СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Область применения: предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике.

Среди живых доношенных новорожденных внутричерепные кровоизлияния встречаются в 4-11,5% случаев, причем около трети от них составляют внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Последние ведут к развитию постгеморрагической вентрикуломегалии, сопровождающейся различной степенью выраженности психоневрологическими дефектами или летальному исходу. Основная часть ВЖК диагностируется лишь на 2-3-и сутки жизни [3], когда врачебное вмешательство оказывается запоздалым и малоэффективным. Выявление начальных проявлений патологического процесса в первые сутки жизни ребенка и их своевременная коррекция позволит существенно снизить перинатальную заболеваемость с последующей инвалидизацией [1, 2, 4].

Аналогом предложенного изобретения является описанный в отечественной литературе способ прогнозирования ВЖК у доношенных новорожденных путем измерения показателей церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии и расчета индекса резистентности (ИР). При значениях ИР в пределах от 0,9 до 1,0 в первые 12 часов жизни ребенка и резком его падении до 0,55 и ниже в последующие 12 часов жизни прогнозируют развитие ВЖК с точностью 98,1% [1].

Недостатки данного способа:

Требуется 2-х кратное проведение ультразвукового допплерографического исследования, которое является сложной, дорогостоящей, не всегда доступной методикой.

Прототипом предложенного изобретения является описанный в отечественной литературе способ прогнозирования ВЖК у новорожденных от женщин с артериальной гипертензией [4]. Методом последовательного анализа Вальда расчитаны прогностические коэффициенты для признаков, оказывающих неблагоприятное влияние на развитие ВЖК. Если полученная при сложении коэффициентов сумма достигает порогового значения (-13), то делается заключение о возможном развитии ВЖК.

Недостатки данного способа:

1. Сложность расчетов, таблица для расчета прогностических коэффициентов включает 16 информативных признаков (данные акушерского анамнеза, клинико-лабораторные особенности течения раннего неонатального периода, параметры гемодинамики на 1-е сутки жизни, данные эхокардиографического исследования и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга на 1-е сутки жизни).

2. Требуется проведение эхокардиографического исследования и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, которые являются сложными, дорогостоящими, не всегда доступными методиками.

3. Низкая эффективность способа - 84,38%.

Сущность изобретения

Целью изобретения является разработка способа прогнозирования развития ВЖК у доношенных новорожденных от матерей с артериальной гипертензией на основании:

- оценки прогностических факторов, влияющих на вероятность развития ВЖК: наличия генетической тромбофилии у матери, наличия синдрома задержки роста плода (СЗРП) у ребенка;

- определения кислотно-основного состояния пуповинной крови: концентрации стандартного дефицита оснований (BEecf), стандартного бикарбоната (HCO₃ ^-), парциального напряжения кислорода (pO₂);

- проведения общего анализа крови на 1-е сутки, определения относительного содержания сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов.

Таким образом, в предложенном способе прогнозирования учитываются факторы, влияющие на вероятность развития ВЖК: наличие артериальной гипертензии и генетической тромбофилии у матери, наличие у ребенка СЗРП, степени тяжести асфиксии при рождении (по данным кислотно-основного состояния пуповинной крови), наличие инфекционно-воспалительной патологии (по данным общего анализа крови).

Способ осуществляют следующим образом:

Забор венозной крови из артерии пуповины производят в гепаринизированный капилляр (сразу после рождения до первого вдоха). Далее в гепаринизированной крови проводят определение газового гомеостаза при использовании газоанализатора (типа Gem Premier) и реактивов фирмы фирмы «Instrumentation Laboratory» (США). Общий анализ крови выполняют с помощью гематологических анализаторов «Cell-Dyn 1700R» (США) и «HORIBA АВХ Micros 60» (США), забор венозной крови осуществляют на 1-е сутки жизни.

На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа получены информативные признаки и сформирован способ прогнозирования развития ВЖК у доношенных детей, родившихся от матерей с артериальной гипертензией, который заключается в определении прогностического индекса (PI) по формуле:

PI=0,378X₁+0,284X₂-3,138X₃-4,84X₄-1,888X₅-0,219X₆+1,177X₇+30,646, где:

X₁ - относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов, %,

X₂ - относительное содержание лимфоцитов, %,

X₃ - наличие/отсутствие СЗРП (1/0),

X₄ - наличие/отсутствие тромбофилии (1/0),

X₅ - уровень стандартного бикарбоната, ммоль/л,

X₆ - парциальное напряжение кислорода, мм. рт.ст.,

X₇ - уровень стандартного дефицита оснований, ммоль/л.

При PI более 0 делают заключение об отсутствии риска развития ВЖК, а при PI менее 0 прогнозируют высокий риск развития ВЖК у детей в раннем неонатальном периоде.

Специфичность предлагаемого способа составляет 96,3% чувствительность - 100,0%. Эффективность способа - 96,9%.

Указанным способом обследовано 65 детей. Для верификации диагноза ВЖК использовался метод нейросонографии (НСГ), который отражает морфологический субстрат и может быть использован только для постановки диагноза, а не прогноза.

Пример №1. Ребенок К-в, история болезни №50608, родился от первой беременности на фоне гипертонической болезни II степени, врожденного порока сердца (аневризма межпредсердной перегородки с дефектом), хронической внутриматочной инфекции (микоплазмоз, санирован), осложнившейся угрозой прерывания во II триместре, хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) субкомпенсированной формы, СЗРП II-III ст. без нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК). Роды первые, срочные в 37-38 недель, оперативные. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой 2300 г, длиной 47 см, с оценкой по шкале Апгар 5/8 баллов.

Проведена оценка факторов, влияющих на вероятность развития ВЖК: наличие генетической тромбофилии у матери - 0; СЗРП - 1.

При лабораторном исследовании кислотно-основного состояния пуповинной крови получены следующие результаты: pO₂=31 мм рт.ст., , BE_ecf=-0,4 ммоль/л.

По данным общего анализа крови на 1-е сутки жизни: относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов - 35%, лимфоцитов - 45%.

По формуле определено значение прогностического индекса: 0,378×35+0,284×45-3,138×1-4,84×0-1,888×27,2-0,219×31+1,177×(-0,4)+30,646=-5,09, что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК.

По результатам НСГ-обследования, проведенного на 4-е сутки жизни выявлено ВЖК II степени, перивентрикулярная и субкортикальная ишемия.

Ребенок был переведен в отделение ранней реабилитации новорожденных с диагнозом: Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС средней степени тяжести (ВЖК II степени, перивентрикулярная и субкортикальная ишемия). СЗРП, гипотрофический вариант. Выписан домой на 17-е сутки жизни.

Пример №2. Ребенок П-ва, история болезни №54427, родился от первой беременности на фоне гипертонической болезни I степени, генетической тромбофилии, хронического пиелонефрита, осложнившейся угрозой прерывания во II триместре, ХФПН субкомпенсированной формы с СЗРП II степени, многоводием. Роды первые, срочные в 37-38 недель, оперативные. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой тела 1840 г, длиной 43 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

Оценены факторы, влияющие на вероятность развития ВЖК: наличие генетической тромбофилии у матери - 1; СЗРП - 1.

При лабораторном исследовании кислотно-основного состояния пуповинной крови получены следующие результаты: pO₂=11 мм.рт.ст., , BE_ecf=-1,3 ммоль/л.

По данным общего анализа крови на 1-е сутки жизни: относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов - 41%, лимфоцитов - 37%.

По формуле определено значение прогностического индекса: 0,378×41+0,284×37-3,138×1-4,84×1-1,888×26,1-0,219×11+1,177×(-1,3)+30,646=-4,54 что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК.

По результатам НСГ-обследования, проведенного на 4-е сутки жизни выявлено: ВЖК I степени, перивентрикулярная ишемия II степени.

Ребенок был переведен в отделение ранней реабилитации новорожденных с диагнозом: Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС средней степени тяжести (ВЖК I степени, перивентрикулярная ишемия II степени). СЗРП, гипопластический вариант. Выписан домой на 21-е сутки жизни.

Пример №3. Ребенок Т-в, история болезни №50539, родился от четвертой беременности на фоне гипертонической болезни II степени, хронического пиелонефрита, нарушения жирового обмена III-IV степени, осложнившейся угрозой прерывания во II триместре, ХФПН субкомпенсированной формы с НМПК II ст., преэклампсией средней степени тяжести. Роды третьи, срочные в 38-39 недель, оперативные. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, массой тела 2700 г, длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

Оценены факторы влияющие на вероятность развития ВЖК: наличие генетической тромбофилии у матери - 0; СЗРП - 1.

При лабораторном исследовании кислотно-основного состояния пуповинной крови получены следующие результаты: pO₂=16 мм.рт.ст, , BE_ecf=-5,4 ммоль/л.

По данным общего анализа крови на 1-е сутки жизни: относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов - 51%, лимфоцитов - 26%.

По формуле определили значение прогностического индекса:

0,378×51+0,284×26-3,138×1-4,84×0-1,888×21,2-0,219×16+1,177×(-5,4)+30,646=4,28, что больше 0 и свидетельствует об отсутствии риска развития ВЖК.

По результатам НСГ-обследования, проведенного на 4-е сутки жизни выявлена перивентрикулярная ишемия I-II степени.

Ребенок был переведен в отделение ранней реабилитации новорожденных с диагнозом: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней степени тяжести. Острая респираторная вирусная инфекция: двухсторонний отит. Морфо-функциональная незрелость. Выписан домой на 17-е сутки жизни.

Таким образом, заявляемый способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных, родившихся от матерей с артериальной гипертензией, в сравнении с существующими имеет следующие преимущества:

1. Способ прост и доступен в использовании, так как используются рутинные исследования, выполняемые всем новорожденным - определение кислотно-основного состояния пуповинной крови и общий анализ крови на первые сутки жизни; не имеет противопоказаний.

2. Предлагаемый способ позволяет своевременно (в первые сутки жизни) выявить группы риска по развитию ВЖК в раннем неонатальном периоде и предпринять лечебные мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего развития данной патологии.

Источники информации, принятые во внимание при экспертизе:

1. Лобанова Л.В. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных / Л.В. Лобанова, М.С. Философова, Н.П. Реброва, В.А. Быстрова // Патент на изобретение №2187964 от 31.01.2000 г.

2. Черняховский О.Б. Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза: автореф. дисс.… д.м.н. - Уфа, 2008 г. - 30 с.

3. Антонов А.Г. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования / А.Г. Антонов, А.С. Буркова, Е.Н. Байбарина // Педиатрия, 1996. - №5. - С.39-42.

4. Зайцева Н.В. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей с артериальной гипертензией: дисс.… к.м.н. - Ижевск, 2005. - 189 с.