конкретизация их локализации, формы, размеров, объемов и регистрация на коже области проекции каждого из них повышает точность, эффективность и безопасность способа, поскольку обеспечивает получение прямым контактным методом дополнительной информации о наличии именно болезненной твердости мышц, что присуще участку с гипертонусом в конкретном участке определенной мышцы, именуемом триггерной зоной. Определение количества и конкретизация локализации таких триггерных зон в жевательной мышце обеспечивают повышение точности инъекции в «нужное» место и повышение эффективности миорелаксирующего действия ботулотоксина типа А.

Определение суммарного объема всех выявленных твердых мышечных участков, разведение суммарной разовой дозы ботулотоксина раствором 0,9% хлорида в объеме 2,5 мл при суммарном объеме участков, не превышающем объем лекарства, а при суммарном объеме участков, превышающем 2,5 мл, использование раствора в равном объеме повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку оптимизирует дозирование препарата, приводя в соответствие величину его объема с величиной объема триггерных зон, требующих медикаментозного инфильтрирования. При этом использование раствора в объеме не менее 2,5 мл в случаях меньших суммарных объемов выявленных триггерных зон обеспечивает ультразвуковую визуализацию процесса медикаментозного инфильтрирования этих зон, а использование раствора в объемах, равных величине суммарного объема триггерных зон при более высоких их значениях, обеспечивает полноту их медикаментозного инфильтрирования жевательных мышц в «нужном» месте.

Регистрация на коже лица области проекции каждого из этих участков повышает точность, безопасность и эффективность способа, поскольку указывает на расположение в коже лица всех будущих мест инъекций. Иными словами, указывает на места в коже лица, через которые будет введен с помощью инъекционной иглы раствор ботулотоксина в расположенную под этим участком кожи ту часть мышцы, которая имеет патологически высокий тонус, твердость и болезненность.

Поочередное введение под ультразвуковой навигацией внутрь каждого болезненного твердого участка мышцы раствора локального милорелаксанта вплоть до полного инфильтрирования его раствором повышает точность, эффективность и безопасность способа за счет прицельного введения раствора локального миорелаксанта точно в «нужное» место. Дело в том, что прицельное инъекционное введение раствора ботулотоксина типа А в определенные участки мышц исключает введение его по случайности, по ошибке или по неопытности в иные участки этой мышцы и в иные ткани и мышцы, что исключает релаксацию «здоровых» мышц, нарушение мимики и развитие асимметрии лица.

Способ осуществляют следующим образом. Первоначально с помощью тепловизора осуществляют инфракрасную термографию кожи поочередно правой и левой лицевой части головы, определяют локальную температуру с правой и левой стороны лица и при выявлении локальной гипертермии в зоне проекции мышц определяют ее как область планируемой инъекции. При невозможности определения локальной гипертермии вследствие наличия угревой сыпи или иного воспаления кожи лица осуществляют электромиографию в этой области и при выявлении повышенных значений биопотенциалов в зоне проекции жевательных мышц определяют ее как область планируемой инъекции. Осуществляют пальпацию мягких тканей в глубине всей избранной области, выявляют наличие и количество в ней участков повышенной болезненности и твердости, конкретизируют их локализацию, форму, размеры, объемы, отмечают на коже лица область проекции каждого из них и определяют величину суммарного объема всех выявленных твердых и болезненных участков. Разводят суммарную разовую дозу ботулотоксина типа А раствором 0,9% хлорида в объеме 2,5 мл при суммарном объеме участков, не превышающем указанный объем лекарства, а при большем суммарном объеме участков используют раствор в равном ему объеме, после чего под ультразвуковой навигацией вводят раствор лекарственного средства поочередно внутрь каждого твердого участка каждой мышцы вплоть до полного инфильтрирования его раствором.

Пример 1. Пациент Т., 19 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на болезненность в области лица при жевании грубой пищи и скрежет зубами во время сна. При клиническом исследовании пациента было установлено наличие у него ожирения 2-й степени и двусторонней угревой сыпи на лице. При исследовании жевательной мускулатуры, мышц шеи, верхнего плечевого пояса, области височно-нижнечелюстного сустава, а также данных ортопантомограммы, томограммы суставов, ТРГ боковой поверхности головы, фотоанализа (портретных и внутриротовых фотографий), аксиографии, функционального анализа моделей челюстей в артикуляторе было установлено, что болезненность при жевании и ночной скрежет зубами возникли 2 недели назад, сопровождаются наклоном головы в левую сторону, уменьшением на 15% объема активных движений в шейном отделе позвоночника, появлением асимметрии лица, повышенной напряженности собственно жевательных мышц в норме, во время разговора и во время глотания, повышением чувствительности кожи лица, в слизистой ротовой полости и языка. Проведенное аппаратное обследование пациента выявило наличие у него двухстороннего неравномерного гипертонуса жевательных мышц. При пальпации было выявлено выраженное двухстороннее напряжение жевательных мышц, резкая болезненность их при пальпации, а также наличие нескольких болезненных уплотнений в жевательных мышцах с обеих сторон лица. На основании этих данных был поставлен диагноз «Миофасциальный болевой синдром с дисфункцией нижнечелюстного сустава. Бруксизм. Ожирение 2-й степени. Двухсторонняя угревая сыпь на лице».

Для лечения было решено применить ботулинический токсин лантокс, раствор которого было решено ввести внутримышечно путем известного способа инъекции. Перед инъекцией 100 ЕД порошка лантокса растворили в 2,5 мл физиологического раствора натрия хлорида и после получения бесцветного прозрачного раствора набрали его в шприц. Приложили ультразвуковой датчик к коже правой щеки пациента, обнаружили с его помощью на экране прибора в глубине тканей m. Masseter, произвели несколько периодических надавливаний пальцем руки на различные участки кожи в области проекции этой мышцы. При этом наблюдали на экране прибора за появлением волнообразных обратимых изменений структуры тканей под местом надавливания, выбрали и отметили для инъекционного введения участок кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избранной области. После этого с помощью прибора УЗИ измерили расстояние до нее от поверхности кожи, вкололи инъекционную иголку на эту глубину, выдавили из шприца 0,4 мл раствора лантокса, по ультразвуковой визуализации места локализации медикаментозного инфильтрата, появляющегося внутри m. Masseter, убедились в том, что раствор был введен в жевательную мышцу. После этого повторно произвели еще 2 инъекции по 0,4 мл в эту же мышцу, производя инъекции на расстоянии по 1,5 см друг от друга, и оценили правильность введения с помощью УЗИ. В сумме в эту мышцу было введено 1, 2 мл раствора лантокса, что составило 49 ЕД ботулинического токсина типа А.

Вслед за этим аналогичное инъекционное введение ботулотоксина произвели с левой стороны лица. Для этого приложили ультразвуковой датчик к коже левой щеки пациента, обнаружили с его помощью на экране прибора в глубине тканей m. Masseter, произвели несколько периодических надавливаний пальцем руки на различные участки кожи в области проекции этой мышцы. При этом наблюдали на экране прибора за появлением волнообразных обратимых изменений структуры тканей под местом надавливания, выбрали и отметили для инъекционного введения участок кожи, из которого деформационная волна наиболее точно достигает избранной области. После этого с помощью прибора УЗИ измерили расстояние до нее от поверхности кожи, вкололи инъекционную иголку на эту глубину, выдавили из шприца 0,4 мл раствора лантокса, по ультразвуковой визуализации места локализации медикаментозного инфильтрата, появляющегося внутри m. Masseter, убедились в том, что раствор был введен в жевательную мышцу. После этого повторно произвели еще 2 инъекции по 0,4 мл в эту же мышцу, прокалывая кожу щеки на расстоянии 1,5 см друг от друга и формируя местами проколов кожи фигуру треугольника, и оценили правильность введения в мышцу с помощью УЗИ. В сумме в эту мышцу было введено 1,2 мл раствора лантокса, что составило 49 ЕД ботулотоксина типа А. Общая (суммарная) разовая доза ботулотоксина составила 98 ЕД.

Затем пациента наблюдали повторно через 3 дня, через 3 недели и через 3 месяца. При повторных осмотрах пациента было обнаружено сначала усиление, а затем возврат к прежней асимметрии лица, нарушение мимики лица при разговоре. При анамнезе была выявлена невозможность жевания грубой пищи и высокая болезненность в области скул и висков. На основании этих данных было сделано заключение о низкой точности, безопасности и эффективности инъекций ботулотоксина в жевательные мышцы.

В связи с этим решено было применить заявленный способ. Первоначально в коже поочередно в правой и в левой лицевой части головы пациента попытались определить область планируемой инъекции по области локальной гипертермии в зоне проекции жевательных мышц с помощью тепловизора марки NEC TH91XX в диапазоне температур +26 -+36°С. Однако диагностика зоны локальной гипертермии была осложнена из-за наличия у пациента угревой сыпи. Поэтому область планируемой инъекции была определена по области повышенных значений биопотенциалов в зоне проекции мышц, выявляемой при электромиографии. При этом выявили, что в области проекции m. temporalis, m. pterygoideus lateralis и m. pterygoideus medialis с правой и с левой стороны лица амплитуда биопотенциалов имела значения в диапазоне 7700-8500 mV, что свидетельствовало о наличии патологического гипертонуса в этих мышцах. Затем осуществили пальпацию мягких тканей в глубине всей избранной области, выявили в этих мышцах болезненные уплотнения: в m. pterygoideus lateralis и m. pterygoideus medialis - по одному, авт.temporalis - по два болезненных твердых участка в правой и в левой сторонах лица. С помощью УЗИ конкретизировали их локализацию, размеры, объем, отметили на коже область проекции каждого из них. После этого определили суммарный объем всех выявленных участков, который составил 2,0 мл, поэтому развели 100 ЕД лантокса раствором 0,9% хлорида в объеме 2,5 мл. Затем под ультразвуковой навигацией с помощью ультразвукового прибора экспертного класса ALOKA SSD - ALPHA 10 и стандартного датчика конвексного типа с частотой 3-7 МГц ввели раствор лантокса поочередно внутрь каждого твердого участка внутри каждой мышцы последовательно с правой и с левой стороны лица до полного инфильтрирования раствором каждого твердого участка.

Через 3 суток был провели первый контроль точности, эффективности и безопасности инъекций ботулотоксина в жевательные мышцы. Для этого исследовали положение головы, симметрию лица, мимику при разговоре, жевательную функцию и динамику амплитуды биопотенциалов с помощью поверхностной электромиографии. При этом было установлено, что чувство боли в обеих сторонах лица уменьшилось вдвое, лицо приобрело симметричность в покое и во время разговора, мимика лица во время разговора и смеха также стала симметричной. При этом в правой и левой сторонах лица амплитуда биопотенциалов уменьшилась до 4500 и 5000 mV (соответственно). На основании полученных данных было сделано заключение о высокой точности, безопасности и эффективности инъекционного введения ботулотоксина в триггерные зоны жевательных мышц. Дальнейшее наблюдение за пациентом показало отсутствие у него локальных и общих постинъекционных осложнений. Наблюдение за пациентом и исследование динамики биопотенциалов в коже лица в области проекции жевательных мышц показало, что через 21 день после точной внутримышечной инъекции в триггерные зоны жевательных мышц раствора лантокса миофасциальный болевой синдром и бруксизм исчезли. Нормализовалась величина амплитуды биопотенциалов в коже лица в области проекции жевательных мышц в правой и левой половинах лица, исчезло повышенное напряжение, болезненность жевательных мышц в норме, при жевании пищи и при пальпации, восстановилась жевательная функция.

Таким образом, предложенный способ за счет прицельного введения раствора локального миорелаксанта в очаги повышенной твердости и болезненности жевательных мышц обеспечивает устранение повышенного напряжения, болезненности жевательных мышц и восстановление жевательной функции в условиях, исключающих нарушение мимики, асимметрии лица и нарушения жевательной функции.