МИНИИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТАТИЧЕСКОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП ПРИ II И III СТАДИЯХ

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в ортопедии при лечении статических плосковальгусных деформаций стоп.

Несмотря на то, что статическая плосковальгусная деформация встречается среди взрослого населения от 15% до 58%, до сих пор она остается наиболее грубой и наименее изученной ортопедической патологией.

В настоящее время существует огромное количество методов хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп, однако ни один из них нельзя назвать эффективным. Существующие методики весьма инвазивны, что приводит к высокому риску развития осложнений, а также к длительной реабилитации.

Наиболее близким аналогом разработанного нами способа является методика, описанная в работе Тамоева С.К. (Кандидатская диссертация по теме «Подтаранный артроэрез в лечении статической плосковальгусной деформации стоп у взрослых». М., 2012). Согласно известной методике операция включает следующие приемы. У пациентов с эластичной гипермобильной стопой (I тип) в I стадии дисфункции оперативное вмешательство на сухожилии не проводится или проводится лишь в редких случаях, когда на фоне снижения продольного свода имеется выраженный теносиновит или тендовагинит дистальной порции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ). После наложения жгута на нижнюю треть голени проводится разрез длиной 2 см на 2 см ниже и кпереди от внутренней лодыжки до ладьевидной кости. Затем тупым и острым путем выполняется доступ к влагалищу СЗББМ. На данном этапе необходимо продольно рассечь его на протяжении 2-3 см. Контроль тонуса сухожилия проводится с помощью «москитного» зажима или плоской браншей элеватора. Для этого стопу устанавливают в нейтральное положение, затем инструмент проводят под сухожилие и производят натягивающие движения. В послеоперационном периоде ведение пациентов аналогично таковому при выполнении только лишь подтаранного артроэреза. Ранняя активизация не требует дополнительных внешних фиксаторов (гипсовых повязок, ортезов). Пациентам при II стадии дисфункции СЗББМ (IIа и IIб тип стопы) тендопластика проводится в различных вариантах. Окончательное решение принимается интрооперационно, когда доступна морфологическая и функциональная оценка сухожилия. Предварительно тактика хирургического вмешательства планируется на основании клинического обследования. У пациентов с эластичной гиперпронированной стопой (IIа тип стопы) деформация сухожилия по типу его элонгации наиболее характерна. В зависимости от того, насколько вальгируется стопа в положении стоя или при выполнении различных проб, можно судить о степени его растяжения. В случаях, когда сухожилие морфологически не изменено, тонус его незначительно снижен, проводится тендопластика «гофрирующим» швом. В случаях, когда элонгация СЗББМ значительная и только лишь наложением «гофрирующего» шва проблему не решить, применяется обширная тендопластика в различных модификациях. В нескольких случаях можно проводить поперечную фрагментарную тенотомию со сшиванием частей «конец в конец». Исходом всех проведенных тенотомий является укорочение сухожилия с восстановлением его тонуса. Доступ при таких операциях незначительно увеличен для лучшей визуализации сухожилий и ладьевидной кости. Пациентам при II и III стадии дисфункции СЗББМ (IIб и III тип стопы) кроме пластики СЗББМ проводится транспозиция сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость. Такая хирургическая тактика применяется у пациентов среднего возраста, страдающих продольным плоскостопием много лет, имеющих выраженные дегенеративные изменения СЗББМ. Причиной морфологических изменений (дегенеративная элонгация) в структуре сухожилия является повышенная нагрузка, которая является следствием плосковальгусной деформации. Операция выполняется в несколько этапов: доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, мобилизация СЗББМ от ладьевидной кости, выделение и тенотомия сухожилия длинного сгибателя пальцев (СДСП) в максимально дистальной его порции, транспозиция СДСП к ладьевидной кости с натяжением, тенодез СЗББМ и СДСП на протяжении. После выполнения доступа к месту прикрепления СЗББМ отслаивают сухожилие от ладьевидной кости. При выделении СДСП необходимо учитывать его анатомию. В норме оно расположено ниже и латеральнее СЗББМ. При выделении СДСП необходимо попытаться визуализировать максимально дистальную его порцию, чтобы при его пересечении проксимальная часть была достаточно длинной. Далее его прошивают на расстоянии 3-4 см от края швом по Краскову или Кюнео. После этого производят рассверливание канала в ладьевидной кости. Сверло необходимо ориентировать следующим образом: сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри. Для транспозиции СДСП с учетом его толщины подбирается диаметр сверла. Для этого стопу необходимо максимально супинировать. Проведение сухожилия не всегда удается выполнить сразу, поэтому нужно проверять соответствие диаметра канала. Далее приступают к трансоссальному подшиванию СДСП, а затем и СЗББМ к ладьевидной кости. Важным при этом является удержания постоянного натяжения сухожилий. Завершающим этапом этой операции является тенодез СДСП и СЗББМ выше ладьевидной кости. Он производится наложением узловых или матрасных швов, лучше всего плетеной нерассасывающейся нитью «Лавсан» 3/0.

Частым случаем является дисфункция СЗББМ на фоне имеющейся добавочной os tibiale externum. Учитывая то, что она является местом прикрепления СЗББМ, выполнение тендопластики в таких случаях проводится после ее удаления. Впервые тактику лечения такой патологии описал Kidner F.C. Особенность операции заключалась в том, что подшивание СЗББМ к ладьевидной кости выполняется после удаления добавочной кости.

Этапы операции Киднера. Выполняют стандартный доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, сухожилие отсепаровывают от ладьевидной кости на всем протяжении. Тупым и острым путем выделяют os tibiale externum. При его выделении необходимо пальпаторно убедиться в отсутствии сращения с телом ладьевидной кости. В большинстве случаев отмечается умеренная и тугая подвижность добавочной кости, что свидетельствует о ее синхондральном сочленении.

Os tibiale externum может располагаться строго медиально от ладьевидной кости или чуть кзади и книзу от нее.

Для удаления добавочной кости использовали тонкое острое долото, позволяющее выделять его, и зажим Кохера.

После удаления os tibiale externum производят ревизию образованного ложа. Часто оно бывает достаточно глубоким, что делает возможным проведение следующего этапа операции - подшивание СЗББМ трансоссально к ладьевидной кости. Важным при подшивании СЗББМ является правильное его прошивание, что позволяет максимально плотно адаптировать сухожилие к ладьевидной кости. Основным сухожильным швом является шов по Кюнео.

Известный дифференцированный подход хотя и учитывает индивидуальные особенности, обладает рядом недостатков. Все методики основаны на динамической стабилизации стопы, реализуемой за счет укорочения и гофрировании сухожилия, что со временем повторно приводит к удлинению и к дисфункции данного сухожилия.

В настоящем изобретении была поставлена задача разработки миниинвазивного метода транспозиции СЗББМ для стабилизации таранно-ладьевидного сустава.

Достигаемым техническим результатом является устойчивая стабилизация таранно-ладьевидного сустава. Достигается указанный результат следующим:

- создается искусственная «таранно-ладьевидная связка», обеспечивающая статическую стабилизацию, наиболее устойчивую к нагрузкам;

- стабильной фиксацией сухожилия задней большеберцовой мышцы в костном канале за счет вкручиваемого винта в канал и дальнейшей интеграции сухожилия с костью;

- снижением риска развития осложнений за счет малоинвазивности операции, малых размеров ран (в известных методиках осуществляют разрез 7-10 см, что увеличивает риск травматизации мягких тканей, в разработанной же методике разрез составляет около 3 см (преимущественно 3-4 см), что значительно облегчает послеоперационное заживление раны и реабилитацию);

- снижением сроков реабилитации за счет стабильной статической стабилизации, что позволяет давать раннюю нагрузку на конечность. Так как при транспозиции сухожилия и фиксации в кости (по разработанной методике) стабильность фиксации таранно-ладьевидного сустава значительно выше, нагрузку на ногу в послеоперационном периоде можно давать раньше, через 2-3 нед., в то время как при выполнении операции по известным методикам нагрузка возможна лишь спустя 4-5 недель.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Выполняют минимальный разрез (около 3 см) в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости, визуализируется сухожилие, далее вводится артроскоп.

2. С помощью артроскопа визуализируется сухожилие на протяжении около 5 см.

3. Сухожилие раздваивается по всей длине с помощью пункционной иглы (делится пополам), после чего одна часть сухожилия в проксимальном отделе отсекается скальпелем.

4. С помощью артроскопического крючка отсеченная половина сухожилия выводится в рану.

5. Далее, проводят спицу в горизонтальной плоскости через шейку таранной кости, по спице канюллированным сверлом (например, 5 мм) сверлится сквозной канал.

Концы сухожилия прошивается нитью. Свободные концы нитей, которыми прошито сухожилие, заправляются в спицу и спица проводится через костный канал таранной кости, тем самым спица «протаскивает» сухожилие через таранную кость. Спица удаляется, далее с помощью нитей дается натяжение сухожилия в костном канале.

6. Рядом с сухожилием, введенным в таранную кость, в костный канал вкручивается интерферентный винт диаметром, соответствующим диаметру сформированного канала (например, 4-5 мм), обеспечивая плотное прижатие сухожилия внутри канала к кости, тем самым создается стабильная фиксация.

Таким образом, создается таранно-ладьевидная «связка», которая в значительной степени стабилизирует таранно-ладьевидный сустав, и препятствует рецидиву плоско-вальгусной деформации. После всего рана послойно сшивается.

Клинический пример №1

Больная А., 45 лет, диагноз: статическая плоско-вальгусная деформация левой стопы, III ст.

Выполнена операция согласно разработанному способу. Рана зажила первичным натяжением, без осложнений, кроме того отмечен хороший косметический эффект. На 17 день после операции начала давать нагрузку на ногу. Нагрузка выполнялась безболезненно, при этом фиксация стопы была в правильном положении, стопа устойчива.

По данной методике нами прооперировано 16 пациентов. Результаты оценены клинически, рентгенологически и плантографически.

По клиническим результатам: у пациентов появился продольный свод стопы, скорректирована гиперпронация пятки, при вертикальных нагрузках свод сохраняется.

По рентгенологическим результатам: у всех пациентов уменьшается угол между 1-ой плюсневой и ладьевидной костью, угол между ладьевидной и таранной костью, увеличивается угол Беллера, высота свода стопы достигается 20-25 мм, что соответствует нормальным значениям. Все вышесказанное свидетельствует об эффективности предложенной методики.

По плантографическим данным, у пациентов было отмечено уменьшение подошвенной площади стопы при нагрузках за счет медиального отдела стопы, что указывает на появление продольного свода.

Из 16 пациентов хороший результат достигнут у 12, удовлетворительный у трех и неудовлетворительный у одного пациента. Неудовлетворительный результат был связан с несоблюдением послеоперационных рекомендаций, пациент начал давать полную нагрузку на стопу, без гипса, на 5 сутки после операции.