Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ

Изобретение относится к области медицины, а именно костной онкологии, и может быть использовано для криохирургического лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Опухоли и опухолеподобные поражения костей встречаются часто. В современной классификации опухолей мягких тканей и костей представлены различные группы злокачественных, доброкачественных, в том числе агрессивных, опухолей и опухолеподобных поражений костей (WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone / Eds. C.D.M. Fletcher, J.A. Bridge, P.C.W. Hogendoorn, F. Mertens. - Lyon: IARC Press, 2013). В большинстве случаев они поражают людей молодого и среднего возраста (Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. - М.: МИА, 2006. - стр.435). По характеру роста все нозологические формы можно разделить на 2 большие группы: растущие преимущественно экзоссально или интраоссально. При неполноценном оперативном лечении опухоли могут рецидивировать. Как правило, рецидив более агрессивен, чем первоначальная опухоль. В первую очередь это касается интраоссально растущих опухолей, таких как гигантоклеточная опухоль и хондрома. Для лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей предложено немало способов, однако процент рецидивов остается относительно высоким (Егоренков В.В. Пограничные и доброкачественные опухоли костей // Практическая онкология. - 2010 г. - Т.11, №1. - С.37-44.). Поэтому разработка новых высокоэффективных способов лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей является актуальной задачей костной онкологии.

Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей.

В статье Fraquet N., Faizon G., Rosset P., Phillipeau J-P., Waast D., Gouin F. Long bones giant cells tumors: treatment by curretage and cavity filling cementation // Orthop Traumatol Surg Res. - 2009. - V. 95, №6. - P. 402 - 406 описан способ лечения костных опухолей, который включает в себя внутриочаговую резекцию и заполнение образованной остаточной полости костным цементом - полиметилметакрилатом (ПММА).

Недостатками данного способа являются:

- высокий уровень рецидива заболевания, который по данным авторов составляет 30%, поскольку после внутриочаговой резекции обязательно в стенках остаточной костной полости присутствуют элементы опухолевой ткани, в том числе невидимые невооруженным глазом;

- ПММА является для организма инородным веществом с определенным токсическим эффектом. Цитотоксический эффект при использовании ПММА основан на нагревании материала в процессе цементирования.

В работе Moon M.S., Kim S.S., Moon J.L., Kim S.S., Moon H. Treating giant cell tumours with curettage, electrocautery, burring, phenol irrigation, and cementation // J. Orthop.Surg. - 2013. - V.21, №2. - P.209-12 сообщается о 23 больных с гигантоклеточной опухолью бедренной кости, для которых предлагается следующий способ лечения опухоли кости. Обработка очага опухоли проводится по следующей схеме: кюретаж, электрокоагуляция стенок остаточной костной полости, обработка полости электрофрезой, орошение стенок остаточной полости фенолом, заполнение остаточной костной полости костным цементом - полиметилметакрилатом (ПММА).

Недостатками данного способа являются:

- сложность способа. Авторы для предупреждения рецидива заболевания используют 3 адъювантных метода: электрокоагуляцию, орошение фенолом и цитотоксический эффект полиметилметакрилата;

- возможность рецидива заболевания, поскольку все эти методы действуют поверхностно и не проникают в глубину костной ткани;

- фенол обладает токсическим действием на организм.

Также описан способ лечения костных опухолей, который включает в себя краевую резекцию пораженной кости, удаление патологической ткани, электрокоагуляцию послеоперационной костной полости с последующей пластикой различными пластическими материалами (Очкуренко А.А., Молов Х.Х. Возможности применения пластического материала в лечении доброкачественных заболеваний костей кисти. Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 15-17 сентября 2010 г., стр.774).

Недостатком данного способа является возможность рецидива заболевания. По данным авторов, рецидивы выявлены у 4,5% больных.

В работе Marcove R.C., Miller T.R., Cahan W.C. The treatment of primary and metastatic bone tumors by repetitive freezing // Bull. N.Y. Acad.Med. - 1968. - V. 44, N5. - P. 532-544 описан способ лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей. Выделяют патологический очаг, удаляют опухоль. В образованную костную полость трижды заливают жидкий азот через воронку. По показаниям проводят костную пластику.

Недостатком данного способа является возможность крионекроза кожи при неосторожном проведении манипуляции с жидким азотом.

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей, защищенный патентом РФ №2331382 (2008, БИПМ №23) «Способ контактного сверхнизкотемпературного лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей». Выделяют патологический очаг - экзоссально растущую опухоль или опухолеподобное поражение кости и проводят его резекцию. После чего выполняют трехкратное криовоздействие на поверхность пострезекционного дефекта кости. Криовоздействие выполняют криозон дом, охлажденным жидким азотом. Каждый цикл замораживания проводят в течение 3-х минут. Циклы замораживания чередуют с самооттаиванием криозонда. Рану ушивают.

Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность способа лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей, обусловленная:

- возможностью рецидива заболевания, так как данный способ не позволяет провести качественное контактное замораживание разнообразных по размеру, форме и рельефу поверхности пострезекционных дефектов костей;

- ограниченными функциональными возможностями способа, поскольку он применяется только лишь для лечения экзоссально растущих опухолей и опухолеподобных поражений костей;

- длительностью криохирургического этапа операции, составляющего порядка 27 минут, за счет необходимости 3-х последовательных циклов криовоздействия на кость по 3 минуты каждый, трехкратного охлаждения криозонда между его аппликациями на кость и трехкратного самопроизвольного оттаивания кости.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Техническим результатом является исключение возможности рецидива заболевания и сокращение практически в 3 раза времени криохирургического этапа операции.

Технический результат достигается тем, что в ходе операции выделяют патологический очаг. Опухоль, или опухолеподобное поражение кости резецируют. На образованную поверхность пострезекционного дефекта кости осуществляют криовоздействие с помощью «Криоаппликатора медицинского» (патент РФ на полезную модель №2013121695, опубликован 10 августа 2013 г.). Для этого его шарики, установленные на хирургической нити, помещают на поверхность пострезекционного дефекта кости, затем его охлаждают жидким азотом в течение 10-60 секунд. После этого «Криоаппликатор медицинский» размораживают в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38°С. После трехкратного криовоздействия: охлаждение - размораживание, «Криоаппликатор медицинский» удаляют и по показаниям выполняют пластику пострезекционного дефекта кости, после чего рану ушивают.

Подробное описание способа.

Диагноз больному устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных. Выбирают вид оперативного вмешательства: при экзоссальном росте патологического очага проводят краевую резекцию, при интраоссальном - внутриочаговую резекцию.

Перед операцией готовят к работе «Криоаппликатор медицинский». Для чего, ориентируясь по рентгенограммам пораженного опухолью участка кости, выбирают соответствующий диаметр шариков, их количество и длину хирургической нити. Шарики играют роль аккумулятора отрицательной температуры. Затем хирургическую нить проводят через сквозное диаметральное отверстие одного из шариков, после чего этот шарик фиксируют неподвижно на одном из концов хирургической нити. Далее второй конец хирургической нити проводят через сквозное диаметральное отверстие в остальных шариках. Один из шариков, зафиксированный на одном конце хирургической нити, не позволяет во время хирургического вмешательства остальным шарикам соскользнуть с хирургической нити и потеряться в операционной ране. Стерилизацию шариков и хирургической нити проводят любым известным способом.

В ходе операции выделяют патологический очаг. Опухоль или опухолеподобное поражение кости удаляют посредством краевой или внутриочаговой резекции.

В случае экзоссально растущей опухоли или опухолеподобного поражения кости патологический очаг удаляют посредством краевой резекции кости. После краевой резекции на поверхность пострезекционного дефекта помещают шарики «Криоаппликатора медицинского».

В случае интраоссального расположения опухоли или опухолеподобного поражения кости патологический очаг удаляют посредством внутриочаговой резекции. Затем образовавшийся пострезекционный дефект кости, который представляет из себя остаточную костную полость, после внутриочаговой резекции до краев плотно заполняют шариками «Криоаппликатора медицинского».

И в первом, и во втором случае свободный от шариков конец хирургической нити берут на зажим и оставляют за пределами операционной раны. Затем берут автономный криохирургический аппарат, например «КриоИней 400» (производство: Россия, фирма «Криотек»), или любое переливное устройство для жидкого азота, которое представляет собой металлический цилиндр без крышки со сливным носиком емкостью примерно 0,5 л. Переливное устройство должно иметь неметаллическую ручку. Переливное устройство на 2/3 заполняют жидким азотом из сосуда Дьюара. Затем, соблюдая меры предосторожности, жидкий азот из автономного криохирургического аппарата «КриоИней 400» или переливного устройства выливают на поверхность шариков, охлаждая их жидким азотом в течение 10-60 секунд. Продолжительность охлаждения зависит от размера или объема патологического очага и толщины мягких тканей между ним и кожным покровом. Затем «Криоаппликатор медицинский» и пострезекционный дефект кости размораживают в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38°С. Для этого изотоническим раствором натрия хлорида поливают шарики «Криоаппликатора медицинского» и операционную рану. После чего излишки изотонического раствора натрия хлорида эвакуируют из операционной раны при помощи хирургического аспиратора, например, «Vacus 7303» и марлевыми салфетками. Этап размораживания занимает от 30 секунд до 2 минут. Проводят три последовательных цикла криовоздействия, после чего «Криоаппликатор медицинский» удаляют из операционной раны за свободный конец хирургической нити. По показаниям выполняют пластику пострезекционного дефекта, после чего рану ушивают.

Практическая реализуемость предлагаемого способа лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больная И., 7 лет, поступила в хирургическое отделение №2 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница» г. Таганрога с жалобами на боли ноющего характера в правой голени, которые усиливались ночью. За 4 месяца до этого появилась припухлость в средней трети голени. Ходила, слегка прихрамывая. На передней внутренней поверхности в средней трети голени пальпировалась болезненная припухлость.

Рентгенологическое исследование выявило булавовидное утолщение коркового слоя в средней трети передней внутренней поверхности диафиза большеберцовой кости. В центре утолщения имелось округлой формы гнездо диаметром около 5 мм, окруженное зоной склерозированной кости.

На основании клинических и рентгенологических данных установили диагноз: остеоид-остеома диафиза правой большеберцовой кости.

С учетом преимущественно экзоссального роста патологического очага видом оперативного вмешательства выбрали краевую резекцию кости.

Перед операцией подготовили к работе «Криоаппликатор медицинский». Для чего, по рентгенограммам пораженного опухолью участка кости определили площадь поверхности патологического очага, которая составила 5,75 см², выбрали диаметр шариков - 4 мм, их количество - 36 штук и длину хирургической нити - 30 см. Затем хирургическую нить провели через сквозное диаметральное отверстие одного из шариков, после чего этот шарик фиксировали неподвижно на одном из концов хирургической нити. Далее второй конец хирургической нити провели через сквозное диаметральное отверстие в остальных шариках. Стерилизацию шариков и хирургической нити провели в автоклаве при плюс 120°С в течение 45 минут.

Операцию выполнили под проводниковой анестезией. Больной было проведено лечение согласно заявляемому способу. В ходе операции выделили патологический очаг кости и удалили его посредством краевой резекции.

После краевой резекции на поверхность пострезекционного дефекта кости в один слой поместили плотно друг к другу шарики «Криоаппликатора медицинского». Свободный от шариков конец хирургической нити взяли на зажим и оставили за пределами операционной раны. Затем взяли автономный криохирургический аппарат «КриоИней 400», заполнили его жидким азотом из сосуда Дьюара. Соблюдая меры предосторожности, жидкий азот из автономного криохирургического аппарата «КриоИней 400» выливали на поверхность шариков, таким образом охлаждали их жидким азотом в течение 30 секунд. Затем «Криоаппликатор медицинский» и пострезекционный дефект кости размораживали в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38°С. Для этого шарики «Криоаппликатора медицинского» и операционную рану поливали изотоническим раствором натрия хлорида. Излишки изотонического раствора натрия хлорида эвакуировали из операционной раны при помощи хирургического аспиратора «Vacus 7303» и марлевых салфеток. Этап размораживания занял 1,5 минуты. Провели три последовательных цикла криовоздействия, после чего «Криоаппликатор медицинский» удалили из операционной раны за свободный конец хирургической нити. Общее время криохирургического этапа операции составило 6 минут. Выполнили пластику пострезекционного дефекта кортикальными костными аллотрансплантатами, после чего рану ушили.

При гистологическом исследовании диагноз подтвердился. Послеоперационное течение было гладким. Внешняя иммобилизация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение двух с половиной месяцев.

При контрольном осмотре в отдаленном послеоперационном периоде клинических и рентгенологических признаков рецидива опухоли не было.

Пример 2: больная Н., 17 лет, поступила в плановом порядке в хирургическое отделение №2 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница» г. Таганрога с жалобами на боли в нижней трети левой голени. В клинике на основании клинических и рентгенологических данных установили диагноз: метафизарный фиброзный дефект нижней трети левой большой берцовой кости. Патологический очаг располагался интраоссально.

С учетом интраоссального роста патологического очага видом оперативного вмешательства выбрали внутриочаговую резекцию кости.

Перед операцией подготовили к работе «Криоаппликатор медицинский». Для чего по рентгенограммам пораженного опухолью участка кости определили объем патологического очага, который составил 10 см³, выбрали диаметр шариков - 5 мм, их количество - 80 штук и длину хирургической нити - 60 см. Затем хирургическую нить провели через сквозное диаметральное отверстие одного из шариков, после чего этот шарик фиксировали неподвижно на одном из концов хирургической нити. Далее второй конец хирургической нити провели через сквозное диаметральное отверстие в остальных шариках. Стерилизацию шариков и хирургической нити провели в автоклаве при плюс 120°С в течение 45 минут.

Операцию выполнили под спинальной анестезией. Больной было проведено лечение согласно заявляемому способу. В ходе операции выделили патологический очаг кости и удалили его посредством внутриочаговой резекции.

Затем образовавшийся пострезекционный дефект кости, который представлял из себя остаточную костную полость, после внутриочаговой резекции до краев плотно заполнили шариками «Криоаппликатора медицинского».

Свободный от шариков конец хирургической нити взяли на зажим и оставили за пределами операционной раны. Затем взяли переливное устройство для жидкого азота, которое представляло собой металлический цилиндр без крышки со сливным носиком емкостью 0,5 л. Переливное устройство имело пластмассовую ручку. Переливное устройство на 2/3 заполнили жидким азотом из сосуда Дьюара. Соблюдая меры предосторожности, жидкий азот из переливного устройства выливали на поверхность шариков, таким образом охлаждали их жидким азотом в течение 60 секунд. Затем «Криоаппликатор медицинский» и пострезекционный дефект кости размораживали в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38°С. Для этого изотоническим раствором натрия хлорида поливали шарики «Криоаппликатора медицинского» и операционную рану. После чего излишки изотонического раствора натрия хлорида эвакуировали из операционной раны при помощи хирургического аспиратора «Vacus 7303» и марлевых салфеток. Этап размораживания занял 2 минуты. Провели три последовательных цикла криовоздействия, после чего «Криоаппликатор медицинский» удалили из операционной раны за свободный конец хирургической нити. Общее время криохирургического этапа операции составило 9 минут. Выполнили пластику пострезекционного дефекта биокомпозитным материалом «криптонит», после чего рану ушили.

При гистологическом исследовании диагноз подтвердился. Послеоперационное течение было гладким. Внешняя иммобилизация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение двух месяцев.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не наблюдалось.

Пример 3: больной П., 15 лет, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение №2 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница» г. Таганрога с жалобами на боли в первом пальце левой стопы. До этого в течение 6 месяцев ощущал тупые ноющие боли в пальце. Появилось утолщение проксимальной фаланги. При ходьбе боль усиливалась. На рентгенограммах в проксимальной фаланге первого пальца левой стопы определялся овальный очаг просветления с известковыми вкраплениями. Фаланга была веретенообразно вздута с истончением кортикального слоя. На основании клинических и рентгенологических данных установили диагноз: хондрома проксимальной фаланги первого пальца. Патологический очаг располагался интраоссально.

С учетом интраоссального роста патологического очага видом оперативного вмешательства выбрали внутриочаговую резекцию кости.

Перед операцией подготовили к работе «Криоаппликатор медицинский». Для чего по рентгенограммам пораженного опухолью участка кости определили объем патологического очага, который составил 1,8 см³, выбрали диаметр шариков - 3 мм, их количество - 67 штук и длину хирургической нити - 30 см. Затем хирургическую нить провели через сквозное диаметральное отверстие одного из шариков, после чего этот шарик фиксировали неподвижно на одном из концов хирургической нити. Далее второй конец хирургической нити провели через сквозное диаметральное отверстие в остальных шариках. Стерилизацию шариков и хирургической нити провели в автоклаве при плюс 120°С в течение 45 минут.

Операцию выполнили под проводниковой анестезией. Больному было проведено лечение согласно заявляемому способу. В ходе операции выделили патологический очаг кости и удалили его посредством внутриочаговой резекции.

Затем образовавшийся пострезекционный дефект кости, который представлял из себя остаточную костную полость, после внутриочаговой резекции до краев плотно заполнили шариками «Криоаппликатора медицинского».

Свободный от шариков конец хирургической нити взяли на зажим и оставили за пределами операционной раны. Затем взяли автономный криохирургический аппарат «КриоИней 400», заполнили его жидким азотом из сосуда Дьюара. Затем, соблюдая меры предосторожности, жидкий азот из автономного криохирургического аппарата «КриоИней 400» выливали на поверхность шариков, таким образом охлаждали их жидким азотом в течение 10 секунд. Затем «Криоаппликатор медицинский» и пострезекционный дефект кости размораживали в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38°С. Для этого изотоническим раствором натрия хлорида поливали шарики «Криоаппликатора медицинского» и операционную рану. После чего излишки изотонического раствора натрия хлорида эвакуировали из операционной раны при помощи хирургического аспиратора «Vacus 7303» и марлевых салфеток. Этап размораживания занял 30 секунд. Провели три последовательных цикла криовоздействия, после чего «Криоаппликатор медицинский» удалили из операционной раны за свободный конец хирургической нити. Общее время криохирургического этапа операции составило 2 минуты. Выполнили пластику пострезекционного дефекта костными аутотрансплантатами, после чего рану ушили.

При гистологическом исследовании диагноз подтвердился. Послеоперационное течение было гладким. Внешняя иммобилизация осуществлялась задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени в течение 6 недель.

При контрольном осмотре в отдаленном послеоперационном периоде клинических и рентгенологических данных за рецидив заболевания не было.

С применением заявляемого способа лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей в хирургическом отделении №2 Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница» г. Таганрога было проведено оперативное лечение восьми больных с экзоссально растущими опухолями: костно-хрящевым экзостозом - 1; остеоид-остеомой - 1 и остеохондромой на широком основании - 1; а также с интраоссально растущей опухолью хондромой - 1 и интраоссально растущими опухолеподобными поражениями в виде фиброзной дисплазии - 1; метафизарного фиброзного дефекта - 2; солитарной костной кисты - 1.

Время криохирургического этапа операции составило от 2 до 9 минут.

В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного из этих больных не было зафиксировано рецидива заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить лечение как экзоссально, так и интраоссально растущих опухолей и опухолеподобных поражений костей, практически исключает рецидив заболевания и более чем в 3 раза сокращает время криохирургического этапа операции.