Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики морфологических форм увеальной меланомы.

Увеальная меланома (УМ) является чрезвычайно злокачественной внутриглазной опухолью, частота которой по данным ВОЗ и IARS варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн взрослого населения в год. Прогноз при УМ всегда серьезный. В нелеченных случаях данная опухоль приводит к 100% летальности от метастатической болезни. Однако и лечебные мероприятия не гарантируют отсутствия отдаленных гематогенных метастазов. Научные исследования показали, что при ликвидационных методах лечения (в частности, при энуклеациях) наблюдается высокий риск метастазирования - 5-летняя выживаемость, как правило, не превышает 50%. При органосохраняющих мероприятиях эффективность лечения значительно выше. Так, например, после брахитерапии 5 летний рубеж удается пересечь более 93-95% леченым больным с УМ.

На витальный прогноз при УМ играют ряд факторов. Среди последних следует отметить следующие:

1) Размеры опухоли (ее проминению и диаметр основания);

2) Локализацию на глазном дне (как правило, опухоли, локализующиеся в преэкваториальной зоне имеют худший прогноз по сравнению с таковыми, локализующиеся в постэкваториальной зоне);

3) Клеточный вариант УМ. Патоморфологически выделяют 3 клеточных варианта УМ - веретеноклеточные, эпителиоидноклеточные и смешанноклеточные. Доказано, что эпителиоидноклеточные УМ обладают худшим прогнозом для жизни в связи с высоким риском метастазирования, в то время как веретеноклеточные характеризуются относительно «доброкачественным» течением. Смешанноклеточные УМ занимают средние позиции между эпителиоидноклеточными и веретеноклеточными УМ и прогноз при них зависит от степени преобладания тех или иных клеточных форм.

4) Экстрабульбарный рост опухоли также играет важную роль в прогнозировании течения опухолевого процесса. Исследования показали, что выход УМ за пределы глаза (в орбиту) значительно повышает риск гематогенного метастазирования.

5) Васкулярный паттерн. Описаны ряд собственных сосудистых типов и их сочетания, сопровождающие наиболее злокачественные варианты УМ.

6) Генетические изменения и т.д.

Таким образом, сведения о прогнозе при УМ складываются на данных комплексного исследования. Следует также отметить, что оценка большинства имеющихся прогностических критериев возможна только после удаления глаза с последующим детальным, многокомпонентным морфологическим исследованием. В последние десятилетия значительно расширились показания для проведения органосохраняющего лечения УМ, что обусловлено с доказанным фактом высокого риска метастазирования после ликвидационных методов лечения с одной стороны и развитием органосохраняющих методов исследования и их комбинаций с другой. В связи с этим возрастает необходимость прижизненного (т.е. до удаления глаза) определения прогноза при УМ с применением инструментальных методов исследования, в частности ультразвуковых.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий двумерную серошкальную эхографию (В - метод) (Фридман Ф.Е., Фишкин Ю.Г., Бровкина А.Ф. // Ультразвуковая диагностика внутриглазных опухолей. Пособие для врачей. М., 1996. 17 с.). Метод является неинвазивным, безболезненный, имеет высокую информативность, не требует особой подготовки больных, позволяет проводить исследования многократно пациентам любого возраста без опасения за возникновение осложнений. Способ имеет высокую диагностическую ценность при недостаточной прозрачности оптических сред глаза и является единственным объективным методом оценки состояния глазного дна при невозможности офтальмоскопической визуализации. С помощью данного способа возможно определение опухоли с проминенцией до 1 мм. Необходимо оценить следующие эхографические признаки: размеры опухоли (ее проминенция и диаметр основания), ее форму (например, выявление «грибовидных» форм УМ, которые являются прогностически неблагоприятными), распространенности на глазном дне, отношение к структурам глаза (в частности, к диску зрительного нерва), состояние оболочек глаза (наличие или отсутствие вторичной отслойки сетчатки, состояние подлежащей склеры - истончение, дефект, формирование экстрабульбарного узла), визуальная оценка структуры опухоли. Однако несмотря на высокий диагностический показатель способ не является абсолютным и не позволяет судить о состоянии опухолевой ткани. В частности, он не позволяет дать количественную характеристику акустической плотности опухолевой ткани (ее денситометрическую характеристику), что в свою очередь может играть немалую роль на определение характера течения опухолевого процесса.

Есть данные, что ряд клиническое признаков (поля оранжевого пигмента на поверхности опухоли, большое скопление субретинального экссудата, геморрагии на поверхности опухоли и в стекловидное тело) характерны для морфологически более агрессивных вариантов УМ (эпителиоидно- и смешанноклеточных), однако клиническая картина не всегда бывает убедительной.

Морфологическая диагностика является основным обективным методом подтверждения клеточной формы УМ и позволяет дифференцировать наиболее злокачественные варианты от УМ (эпителиоидноклеточные и смешанноклеточные) от менее злокачественных (веретеноклеточных). Однако следует учитывать, что морфологическая верификация диагноза требует проведения ликвидационных методов лечения (удаление глаза) и проводится при опухолях больших размеров. Биопия увеальной меланомы чревата высоким риском диссеминации опухоли через раневую поверхность, в связи с чем она проводится в исключительных случаях для постановки правильного диагноза.

Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование ультразвукового способа диагностики УМ для определения морфологической формы увеальной меланомы и прогнозирования течения опухолевого процесса.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является определение наиболее злокачественных форм увеальной меланомы, прогнозирование течения опухолевого процесса и выбор адекватной тактики ведения больных.

Технический результат достигается за счет сочетания оценки результатов высокочастотного дуплексного сканирования с денситометрическим анализом на основе тканевых гистограмм в проминирующем очаге.

Способ заключается в проведении эхографии глаза больным с первичной (ранее не леченной) увеальной меланомой с помощью высокочастотного (15-17 МГц) двумерного серошкального сканирования (В - метода) в сочетании денситометрическим анализом опухолевой ткани на основе двумерных серошкальных гистограмм. Следующим этапом проводили удаление пораженного опухолью глаза, подтверждали гистологический диагноз увеальной меланомы, определяли ее клеточный вариант (морфологическую форму). Далее проводился сравнительный анализ морфологической формы увеальной меланомы с ультразвуковыми денситометрическими показателями.

Предлагаемый способ исследования увеальной меланомы, в отличие от обычного двумерного сканирования, характеризуется использованием ультразвуковых датчиков линейного формата с более высокой частотой сканирования, что значительно улучшает качество визуализации изображения. На ультразвуковой сканограмме формируется изображение в виде среза глазного яблока и зрительного нерва. Данное качество изображения позволяет визуализировать единовременно в режиме реального времени все структуры глаза и, следовательно, дать «четкую» топометрию опухоли. В данном аспекте способ сравним с компьютерной томографией.

При оценке опухолевого очага с использованием тканевых гистограмм на основе денситометрических характеристик возможно определение акустической плотности различных участков увеальной меланомы.

Было показано, что при наиболее злокачественных (эпителиоидноклеточных вариантах) УМ усредненные значения денситометрических показателей были высокими и составили в среднем 82,8 усл.ед., в то время как при относительно доброкачественных ее вариантах (веретеноклеточных УМ) эти показатели были значительно ниже и составляли в среднем 80 усл.ед. Смешанноклечочные УМ также продемонстрировали высокие показатели акустической плотности (близкие по значению с таковыми при эпителиоидноклеточном типе) и составили в среднем 79,8 усл. ед.

Способ осуществляется следующим образом.

Исследование проводится в стандартизованных условиях: в положении пациента лежа на спине, в состоянии полной релаксации. Длительность исследования от 5 до 10 минут.

Исследование можно проводить, например, на многофункциональном ультразвуковом сканере Voluson 730 Pro (GE Healthcare, Austria), с использованием датчика линейного формата с частотой сканирования 15-17 МГц. Датчик устанавливают перпендикулярно на закрытые веки через гелевую подушку. В качестве геля используют обычный гель для ультразвуковых исследований.

Исследование начинают с обзорной эхографии в режиме двумерной серошкальной эхографии (В - метода). Определяют, как это принято, наличие опухолевой ткани, оценивают ее форму, структуру (гомогенная, гетерогенная), определяют локализацию на глазном дне, размеры опухоли (проминенцию и диаметр основания), наличие вторичной отслойки сетчатки и степень ее выраженности, состояние стекловидного тела (деструкция, гемофтальм). Далее на основании денситометрических показателей с помощью серошкальных гистограмм с одномоментной двумерной визуализацией очага определяют акустическую плотность увеальной меланомы в различных участках очага (как правило, рассматриваются три отдельных участка опухоли). Окончательно учитываются усредненные значения акустической плотности по трем последовательным показателям.

Клинический пример 1. Больной, 51 год, поступил в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом увеальная меланома, вторичная отслойка сетчатки справа. При обследовании офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна выявлен сильно проминирующий очаг аспидного цвета грибовидной формы с нечеткими границами. Больному проведено высокочастотное ультразвуковое исследование с денситометрическим анализом. Размеры опухоли составили 11,7 мм в проминенции и 16,7 мм в диаметре основания, вторичная экссудативная отслойка сетчатки над очагов и нижней половине глазного дна. Денситометрические характеристики, рассчитанные в 3-х участках опухоли составили от 79 до 118 усл. ед. Учитывая размеры опухоли, проведение органосохраняющего лечения не представлялось возможным, в связи с чем больному проведена энуклеация с последующим морфологическим исследованием глаза. Гистологически была подтверждена эпителиоидноклеточная увеальная меланома, характеризующаяся наиболее агрессивным вариантом течения с наихудшим витальным прогнозом.

Клинический пример 2. Больная, 48 лет, поступила в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом увеальная меланома левого глаза. При осмотре глазного дна по верхне-височной сосудистой аркаде определялся проминирующий очаг светло-серого цвета с перераспределением пигмента на поверхности с нечеткими границами. Больной проведено высокочастотное ультразвуковое исследование с денситометрическим анализом. Размеры опухоли составили 9,8 мм в проминенции и 17,1 мм в диаметре основания. Денситометрические характеристики, рассчитанные в 3-х участках опухоли составили от 40 до 62 усл. ед. Учитывая размеры опухоли, проведение органосохраняющего лечения не представлялось возможным, в связи с чем больной проведена энуклеация с последующим морфологическим исследованием глаза. Гистологическое исследование подтвердило веретеноклеточный вариант увеальной меланомы, характеризующийся наименее агрессивным характером течения.

Клинический пример 3. Больная 35 лет, поступила в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с подозрением на увеальную меланому левого глаза. При осмотре глазного дна по нижне-височной сосудистой аркаде в 2 pd от ДЗН определялся проминирующий очаг серо-розового цвета с перераспределением пигмента на поверхности с нечеткими границами. Больной проведено высокочастотное ультразвуковое исследование с денситометрическим анализом. Размеры опухоли составили 4,2 мм в проминенции и 11,3 мм в диаметре основания. Денситометрические характеристики, рассчитанные в 3-х участках опухоли составили от 32 до 68 усл. ед., в связи с чем предположен веретеноклеточный вариант увеальной меланомы. Учитывая размеры опухоли, больной спланировали проведение органосохраняющего лечения - брахитерапия (локальное облучение опухоли с использованием отечественных радиоактивных офтальмоаппликаторов) с суммарной апикальной дозой 120 Гр.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет уточнить характер (или получить дополнительную информацию о характере опухолевой ткани), что в свою очередь позволит предположить течение опухолевого процесса. Предложенный способ чрезвычайно важен в случаях проведения органосохраняющего лечения, поскольку в данных случаях морфологическая верификация диагноза не проводится.