СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ТИПЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕТОДОМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий.

Известен способ лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий методом открытой забрюшинной поясничной симпатэктомии, заключающийся в послойном пересечении передней брюшной стенки с выходом на забрюшинное пространство и в последующей резекции симпатических ганглиев, причем пересечение осуществляют из срединно-бокового переменного разреза длиной 8-12 см от верхушки 12 ребра в направлении пупка до наружного края прямой мышцы живота (Оперативная хирургия. Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт. 1981, с. 718-720).

Известный открытый способ является высокотравматичным ввиду необходимости пересечений мышц и сосудов живота, требует выполнения доступа через разрез значительной длины и предполагает длительное послеоперационное пребывание в стационаре.

Известен способ лечения, использующий метод поясничной внебрюшинной симпатэктомии, включающий поясничный доступ длиной 3-4 см на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями, рассечение мышц боковой стенки и поперечной фасции и смещение брюшины (RU 2209600, МПК A61B 17/00, опубл. 10.08.2003).

Известный способ имеет те же недостатки, что и вышеописанный.

Известен способ лечения облитерирующих поражений сосудов периферических отделов нижних конечностей методом видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии, включающий пункцию поясничной области иглой Вереша в точке пересечения двенадцатого ребра и подвздошно-реберной поясничной мышцы, ввод в забрюшинную клетчатку 0,8-1,5 л нетоксичного газа, установку троакара, проведение через него лапароскопа для визуализации поясничного симпатического ствола, выполнение дополнительного прокола на расстоянии 5,0-7,5 см от предыдущего по ходу двенадцатого ребра, ввод через него манипулятора и разрушение 3-4 ганглиев симпатического ствола на стороне поражения (RU 2130290, МПК A61B 17/00, A61B 17/32, опубл. 20.05.1999).

Известный способ предполагает использование одной руки оперирующего хирурга, что не эффективно, так как одной рукой сформировать рабочее пространство с идентификацией внутренних органов, выделить участок симпатического ствола, содержащий 2, 3, 4 ганглии, и успешно его удалить не представляется возможным.

Более эффективным и менее травматичным является известный способ лечения методом лапароскопической экстраперитонеальной поясничной симпатэктомии, в котором используют триангуляционный поясничный доступ и ретроперитонеум для создания рабочего пространства (статья Elliott Т.В., Royle J.P. Laparoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy: technique and early results. Aust N Ζ J Surg 1996; 66:6:400-402).

Триангуляционный доступ (размещение лапароскопа между манипуляторами в заданных точках доступа) позволяет оптимизировать процесс проведения операции за счет лучшей визуализации рабочего пространства. Успех операции в большой степени зависит от выбора точек доступа.

Известный способ включает выбор точек триангуляционного доступа с исходной точкой ввода лапароскопа в пересечении края 11-го ребра и наружного края мышцы, разгибающей туловище (m. erektor spinae), и с двумя точками ввода манипуляторов на расстоянии 5-7 см от исходной точки: одну - по ходу 12-го ребра, другую - на 1 см выше гребня подвздошной кости, создание ретропневмоперитонеума путем нагнетания 0,8-1,0 л углекислого газа через иглу Вереша, введенную проколом длиной 1 см в исходной точке, удаление иглы и ввод в ту же точку лапароскопа через 10-миллиметровый троакар по направлению к пупку, ввод манипуляторов в выбранных точках через 5-миллиметровые троакары, обнажение тупым путем боковой поверхности позвоночника и, после выделения поясничных участков симпатического ствола с 2, 3 и 4 ганглиями, удаление ганглиев с помощью эндоскопических ножниц (статья Elliott Т.В., Royle J.P. Laparoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy: technique and early results. Aust Ν Ζ J Surg 1996; 66:6:400-402).

В известном способе триангуляционный доступ выполняют в непосредственной близости от брюшины с риском нарушения ее целостности; точки доступа ориентируют по направлению к пупку, которое не является направлением кратчайшего пути к оперируемому участку; ретропневмоперитонеум создают небольшим объемом углекислого газа с образованием рабочего пространства, не позволяющего обеспечить качественную визуализацию, а также быструю и точную работу с манипуляторами; не используют в полной мере физические возможности тела пациента, способные повысить полноту доступа; завышают длительность операции из-за удаленности триангуляции от оперируемого участка симпатического ствола и тесноты рабочего пространства.

Способ по указанной статье Elliott Т.В., Royle J.Р. по совокупности существенных признаков является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве ближайшего аналога (прототипа).

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка способа лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий методом лапароскопической ретроперитонеальной поясничной симпатэктомии, позволяющего осуществить кратковременную одно- или двухстороннюю операцию с повышенной маневренностью манипуляторов при полноценной визуализации и без риска нарушения целостности не оперируемых анатомических структур, в частности брюшины.

Результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в повышении качества лечения за счет снижения травматичности и длительности операции и в повышении удобства ее проведения.

Для решения поставленной задачи и достижения заявленного результата в способе лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий методом лапароскопической ретроперитонеальной поясничной симпатэктомии, включающем предварительный выбор точки ввода лапароскопа как исходной для формирования забрюшинного триангуляционного доступа и двух точек ввода манипуляторов, создание ретропневмоперитонеума в забрюшинном поясничном пространстве пациента путем нагнетания в него углекислого газа через иглу Вереша, введенную проколом забрюшинной клетчатки в выбранной исходной точке, ввод лапароскопа через 10-миллиметровый троакар с краном газоподачи, установленный в той же точке после удаления иглы Вереша, ввод манипуляторов через 5-миллиметровые троакары, установленные в выбранных точках ввода, формирование рабочего пространства с идентификацией внутренних органов, выделение тупым путем участка симпатического ствола, содержащего 2, 3 и 4 ганглии, и удаление ганглиев, согласно изобретению забрюшинный триангуляционный доступ формируют в области максимально возможного приближения к вышеупомянутому участку симпатического ствола, для чего исходную точку доступа выбирают в середине отрезка задней подмышечной линии, ограниченного 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, точки ввода манипуляторов выбирают как точки, расположенные на расстоянии 2-3 см от концов отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости, при этом на операционном столе, включающем головную, спинную и ножную секции, пациента укладывают на бок с наклоном назад под углом 50-70° к спинной секции, подложив валик под его поясничную область и опустив головную и ножную секции до достижения наибольшего расстояния между гребнем подвздошной кости пациента и его 12-м ребром, иглу Вереша вводят вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, углекислый газ нагнетают в объеме не менее 1,5 л, преимущественно 1,5-2,0 л, поддерживая давление 12-15 мм рт. ст., рабочее пространство формируют ограниченным сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и, при правом доступе, нижней полой веной, а при левом доступе - инфраренальной аортой, снизу квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон, при правом доступе, слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, при левом доступе, наоборот, слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой.

Отличительными от прототипа признаками заявленного способа, обеспечивающими получение результата во всех случаях, являются следующие:

- формирование забрюшинного триангуляционного доступа в области максимально возможного приближения к участку симпатического ствола, содержащему 2, 3 и 4 ганглии,

- выбор исходной точки доступа для ввода лапароскопа в середине отрезка задней подмышечной линии, ограниченного 12-м ребром и гребнем подвздошной кости,

- выбор точек ввода двух манипуляторов как точек, расположенных на расстоянии 2-3 см от концов отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости,

- подготовка к операции, при которой на операционном столе, включающем головную, спинную и ножную секции, пациента укладывают на бок с наклоном назад под углом 50-70° к спинной секции, подложив валик под его поясничную область и опустив головную и ножную секции до достижения наибольшего расстояния между гребнем подвздошной кости пациента и его 12-м ребром,

- введение иглы Вереша в исходной точке доступа вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота,

- нагнетание углекислого газа в объеме не менее 1,5 л, преимущественно 1,5-2,0 л, с поддержанием давления 12-15 мм рт. ст.,

- формирование рабочего пространства ограниченным сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и, при правом доступе, нижней полой веной, а при левом доступе - инфраренальной аортой, снизу квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон, при правом доступе, слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, при левом доступе, наоборот, слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой.

Указанные отличительные признаки, каждый в отдельности и все вместе, направлены на достижение заявленного результата и являются существенными. В предшествующем уровне техники представленная в формуле изобретения совокупность известных и отличительных признаков не известна.

Предложенный способ лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий методом лапароскопической ретроперитонеальной поясничной симпатэктомии проиллюстрирован рисунками, где на фиг. 1 показано расположение точек триангуляционного доступа на теле пациента в соответствии с предложенным способом, на фиг. 2 представлено положение пациента при операции, на фиг. 3 показано визуализируемое рабочее пространство при право- и левосторонней операциях, поперечный срез.

В заявленном способе лечения забрюшинный триангуляционный доступ формируют с выбором области максимально возможного приближения к участку симпатического ствола, содержащему 2, 3, 4 ганглии, и с учетом анатомических особенностей пациента (фиг. 1): исходную точку A предполагаемого ввода лапароскопа располагают на задней подмышечной линии в середине ее отрезка ab, ограниченного 12-м ребром (точка a) и гребнем подвздошной кости (точка b), точки B и C ввода манипуляторов располагают на концах отрезка cd средней подмышечной линии, ограниченного краем 12-го ребра (точка c) и гребнем подвздошной кости (точка d), отступив 2-3 см от каждого конца. Далее способ осуществляют на операционном столе, включающем головную 1, спинную 2 и ножную 3 секции (фиг. 2). Пациента укладывают на бок с наклоном назад под углом 50-70° к спинной секции 2 стола, подложив валик 4 под его поясничную область и опустив головную 1 и ножную 3 секции до достижения наибольшего расстояния между гребнем подвздошной кости пациента и его 12-м ребром. В исходную точку А вводят иглу Вереша (не показана) по траектории ввода лапароскопа 5 (фиг. 3) вертикально сверху вниз сквозь наружную 6 и внутреннюю 7 косые и поперечную 8 мышцы живота, нагнетают углекислый газ в объеме более 1,5 л, преимущественно 1,5-2,0 л, поддерживая давление 12-15 мм рт. ст., и создают ретропневмоперитонеум. После удаления иглы Вереша в проколе устанавливают 10-миллиметровый троакар с краном газоподачи и через него вводят лапароскоп 5, предварительно нагретый для предотвращения запотевания. Далее выполняют два прокола в точках B и C ввода манипуляторов. В проколах устанавливают 5-миллиметровые троакары: один - для ввода лапароскопического диссектора или универсального зажима с кремальерой, другой - для ввода 5-миллиметрового трехлепесткового ретрактора или электрокоагулятора (не показаны). После этого формируют рабочее пространство 9 (фиг. 3), идентифицируя визуализируемые сверху брюшину 10, предбрюшинную клетчатку 11, мочеточник 12, нижнюю полую вену 13 (при правом доступе), инфраренальную аорту 14 (при левом доступе), снизу квадратную мышцу поясницы 15, большую поясничную мышцу 16, с боковых сторон, при правом доступе, слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей (не показаны), при левом доступе слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой (не показаны), выделяют тупым путем прилежащий к позвоночнику 17 участок симпатического ствола, содержащий 2, 3 и 4 ганглии 18, и ганглии 18 иссекают или удаляют электрокоагуляцией. В ходе операции периодически производят отсос воздуха из рабочего пространства 9 для предотвращения запотевания лапароскопа 5.

Предложенный способ лечения, по сравнению с аналогичным способом по прототипу, обладает более высокой эффективностью и меньшими затратами времени на проведение операции благодаря оптимальному забрюшинному триангуляционному доступу и благоприятным условиям работы в большем по объему рабочем пространстве благодаря рациональной подготовке пациента к операции с использованием его физических возможностей, способствующих достижению полноты доступа.

Оптимальность забрюшинного триангуляционного доступа достигнута благодаря выбору более точных координат для точек ввода манипуляторов и лапароскопа, исключившему риск нарушения целостности не оперируемых внутренних органов и обеспечившему максимально возможное приближение к оперируемому участку симпатического ствола, а также благодаря выбору направления ввода иглы Вереша по траектории ввода лапароскопа вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, обеспечившему кратчайший путь к упомянутому участку. Исходная точка для ввода лапароскопа, выбранная в середине отрезка задней подмышечной линии, ограниченного 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, легко определяема на теле пациента и находится за пределами брюшины. Точки ввода манипуляторов, выбранные с отступом 2-3 см от каждого из концов отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости, достаточно удалены друг от друга, чтобы избежать перехлеста манипуляторов.

Создание рабочего пространства, четко ограниченного определенными анатомическими структурами, объемом более 1,5 л, преимущественно 1,5-2,0 л, с поддержанием давления 12-15 мм рт. ст. (в прототипе объем 0,8-1,0 л) обеспечивает полноценную визуализацию, гарантированно бесконфликтную работу манипуляторов и свободу их маневренности.

Более тщательная подготовка пациента к операции, способствующая формированию оптимального триангуляционного доступа, повышает качество проведения операции.

К перечисленным преимуществам предложенного способа перед прототипом относится длительность одно- или двухсторонней операции, составляющая 10-30 мин, преимущественно 15-20 мин, что значительно меньше длительности односторонней операции по прототипу, составляющей 35-120 мин.

Пример.

Пациент Б., 46 лет, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Недостаточность кровоснабжения III ст. Гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий. Дистальный тип поражения артерий голени. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. Жалобы на боли в нижних конечностях при прохождении около 50 метров.

В ходе дообследования выявлено многососудистое атеросклеротическое поражение артерий разных бассейнов, подтвердилось дистальное поражение артерий голеней обеих нижних конечностей.

Ввиду отсутствия адекватного воспринимающего русла для проведения реконструктивной операции (шунтирования) и недостаточной эффективности проводимой консервативной терапии, 25.07.2012 г. выполнена операция: двусторонняя лапароскопическая ретроперитонеальная поясничная симпатэктомия.

Пациент был уложен на операционном столе с опущенными головной и ножной секциями в положении на правом боку с наклоном назад под углом примерно 60° к плоскости стола и с валиком под поясничной областью. Найдена исходная точка доступа на задней подмышечной линии в середине ее отрезка, ограниченного 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, и в найденной точке в забрюшинную клетчатку вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота введена игла Вереша, через которую подан углекислый газ в объеме 1700 мл под давлением 12-13 мм рт. ст., и создан ретропневмоперитонеум. В той же точке после удаления иглы Вереша установлен 10-миллиметровый троакар и введен лапароскоп со скошенной 10-миллиметровой оптикой. После этого выполнены проколы в выбранных точках ввода манипуляторов, расположенных на концах отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, на расстоянии 2 см от каждого из его концов. В каждый прокол установлен 5-миллиметровый троакар и через один из троакаров введен лапароскопический диссектор, а через другой - лапароскопический электрокоагулятор. Сформировано рабочее пространство в границах, определяемых сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и инфраренальной аортой, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой. Выделен тупым путем участок симпатического ствола, содержащий 2, 3, и 4 ганглии. Ствол с ганглиями пересечен, скоагулирован на протяжении 2 см, выполнен гемостаз, удалены инструменты.

Далее в положении на левом боку проведена операция, аналогичная вышеописанной, рабочее пространство которой сформировано ограниченным сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и нижней полой веной, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей.

Время двусторонней операции 10 минут. Кровопотеря 5 мл.

По окончании операции пациент экстубирован на столе, переведен в сосудистое отделение для проведения ранней активизации. Выписан на третьи сутки.

Предложенный способ лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артерий можно применять во всех клиниках.