Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ВЫВИХОВ 2, 3, 4, 5 ПАЛЬЦЕВ ПРИ РЕВМАТОИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОП И/ИЛИ ПОПЕРЕЧНОМ ПЛОСКОСТОПИИ И ИМПЛАНТАТ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

Группа изобретений относится к медицине, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения деформаций опорно-двигательного аппарата и конструкциям, обеспечивающим прочную фиксацию костей, и может быть использована при оперативном лечении вывихов 2, 3, 4, 5 пальцев при ревматоидной деформации переднего отдела стоп, вывихах пальцев при статической деформации переднего отдела стоп, а также при несвежих и застарелых травматических вывихах пальцев стоп.

Уровень техники

Известен способ оперативного лечения вывихов 2, 3, 4, 5 пальцев при распластанности переднего отдела стоп, внедренный Гохтом и описанный в книге И.А. Мовшовича «Оперативная ортопедия», 1983.

Методика включает выполнение резекции оснований основных фаланг пальцев. Для чего осуществляют кожный разрез, обнажая сустав с вывихнутой основной фалангой пальца, рассекают капсулу сустава, мобилизуют головку плюсневой кости и основание основной фаланги пальца. Проводят резекцию основания основной фаланги, для вправления пальца, фиксируют спицей по оси плюсневой кости.

Однако методика имеет ряд значительных недостатков. Резекция оснований лишает плюснефаланговый сустав суставной поверхности, фаланги пальца, что приводит к его тугоподвижности и продолжающейся перегрузке в проекции головок плюсневых костей за счет избыточной длины этих костей.

Известен способ оперативного лечения вывихов 2, 3, 4, 5 пальцев при ревматоидной деформации переднего отдела стоп, операция Клейтона-Гохмана, описанная в книге Harold В. Kitaoka, Foot and Ankle, 2013. Методика включает выполнение резекции головок плюсневых костей и заключается в следующем: кожным разрезом обнажают головки 2, 3, 4, 5 плюсневых костей, далее проводят резекцию этих головок по параболе Лильевра, фиксация спицами по оси. Тем самым добиваются укорочения и вправления вывихнутых пальцев. Данный способ используется при «ревматоидной стопе», когда рентгенологически имеется картина разрушения костной структуры головок более 50%. Однако резекция головок приводит к нарушению функции плюснефаланговых суставов и пальцев за счет отсутствия суставных поверхностей (головки плюсневой кости). По сути, достигается только косметический результат, но остается нарушение опороспособности переднего отдела стопы.

Известен способ оперативного лечения вывихов 2, 3, 4, 5 пальцев при распластанности переднего отдела стоп, операция Weil, описанная в книге Louise Samuel Barouk, Forefoot reconstruction, 2003. Методика включает выполнение скользящей субкапитальной остеотомии плюсневых костей, для чего кожным разрезом вскрывают сустав, мобилизуют основание основной фаланги и головку плюсневой кости, проводят скользящую, косую, подголовчатую остеотомию плюсневой кости под углом 15° к диафизу плюсневой кости и смещают головку назад, добиваясь необходимого укорочения, вправления пальца, фиксируют кортикальным винтом. Однако при ригидных вывихах пальцев головка имеет выраженный остеопороз, в связи с чем фиксацию винтом бывает невозможно выполнить, а в случае фиксации велик риск нестабильной фиксации, миграции головки плюсневой кости в прежнее положение.

Общепринятым в настоящее время методом является выполнение резекции сегмента плюсневой кости с целью укорочения и фиксации интрамедуллярно стержнем прямоугольного сечения, при этом используется специальный стержень прямоугольного сечения (Mark S. Myerson Reconstructive Foot and Ankle Surgery: Management of Complication, 2012 - наиболее близкий аналог). Методика включает следующие приемы: выполняют кожный разрез, обнажают плюснефаланговый сустав, проводят мобилизацию головки плюсневой кости и основания основной фаланги пальца, производят резекцию участка плюсневой кости на ту длину, на сколько необходимо укоротить плюсневую кость. Затем в проксимальный фрагмент плюсневой кости, в костномозговой канал, вводят интрамедулярно стержень прямоугольного сечения. Стержень в дистальной части выстоит из плюсневой кости на 1,5 см. На выстоящий фрагмент стержня насаживают головку плюсневой кости, тем самым добиваются укорочения и вправления пальца. Однако при выполнении данной методики стержень прямоугольного сечения остается не фиксированным в костномозговом канале плюсневой кости, в связи с чем смещается вперед и назад, компрессия в зоне остеотомии отсутствует, за счет подвижности металлоконструкции, следовательно, повышается риск смещения головки плюсневой кости и несращения в области остеотомии.

Раскрытие изобретения

Достигаемыми при реализации разработанных методики и имплантата техническими результатами являются:

- минимальная травматизация мягких тканей,

- улучшение кровообращения в головке плюсневой кости, что приводит к восстановлению полноценной костной структуры,

- стабильное положение конструкции в проксимальной и дистальной части кости, стабильная фиксация костных фрагментов, постоянная компрессия в области остеотомии, что обеспечивает условия для быстрого сращения кости,

- возможность выполнения ранней нагрузки на оперированную конечность, сохранение суставных поверхностей, что позволяет восстановить движения в плюснефаланговых суставах и опороспособность переднего отдела стопы, а также обеспечивает сохранность статодинамической функции.

Осуществление изобретения

Перед операцией подготавливают разработанный нами имплантат.

Имплантат выполнен из сплава никелида титана в виде стержня с заостренными концами (фиг. 1, поз. 4). Имеет первую часть цилиндрической формы (фиг. 1, поз. 2) и вторую часть прямоугольной формы (фиг. 1, поз. 1). Первая часть выполнена с двумя продольными разрезами (фиг. 1, поз. 3, фиг. 4), образующими четыре треугольных ножки (фиг. 2, поз. 6), концы которых имеют возможность радиального перемещения на 0,5-2 мм. Вторая часть выполнена с продольной прорезью (фиг. 1, поз. 5), длиной от ½ до 2/3 от длины второй части, превышающей длину первой части. Продольная прорезь выполнена для формирования булавовидного расширения (фиг. 2, поз. 7).

Имплантат имеет длину от 20 мм до 80 мм и максимальный размер поперечного сечения от 0,4 до 1,2 мм. Длина первой части составляет от 5 до 25 мм.

В нерабочем состоянии (при охлаждении хладагентом) имплантат представлен на фиг. 1, 3. В рабочем состоянии имплантат представлен на фиг. 2а и фиг. 4.

Ножки и булавовидное расширение, в рабочем состоянии, расходятся друг от друга, симметрично на 1 мм от размера имплантата находящегося в нерабочем состоянии.

Чтобы привести имплантат в нерабочее состояние, его необходимо охладить спреем хладагента. При нагревании от атмосферного воздуха либо чтобы ускорить процесс срабатывания, необходимо имплантат оросить теплым физиологическим раствором.

Для установки имплантата выполняют разрез кожи для получения доступа к костям. После выполнения разреза частично мобилизуют основание вывихнутой фаланги и головку плюсневой кости. Проводят поперечную остеотомию плюсневой кости на уровне дистальной трети. Удаляют необходимый участок диафиза плюсневой кости, с целью укорочения и для устранения вывиха пальца. Добиваются вправления основной фаланги пальца.

Имплантат охлаждают хладагентом, приводя в нерабочее состояние часть имплантата цилиндрической формы. Затем имплантат вводят ретроградно в костномозговой канал плюсневой кости (в проксимальную часть плюсневой кости), таким образом, чтобы ножки имплантата выстояли из костномозгового канала плюсневой кости примерно на 1,0 см.

Установленный имплантат под воздействием тепла мягких тканей либо дополнительного орошения теплым физиологическим раствором переходит в рабочее состояние - конструкция раскрывается. Булавовидное расширение расклинивается в костномозговом канале, что делает имплантат неподвижным. В диафизарной части и головке плюсневой кости формируют «слепой» канал заданной глубины, на длину выступающих ножек имплантата, находящегося в костномозговом канале плюсневой кости. В ране воздействуют хладагентом на ножки конструкции, выстоящие из диафиза плюсневой кости, приводя их в нерабочее (сложенное) положение при помощи иглодержателя.

Имея ножки, находящиеся в нерабочем состоянии, насаживают головку кости с подготовленным каналом на имплантат. С помощью зажима Кохера плотно компримируют костные фрагменты (головку прижимают плотно к другой части кости).

Имплантат нагревается от мягких тканей и принимает рабочее положение (фиг. 2а, фиг. 4), ножки расходятся и расклиниваются в костномозговом канале головки плюсневой кости. За счет укорочения плюсневой кости проводят открытое вправление пальца. После чего возможно выполнить фиксацию костей спицей. Фиксируют спицей весь палец в плюсневую кость для его правильного положения. Зачастую при вывихах пальцев имеется молоткообразная деформация пальцев, в этом случае проводят резекцию проксимального межфалангового сустава пальца для устранения его деформации. Тогда через весь палец проводится спица в плюсневую кость. Это определяется интраоперационно. Если деформации пальца нет - спица не используется.

Стабильная фиксация прямоугольной части и постоянная компрессия в месте остеотомии, за счет расклинивающего действия ножек, приводит к быстрому сращению в области остеотомии. Укорочение плюсневой кости, стабильная фиксация позволяют малотравматично провести вправление вывихнутой фаланги пальца и достигнуть вправления. Тем самым восстанавливается плюснефаланговый сустав, что нормализует статодинамическую функцию стопы.

Пациент П., 74 лет, DS: Ревматоидные стопы. Hallux valgus 3 ст. Вывихи 2, 3, 4, 5 пальцев. Ригидная, молоткообразная деформация 2, 3, 4, 5 пальцев стоп. Операция выполнена под спинномозговой анестезией. Правая стопа. Проведен разрез кожи до 5,0 см в области 1 плюснефалангового сустава. Проведена остеотомия SKARF 1 плюсневой кости, фиксация двумя винтами. В дополнении устранения вальгусного отклонения 1 пальца выполнена остеотомия AKIN основной фаланги 1 пальца. Фиксация винтом. Деформация 1 пальца устранена. Разрез кожи между головками 2, 3 плюсневых костей до 3,0 см. Головки 2, 3 плюсневых костей и основания 2, 3 пальцев мобилизованы. Проведена сегментарная резекция до 1,0 см 2, 3 плюсневой кости в дистальной трети. При сопоставлении костных фрагментов достигается вправление основных фаланг 2, 3 пальцев. В головках плюсневых костей выполнено слепое фрезевое отверстие. Разработанный стержень, обладающий эффектом памяти формы, охлаждаем вне раны до -10° и деформируем иглодержателем, устраняя булавовидное расширение, приводя конструкцию в нерабочее состояние. Деформированная конструкция переносится в рану. Устанавливаем в костномозговой канал проксимального костного фрагмента 2 и 3 плюсневых костей, так что из кости выстоит до 1,0 см имплантата. В ране охлаждаем ножки конструкции, выстоящие из плюсневой кости, приводя в нерабочее положение при помощи иглодержателя. На выстоящую часть конструкции надеваем головку 2,3 плюсневой кости с заранее подготовленным слепыми отверстиями. Механически (зажимом Кохера) прижимаем головку плюсневой кости к линии остеотомии проксимального костного фрагмента. Конструкция нагревается от температуры мягких тканей в течение 2-х минут, приходит в рабочее состояние (расходятся ножки, и формируется булавовидное расширение). Конструкция после формовосстановления прочно удерживает костные фрагменты плюсневых костей. Интраоперационно определяется стабильность конструкции в костномозговом канале и головках плюсневых костей. При рабочем состоянии имплантата в зоне остеотомии между костными фрагментами определяется компрессия. После того как конструкция сработала, патологической подвижности в области остеотомии не определяется. Проведен разрез кожи между головками 4, 5 плюсневых костей до 3.0 см. Выполнена остеотомия WEIL 4, 5. Фиксация винтами. Проведена операция HOHMAN на 2, 3, 4, 5 пальцах. Фиксация спицами. На левой стопе выполнена идентичная операция.

Пациент О., 64 лет, DS: Ревматоидная стопа. Hallux interfalangius 3 ст. Вывихи 2, 3 пальцев. Регидная, молоткообразная деформация 2, 3, 4, 5 пальцев правой стопы. Операция выполнена под спинномозговой анестезией. Проведен разрез кожи над дистальным межфаланговым суставом 1 пальца до 3.0 см. Проведен артродез дистального межфалангового сустава 1 пальца. Фиксация винтом. Деформация 1 пальца устранена. Разрез кожи между головками 2 и 3 плюсневых костей до 3.0 см. Головки и основание пальцев мобилизованы. Проведена сегментарная резекция до 1,0 см плюсневых костей в дистальной трети. При сопоставлении костных фрагментов достигается вправление основной фаланги пальцев. В головках плюсневых костей выполнено слепое фрезевое отверстие. Металлоконструкцию имплантата, обладающую эффектом памяти формы, охлаждают вне раны до -10° и деформируют иглодержателем, устраняя булавовидное расширение, приводя конструкцию в нерабочее состояние при помощи иглодержателя. Деформированная конструкция переносится в рану. Устанавливаем в костномозговой канал проксимального костного фрагмента, так что из кости выстоит до 1,0 см имплантата. В ране охлаждаем ножки конструкции, выстоящие из плюсневых костей, приводя в нерабочее положение при помощи иглодержателя. На выстоящую часть конструкции надеваем головку 2,3 плюсневой кости с заранее подготовленным слепыми отверстиями. Механически (зажимом Кохера) прижимаем головку плюсневой кости к линии остеотомии проксимального костного фрагмента. Конструкция нагревается от температуры мягких тканей в течение 2-х минут, приходит в рабочее состояние. Конструкция после формовосстановления прочно удерживает костные фрагменты плюсневой кости. Интраоперационно определяется стабильность конструкции в костномозговом канале и головке плюсневой кости. При рабочем состоянии конструкции в зоне остеотомии, между костными фрагментами определяется компрессия. После того как конструкция сработала, патологической подвижности в области остеотомии не определяется. Проведен разрез кожи между головками 4, 5 плюсневых костей до 3,0 см. Выполнена остеотомия WEIL 4, 5. Фиксация винтами. Проведена операция HOHMAN на 2, 3, 4, 5 пальцах. Фиксация спицами.