Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ КАРЦИНОМЫ ХОРИОИДЕИ

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности органосохраняющего лечения начальной стадии метастатической карциномы хориоидеи.

Метастатическая карцинома хориоидеи - вторичная внутриглазная опухоль, характеризующаяся мультфокальностью (20%) и бинокулярностью (4,4-31%) поражения с преобладающей встречаемостью у женщин (67%) []. Первичные очаги локализуются в молочной железе (47%), легких (21%), желудочно-кишечном тракте (4%), почках (2%), коже (2%) и простате (2%). В последние годы наблюдают рост частоты выявления метастатических опухолей органа зрения. Многие исследователи связывают этот факт с увеличением продолжительности жизни онкологических больных в связи, с одной стороны, с успехами их лечения, а с другой, - с появлением новых методов визуализации [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - Москва: Медицина, 2002. - 421 с.; Гришина Е.Е. Метастатические поражения хориоидеи / Офтальмол. журнал. - 1998. - №5. - С.347-349; Shields CL, Shields JA, Gross NE, et al. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology. 1997;104:1265-1276].

Органосохраняющее лечение метастатической карциномы хориоидеи включает в себя комплекс системной (полихимиотерапии, гормональной терапии), локальной лучевой (дистанционной гамма-терапии, брахитерапии) и лазерной (ТТТ, разрушающей лазеркоагуляции) терапии [Chu F.C.H., Huh S.H., Nisce L.Z., et al. Radiation therapy of choroid metastasis from breast cancer / Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - http://1977.-No2.-P. 273-279; Dobrowsky W. Treatment of choroid metastases / Br. J. Radiol. -1988. - No61. - P. 140-142; Minatel E., Trovo M.G., Forner L, et al. The efficacy of radiotherapy in the treatment of intraocular metastases/ Br.J. Radiol. - 1993. - Vol. 66. - P. 699-702; Letson A.D., Davidorf F.H., Bruce R.A. Jr / Chemotherapy for treatment of choroidal metastases from breast carcinoma / Am. J. Ophthalmol. - http://1982.-Vol.93. - P. 102-106; Shields J.A., Shields C.L. Intraocular Tumors: A Text and Atlas. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co. - 1992. - P.208-238.].

Полихимиотерапия при метастатической болезни представляет собой комплекс химиопрепаратов, направленных на излечение и препятствие распространения опухолевых клеток по организму, и назначается в зависимости от первичного очага.

Брахитерапия - метод локального лучевого разрушения опухоли, являющийся «золотым стандартом» лечения внутриглазных опухолей. В качестве основных радиоактивных источников для лечения внутриглазных опухолей используют ¹⁰⁶Ru, ⁹⁰Str, ¹²⁵I.

Критериями эффективности принято считать полную или частичную регрессию опухоли, стабильность клинической картины в течение 1 года с уменьшением проминенции опухоли на 50% и более с формированием в конечном счете атрофического хориоретинального рубца. До недавнего времени показанием к местному облучению стронциевым и рутениевым офтальмоаппликатором было наличие единичной опухоли с проминенцией до 6 мм и максимальным диаметром 15 мм. [Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., et al. Plaque radiotherapy for the management of uveal metastasis / Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115. - P. 203-209].

Одним из высокотехнологичных неинвазивных методов локального лечения является транспупиллярная термотерапия, способствующая через зрачковую диафрагму при условии максимального мидриаза проведению диодного лазерного луча с длиной волны 810 нм при температуре 42-65° с экспозицией 30-60 секунд на вершину опухоли, вызывать глубину некроза в ней до 3,9 мм [Oosterhuis J.A., Journee-de Korver J.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. - P. 157-162; De Potter P., Levecq L. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroid melanoma // J. Fr. Ophtalmol. - 2001.-Vol. 24. - P. 937-943].

Известен способ оценки эффективности лечения внутриглазных опухолей - флюоресцентная ангиография, позволяющая выявить собственную васкуляризацию опухоли и опухоле-ассоциированные изменения сетчатки в зоне очага до лечения и после проведенной терапии [Minatel Е, Trovo MG, Forner L, et al. The efficacy of radiotherapy in the treatment of intraocular metastases. Br J Radiol. 1993; 66:699-702.]. Указанный способ принят за ближайший аналог.

Однако этот метод в меньшей степени дает информацию о микроструктурных изменениях в сетчатке и хориоидее в зоне очага и сопредельной области до и после лечения с выявлением микропризнаков скрытого роста и первых проявлений хориоретинального рубца на глазном дне.

С помощью классической оптической когерентной томографии возможно получить информацию о морфологическом соотношении слоев сетчатки, зарегистрировать и измерить уровень интраретинальной и субретинальной экссудации над опухолью и в сопредельных зонах сетчатки, выявить характер хориоидального профиля, измерить уровень его изгиба [Saxena S., Meredith Т.А. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368р.; Саакян С.В., Нероев B.B., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б., Пармон Я.В. Оптическая когерентная томография опухолеассоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи // РОЖ. - Т. 2. - №2. - 2009. - С. 35-41]. С появлением нового высокотехнологичного диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки не только состояния сетчатки, но и хориоидеи.

Коренной перелом в технологии оптической когерентной томографии произошел с внедрением в практику спектральных интерферометров, использующих преобразование Фурье [Huang D., Duker J.S., Fujimoto J.G. Imaging the eye from front to back with RTVue Fourier-Domain optical coherence tomography. - Slack Incorporated., 2010. - 268 p], позволяющих с высокой точностью детально определить микроструктурные изменения сетчатки и хориоидеи как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных с начальной метастатической карциномой хориоидеи.

Спектральная ОКТ с технологией enhanced depth imaging («улучшенным глубоким изображением» - EDI SOCT) позволяет исследовать глубокие слои нормальной хориоидеи, измерить ее толщину, визуализировать хориоидально-склеральный интерфейс с использованием светового источника с длиной волны 1060 нм [Spaide, R.F. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography / R.F. Spaide, H. Koizumi, M.C. Pozonni // Am J Ophthalmol. -500; Torres, V.L. et al. Optical coherence tomography enhanced depth imaging of choroidal tumors // American Journal of Ophthalmology. - 201l. - Vol. l51. - No4. - P. 586-593].

Специальные программы «Cyst analysis)) позволяют выявить наличие интра- и субретинальной жидкости и подсчитать ее площадь и объем.

Задачей изобретения является оценка эффективности прогностически значимых признаков, присущих формированию хориоретинального рубца с уменьшением симптомов интраретинальной экссудации после лечения начальной метастатической карциномы хориоидеи с использованием алгоритма томографического обследования.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точная диагностика начальной метастатической карциномы хориоидеи до и после органосохраняющего лечения с возможностью выработки адекватной тактики органосохраняющего лечения.

Нами проведено исследование по отбору более значимых прогностических признаков в отношении эффективности комбинированного органосохраняющего лечения начальной метастатической карциномы хориоидеи у больных, пролеченных указанным способом. Пациентам проводили методы ультразвуковой эхографии и спектральной оптической когерентной томографии с использованием EDI и Cyst «analysis»-режимов. В результате исследований диагностировали 18 томографических признаков. Из них ретроспективно выделили 3 наиболее значимых томографических показателей, указывающих на метастатическое поражение, которые могли быть использованы в оценке эффективности лечения.

Такими симптомами являются: 1) толщина хориоидеи, 2) толщина сетчатки, 3) наличие или отсутствие интра- и субретинальной жидкости

Известен способ оценки эффективности лечения внутриглазных опухолей - флюоресцентная ангиография, позволяющая выявить собственную васкуляризацию опухоли и опухолеассоциированные изменения сетчатки в зоне очага до лечения и после проведенной терапии

Сравнение результатов, полученных при флюоресцентной ангиографии и СОКТ, показало, что ФАГ позволяет выявить собственную васкуляризацию опухоли и опухолеассоциированные изменения сетчатки, тогда как томографически возможно на микроуровне диагностировать толщину хориоидального фокуса, минимальные признаки ретинальной экссудации, указывающие на злокачественное новообразование, получить более детальную информацию об эффективности лечения. Тем самым выбрать адекватную тактику лечения больных с начальной метастатической карциномы хориоидеи, в частности повторение курсов химиотерапии, проведения дистанционной телегамматерапии, сеансов ТТТ или осуществление брахитерапии.

Технически СОКТ осуществляется следующим образом. Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть не мигая прямо перед собой, после этого вверх направо, вниз и влево. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. С помощью движения панели прибора проводятся исследования крайней периферии.

В течение 9 лет с 2005 по 2014 гг.отобраны и проанализированы данные томографических исследований 11 обследуемых больных (15 глаз, 16 очагов опухоли): 1) толщина хориоидеи над опухолью, 2) толщина сетчатки над опухолью, 3) наличие или отсутствие интра- и субретинальной жидкости.

У 8 (13 опухолей) больных при: 1) толщине хориоидеи 60-180 мкм, 2) толщине сетчатки 33-127 мкм, 3) отсутствии интра- и субретинальной жидкости органосохраняющее лечение оценивают как эффективное.

У 3 (3 опухоли) пациентов при 1) толщине хориоидеи более 180 мкм, 2) толщине сетчатки более 127 мкм, 3) наличии интра- и субретинальной жидкости органосохраняющее лечение оценивают как неэффективное. Показано проведение дополнительных курсов полихимиотерапии, брахитерапии или транспупиллярной термотерапии.

Способ позволяет провести оценку эффективности органосохраняющего лечения начальной стадии метастатической карциномы хориоидеи для установления признаков формирования хориоретинального рубца и выбора того или иного вида органосохраняющего лечения.

Пример 1. Больная Н., 45 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:

1. Визометрия: Visus OD=1,0.

Visus OS=0,4 н.к.

2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.

3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,

OS - центральные скотомы.

4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.

5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, юкстапапиллярно с 1 до 2 часов имеется беспигментный очаг размером 3×2 PD, желтого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.

6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,5 мм, основание - 6,7 мм.

7. Результаты спектральной оптической когерентной томографии до 4 курсов системной полихимиотерапии над опухолью: 1) толщина хориоидеи - 900 мкм, 2) толщина сетчатки - 400 мкм, 3) наличии интра- и субретинальной жидкости.

Проведено 4 курса системной полихимиотерапии.

8. Результаты спектральной оптической когерентной томографии через 3 месяца после 4 курсов системной полихимиотерапии: 1) толщина хориоидеи -70 мкм, 2) толщина сетчатки - 40 мкм, 3) отсутствие интра- и субретинальной жидкости.

Окончательный диагноз - хориоретинальный рубец, состояние после 4 курсов системной полихимиотрапии по поводу начальной метастатической карциномы хориоидеи.

Рекомендовано динамическое наблюдение.

Пример 2. Больная Ж., 51 год, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:

1. Визометрия: Visus OD=0,9 со SPH - 0,5=1,0.

Visus OS=0,6 н.к.

2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.

3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.

OS - парацентральные скотомы.

4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.

5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1,5 PD от ДЗН с 6 до 7 имеется беспигментный очаг размером 3×3 PD, желтова-кориневатого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.

6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,2 мм, основание - 9,4 мм.

7. Результаты спектральной оптической когерентной томографии до 4 курсов системной полихимиотерапии: 1) толщина хориоидеи - 800 мкм, 2) толщина сетчатки - 300 мкм, 3) наличии интра- и субретинальной жидкости.

Проведено 4 курса системной полихимиотерапии.

8. Результаты спектральной оптической когерентной томографии через 3 месяца после 4 курсов системной полихимиотерапии: 1) толщина хориоидеи -700 мкм, 2) толщина сетчатки - 290 мкм, 3) наличии интра- и субретинальной жидкости.

Окончательный диагноз - метастатическая карцинома хориоидеи, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Рекомендовано проведение дополнительных 4 курсов полихимиотераии, брахитерапии или транспупиллярной термотерапии.