Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕЗОТЕЛИОМЫ В ПЕРЕДНЕМ РЁБЕРНО-ДИАФРАГМАЛЬНОМ СИНУСЕ ПЛЕВРЫ

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано в диагностике мезотелиомы в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте или без него.

Известен способ диагностики мезотелиомы, включающий лучевое обследование больного с оценкой рентгенологической картины заболевания (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Руководство для врачей: В 2 т. Т. 2. // М.: Медицина, 1991. - 384 с). Известный способ заключается в выполнении рентгенографии грудной клетки в двух проекциях - прямой и боковой. При отсутствии выпота по контуру грудной стенки и средостения определяются тени множественных узлов, наслаивающихся друг на друга и создающих симптом кулис, при наличии выпота определяется интенсивное однородное затемнение нижней части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально - книзу и медиально (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Рентгеновское изображение основано на теневой картине объекта и строится по принципу суммации всех тенеобразующих структур, когда более интенсивная тень жидкости в полости плевры перекрывает менее плотную тень находящегося в ней тканевого образования, что делает невозможным выявление мезотелиомы на фоне плеврального выпота. При отсутствии плеврального выпота, что встречается значительно реже, выявление тени по контуру грудной стенки и средостения возможно только при значительных размерах опухоли на плевре, однако определить степень распространения мезотелиомы вглубь плеврального синуса проекционно ниже диафрагмы не представляется возможным. Кроме того, известный способ связан с лучевой нагрузкой на пациента, так как требует проведения полипозиционной рентгенографии, а в ряде случаев и рентгеноскопии.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ диагностики мезотелиомы в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры, включающий рентгенологическое и компьютерно-томографическое обследование грудной клетки больного, анализ полученных данных (Тюрин И.С. Компьютерная томография органов грудной полости. // ЭЛБИ-Спб, 2003. - 371 с.).

Известный способ осуществляют следующим образом.

После проведенного рентгенологического обследования пациента помещают в компьютерный томограф, устанавливается программа исследования легочной ткани, выполняется сканирование легочной ткани пациента и расшифровывается полученное изображение. Основным компьютерно-томографическим признаком мезотелиомы является неравномерное утолщение плевры, которая имеет неровный бугристый контур вдоль грудной стенки, средостения или диафрагмы. Распространение опухоли на грудную стенку характеризуется деструкцией костных структур, инфильтрацией мышц и жировых пространств грудной стенки. Опухолевые узлы могут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плевральной полости. Картина экссудативного плеврита не имеет специфических особенностей, но следует отметить частое осумкование экссудата с образованием причудливой формы полостей необычной локализации.

Недостатком известного способа является недостаточная точность сканирования плевральных синусов с учетом значительного кранио-каудального распространения мезотелиомы в переднем реберно-диафрагмальном синусе стандартных установок томографа для визуализации на протяжении всей зоны опухолевого роста, что требует повторного исследования с расширенной зоной сканирования и сопровождается дополнительной лучевой нагрузкой. Несмотря на достигнутые успехи в распространении компьютерной томографии и повышении ее доступности для населения в сравнении с ультразвуковой диагностикой известный способ остается достаточно ограниченным по возможности использования для широких слоев населения, особенно в сельской местности.

Ни в прототипе, ни в других источниках не приводятся сведения о лучевой семиотике распространения мезотелиомы глубоко в передний реберно-диафрагмальный синус и о диагностических возможностях компьютерной томографии при распознавании того фрагмента опухоли, который расположен вдоль передней поверхности печени или селезенки и непосредственно контактирует с ними. При этом неизбежны трудности в визуальной дифференцировке самого органа и опухолевой ткани, расположенной вплотную к ней и аналогичной по показателям плотности.

Задачей предлагаемого способа является повышение точности диагностики, снижение лучевой нагрузки на пациента при выявлении мезотелиомы с обширным распространением в передний реберно-диафрагмальный синус плевры.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики мезотелиомы в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры, включающем исследование грудной клетки больного, анализ полученных данных, осуществляют продольное ультразвуковое сканирование плевральной полости и пространства переднего реберно-диафрагмального синуса плевры на стороне поражения в вертикальном положении пациента секторным или конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц, при этом сначала выполняют сканирование костальной плевры в V-VII межреберье на протяжении от парастернальной до передней подмышечной линии, затем датчик устанавливают под реберной дугой с последующим его перемещением вниз по передней брюшной стенке для исследования переднего реберно-диафрагмального синуса и при наличии утолщения костальной и/или диафрагмальной плевры, занимающего весь передний реберно-диафрагмальный синус и распространяющегося каудально в виде расположенного перед печенью или селезенкой неподвижного при дыхании объемного образования удлиненно-овальной формы с однородной гипоэхогенной структурой, диагностируют мезотелиому

Предлагаемый способ поясняется графическим материалом (фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4).

На фиг. 1. изображена эхограмма диффузного утолщения диафрагмальной и костальной плевры на фоне плеврального выпота справа.

На фиг. 1 обозначено: 1 - диффузно утолщенная диафрагмальная плевра, 2 - диффузно утолщенная костальная плевра, 3 - плевральный выпот, 4 - печень.

На фиг. 2. изображена эхограмма распространения утолщенной диафрагмальной плевры в правый передний реберно-диафрагмальный синус.

На фиг. 2 обозначено: 1 - диффузно утолщенная диафрагмальная плевра, 3 - плевральный выпот, 4 - печень, 5 - передний реберно-диафрагмальный синус.

На фиг. 3. изображена эхограмма объемного образования в правом переднем реберно-диафрагмальном синусе, распространяющегося каудально за его пределы перед печенью.

На фиг. 3 обозначено: 4 - печень, 6 - объемное образование в переднем реберно-диафрагмальном синусе, распространяющееся каудально за его пределы.

На фиг. 4 эхограммы инфильтративно-узловой мезотелиомы в левом переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры с сопутствующим плевральным выпотом у больной Н.

На фиг. 4 обозначено:

А - утолщение диафрагмальной плевры с сопутствующим плевральным выпотом при продольном сканировании в V межреберье по левой среднеключичной линии,

В - распространение утолщенной диафрагмальной плевры в передний реберно-диафрагмальный синус при продольном сканировании у места прикрепления реберной дуги к грудине,

С - объемное образование в переднем реберно-диафрагмальном синусе, распространяющееся каудально за его пределы перед селезенкой, при продольном сканировании по передней брюшной стенке.

1 - диффузно утолщенная диафрагмальная плевра, 3 - плевральный выпот, 5 - передний реберно-диафрагмальный синус, 6 - объемное образование в переднем реберно-диафрагмальном синусе, распространяющееся каудально за его пределы, 8 - мягкие ткани, 9 - селезенка.

Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили из научно-технической и патентной литературы сведений, порочащих новизну предлагаемого способа, а также способов с существенными признаками предложенного технического решения.

Предлагаемый способ диагностики мезотелиомы в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры повышает точность диагностики по сравнению с рентгенологическим и компьютерно-томографическим исследованием, что позволяет своевременно определить правильную лечебную тактику у каждого больного, обеспечивает многократное радиологически безопасное динамическое наблюдение, снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал и уменьшает экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

Предлагаемый способ позволяет детально изучить пространство переднего реберно-диафрагмального синуса плевры, оценить состояние диафрагмальной и костальной плевры, диафрагмы, мягких тканей грудной и передней брюшной стенки, получить подробное двухмерное изображение патологически измененной плевры и связанного с ней объемного образования, выявить характерные для мезотелиомы диагностические признаки и оценить степень ее распространения вглубь плеврального синуса.

Своевременная правильная диагностика мезотелиомы является основным звеном лечебного процесса, поскольку определяет дальнейшую лечебную тактику у каждого больного, обеспечивает многократное радиологически безопасное динамическое наблюдение, снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал и уменьшает экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

Предлагаемый способ осуществляют следующим способом. По методическим рекомендациям выполняют рентгеновское и компьютерно-томографическое исследование. Дополнительно проводят ультразвуковое исследование костальной и диафрагмальной плевры и пространства переднего реберно-диафрагмального синуса плевры проводят секторным или конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц в вертикальном положении больного. Выполняют продольное сканирование в V-VII межреберье на протяжении от парастернальной до передней подмышечной линии и выявляют диффузное утолщение диафрагмальной (1) и/или костальной (2) плевры. Затем датчик устанавливают под реберной дугой и выявляют переход утолщения в передний реберно-диафрагмальный синус. Далее датчик смещают вниз по передней брюшной стенке, прослеживая распространение мезотелиомы вглубь переднего реберно-диафрагмального синуса. Диагностируют мезотелиому по наличию на фоне анэхогенного плеврального выпота (3) или без него утолщения диафрагмальной и/или костальной плевры, занимающего весь передний реберно-диафрагмальный синус (5) и распространяющегося каудально в виде расположенного перед печенью (4) или селезенкой (8) неподвижного при дыхании объемного образования удлиненно-овальной формы с однородной гипоэхогенной структурой (6).

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Выписка из медицинской карты Городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода.

Ф.И.О.: Больная Н., 38 лет Лечилась стационарно во II хирургическом отделении с заключительным клиническим диагнозом злокачественная мезотелиома плевры слева, левосторонний плеврит.

Жалобы: одышка, кашель, подъем температуры тела до 38 градусов, озноб, слабость. Анамнез: заболела остро: подъем температуры тела до 38 градусов, кашель. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь ДПК.

Рентгенография грудной клетки: на обзорной и левой боковой рентгенограммах органов грудной клетки слева интенсивное гомогенное затемнение легочного поля до III ребра. Средостение незначительно смещено вправо. Справа без очаговых и инфильтративных изменений, корень расширен. Заключение: экссудативный плеврит слева.

Плевральная пункция: удалено 2 литра экссудата с геморрагической окраской.

УЗИ грудной клетки: слева в плевральной полости 500-600 мл анэхогенной прозрачной жидкости. Определяется распространенное равномерное диффузное утолщение диафрагмальной и костальной плевры до 10 мм с четким ровным контуром и однородной гипоэхогенной структурой, которое выполняет весь передний реберно-диафрагмальный синус и распространяется вниз перед селезенкой в виде неподвижного при дыхании объемного образования удлиненно-овальной формы с однородной гипоэхогенной структурой.

Заключение: распространенная диффузно-узловая мезотелиома слева с прорастанием в передний реберно-диафрагмальный синус. Экссудативный плеврит слева.

Диагностическая торакоскопия слева, биопсия плевры. При ревизии выделилось 300 мл светло-геморрагического выпота. Левая плевральная полость частично облитерирована спаечным процессом, в нижних отделах опухолевая инфильтрация костальной и диафрагмальной плевры. В области верхней доли имеются плотные белесоватые участки, выступающие над уровнем плевры, также имеется мягкотканое образование на костальной плевре. Диагноз: мезотелиома плевральной полости, канкрозный плеврит.

Патоморфологическое исследование. Характер материала: образование костальной плевры. Незрелая инфильтративно растущая опухоль с веретено-полиморфноклеточным характером опухолевых клеток: веретено-полиморфноклеточная злокачественная мезотелиома.