СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в педиатрии, неврологии, неонатологии для определения выраженности церебральной ишемии у новорожденных и прогнозирования их дальнейшего неврологического развития.

В последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни занимают перинатальные гипоксически-ишемические поражения нервной системы. Актуальность проблемы характеризуется также статистическими показателями. Ведущее место в структуре заболеваний, приводящих к инвалидности, занимают психические расстройства, болезни нервной системы и органов чувств, до 60-70% причин детской инвалидности связаны с перинатальной патологией.

Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее объективным методом для подтверждения перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у новорожденных. Особенно важно раннее обнаружение патофизиологических изменений, приводящих к структурным и функциональным повреждениям головного мозга у детей, для подбора комплекса лечебных мероприятий, улучшающих прогноз неврологического развития ребенка.

Известен способ прогнозирования тяжести гипоксически-ишемического поражения головного мозга у новорожденных по уровню нейроспецифических белков в сыворотке крови иммуноферментного анализа [Голосная Г.С. Нейрохимические аспекты патогенеза гипоксических поражений могза у новорожденных. М.: МЕДПРАКТИКА-М., 2009, с. 128. Смолянинов Г.В., Орлов А.В. Комплексная диагностика гипоксических поражений мозга плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008, №3, с. 56-58. Андреева Н.Г. Белок S100β как маркер перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012, №4(40), с. 276-278]. Образцы крови отбирают в объеме 1,0 мл из пупочной вены при рождении ребенка, а в последующие сроки из центральных и периферических венозных катетеров. Полученную при центрифугировании сыворотку используют для определения уровня нейроспецифических белков (белка астроцитарной глии S100β, нейротрофического фактора BDNF, васкуло-эндотелиального фактора VEGF, маркера апоптоза DK5, активности молекул клеточной адгезии ALCAM и др.). Недостатком данного способа является несоответствие уровней нормативных показателей нейроспецифических белков в различных источниках, что связано с несовпадением критериев отбора новорожденных в контрольную группу. В монографии Г.С. Голосная отмечает отсутствие до настоящего времени исследований, посвященных нормативным значениям нейротрофических факторов и факторов апоптоза. Особенно много публикаций посвящены изучению нейроспецифического белка астроцитарной глии S100β, отражающего деструктивные изменения в тканях. В статье Г.В. Смолянинова показана зависимость уровня концентрации белка S100β от степени церебральной ишемии. Одним из существенных недостатков, затрудняющих диагностику, является повышение уровня белка астроцитарной глии S100β не только при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, но и при внутриутробном инфицировании, нейроинфекции.

За ближайший аналог принят способ, предусматривающий клиническое и нейросонографическое определение проявлений гипоксически-ишемического поражения головного мозга у ребенка [Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва: издательство Триада-Х, 2011, - 672 с.]. Для церебральной ишемии I степени при клиническом обследовании новорожденных характерно возбуждение и/или угнетение центральной нервной системы, мышечная гипотония, гипорефлексия (не более 7 суток), нормальная или сниженная двигательная активность, оживленный рефлекс Моро, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга. При выполнении нейросонографии изменения не выявляются. В последующем нервно-психическое развитие ребенка в первые три года жизни в границах возрастных норм. Клинические проявления при церебральной ишемии II степени: возбуждение и/или угнетение центральной нервной системы (ЦНС), мышечная гипотония со снижением спонтанной двигательной активности, гипорефлексия, глазные симптомы (продолжительностью 7-21 день), судороги. По данным нейросонографии выявляются изменения сигнальных характеристик мозговой ткани (ишемия), субэпендимальные кровоизлияния. В последующем у детей диагностируются минимальные мозговые дисфункции (гиперактивность, гипоактивность, плаксивость, нарушения сна, речевые дисфункции и др.). Для церебральной ишемии III степени характерна прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней (кома), судороги, дисфункция стволовых отделов мозга, декортикация, децеребрация, прогрессирующая внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек. По данным нейросонографии выявляются изменение сигнальных характеристик мозговой ткани (ишемия), внутричерепные кровоизлияния, расширение ликворных пространств, кистозная энцефаломаляция. В последующем диагностируются различные формы детского церебрального паралича, задержка психомоторного развития, симптоматическая эпилепсия. Способ имеет следующие недостатки: при одной и той же выраженности поражения центральной нервной системы в клинической картине (угнетение центральной нервной системы, мышечная гипотония, снижение или угнетение сухожильных и физиологических рефлексов) и на нейросонографии у новорожденных в дальнейшем могут отмечаться различные морфологические изменения; в первые недели жизни даже при выраженном гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга у ребенка структурные изменения на нейросонографии не визуализируются (отсутствуют кисты, расширение ликворных пространств). При выполнении МРТ в стандартных режимах у новорожденных возможно только предположить гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга по повышению сигнальных характеристик на Т2-ВИ и понижению на Т1-ВИ, а уточнить распространенность и интенсивность его проявлений допустимо лишь при выполнении МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), позволяющему дать количественную оценку выраженности ишемии паренхимы мозга.

Задачей изобретения является повышение точности определения выраженности гипоксически-ишемического поражения головного мозга у новорожденных в первые недели жизни для достоверности прогнозирования их дальнейшего неврологического развития, что особенно важно для своевременного подбора соответствующего тяжести поражения комплекса лечебных мероприятий.

Сущностью изобретения является то, что у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга при выявлении тяжелых проявлений на 2-12 сутки жизни ребенка проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений, определяют среднее значение измеряемого коэффициента диффузии (СЗИКД) белого вещества головного мозга на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих полушарий и СЗИКД серого вещества коры лобных долей и чечевицеобразных ядер обоих полушарий и при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,62×10^-3 мм²/сек до 1,40×10^-3 мм²/сек, серого вещества головного мозга от 1,30×10^-3 мм²/сек до 1,17×10^-3мм²/сек прогнозируют отсутствие в дальнейшем стойкого неврологического дефицита и развитие у ребенка функциональных нарушений, что соответствует церебральной ишемии II степени, при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,30×10^-3 мм²/сек до 0,69×10^-3 мм²/сек, серого вещества головного мозга от 1,07×10^-3 мм²/сек до 0,64×10^-3 мм²/сек прогнозируют развитие стойкого неврологического дефицита, что соответствует церебральной ишемии III степени.

Технический результат: выполняют МРТ головного мозга в режиме ДВИ (томограф Panorama HFO-Philips, мощностью 1,0 Тесла, FOV - 230×181×131 мм, толщина среза 5 мм, b-фактор от 2 до 5, шах b-фактор 800-1000), строят параметрические диффузионные карты для количественной оценки диффузионных свойств воды в ткани. Затем измеряют ИКД, характеризующий выраженность церебральной ишемии. Чем ниже показатели ИКД, тем более интенсивные ишемические изменения головного мозга. Способ при использовании позволяет более точно определить уровень ишемии мозговой ткани.

Предложенный способ апробирован на базе Детской краевой клинической больницы и краевого перинатального центра г. Краснодара совместно с кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета с сентября 2011 г. по август 2013 г. Исследование проведено у 86 доношенных новорожденных (37-42 недели гестации) с тяжелыми проявлениями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Критериями исключения из исследования являлись: 1) со стороны матери - хронические заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования; 2) со стороны ребенка - врожденные пороки развития, токсико-септические состояния, менингоэнцефалит, эндокринные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, алкогольные или наркотические эмбриофетопатии, хромосомные болезни, наследственные ферментопатии.

Способ осуществляют следующим образом: проводят клинико-неврологическое обследование новорожденного с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, затем в течение первых суток жизни ребенка выполняют нейросонографию для определения структурной патологии (внутричерепные кровоизлияния, изменение эхогенности мозговой ткани, аномалии развития головного мозга) и при выявлении у новорожденного тяжелых проявлений гипоксически-ишемического поражения головного мозга на 2-12 сутки жизни ребенка проводят МРТ для количественной оценки выраженности гипоксически-ишемического повреждения и уточнения выявленной по данным нейросонографии структурной патологии. В режиме диффузионно-взвешенных изображений строят параметрические диффузионные карты, затем в аксиальной плоскости производят измерения ИКД белого вещества головного мозга субкортикально на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих полушарий головного мозга. Измерения ИКД серого вещества производят в чечевицеобразных ядрах и в коре лобных долей обоих полушарий. Суммируя результаты измерения ИКД на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих полушарий и разделив на число зон измерения, определяют СЗИКД белого вещества. Суммируя результаты измерения ИКД в чечевицеобразных ядрах и в коре лобных долей обоих полушарий и разделив на число зон измерения, определяют СЗИКД серого вещества исследуемых зон головного мозга. По величине ИКД (таблица №1) прогнозируют дальнейшее неврологическое развитие ребенка, отсутствие или формирование у него неврологического дефицита.

Таблица №1. Результаты проводимого исследования.

Проводимое исследование позволило выявить детей, составивших группу риска по развитию ДЦП и имеющих пограничные показатели ИКД белого вещества от 1,30×10^-3 мм²/сек до 1,40×10^-3 мм²/сек, серого вещества от 1,07×10^-3 мм²/сек до 1,17×10^-3 мм²/сек. Из 19 новорожденных этой группы 13 детей в результате поэтапно проведенной нейрореабилитации имели только функциональные нарушения в возрасте 12-ти месяцев, у 6 детей сформировался стойкий неврологический дефицит.

Анестезиологическое пособие осуществляют с использованием севорана для ингаляционного наркоза с сохранением адекватного дыхания и сердечной деятельности у новорожденных в течение исследования. Безопасность исследования обеспечивают мониторированием частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, сатурации.

Примеры применения способа

Пример 1. Ребенок Н. родился 28.05.12 г. от II беременности (I беременность - мед. аборт, II беременность - настоящая), протекавшей на фоне ОРВИ в 12-13 недель, угрозы прерывания в 11-12 и 22-23 недели. Матери 25 лет, роды I срочные на 40-41 неделе, выполнялась стимуляция окситоцином (первичная слабость родовой деятельности). Вес при рождении - 3850 г, рост - 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. У ребенка отмечалась гипервозбудимость, тремор конечностей, генерализованные тонико-клонические пароксизмы (купированы введением противосудорожных препаратов). Нейросонография от 28.05.12 г. - повышение эхогенности перивентрикулярных областей, киста левого сосудистого сплетения в диаметре 6 мм. При выполнении МРТ 01.05.12 г. в стандартных режимах выявлена киста левого сосудистого сплетения 6 мм в диаметре. В режиме ДВИ определены значения ИКД белого вещества головного мозга: у передних рогов боковых желудочков правого полушария (R) - 1,62×10^-3 мм²/сек, левого полушария (L) - 1,59×10^-3 мм²/сек, у задних рогов боковых желудочков R - 1,61×10^-3 мм²/сек, L - 1,64×10^-3 мм²/сек, на уровне тел боковых желудочков R - 1,58×10^-3 мм²/сек, L - 1,54×10^-3 мм²/сек. ИКД серого вещества головного мозга: кора лобной доли R - 1,28×10^-3 мм²/сек, L - 1,30×10^-3 мм²/сек, чечевицеобразные ядра R - 1,30×10^-3 мм²/сек, L - 1,27×10^-3 мм²/сек. СЗИКД белого вещества: (1,62+1,59+1,61+1,64+1,58+1,54):6=1,60×10^-3 мм²/сек. СЗИКД серого вещества: (1,28+1,30+1,30+1,27):4=1,29×10^-3 мм²/сек. Диагноз: церебральная ишемия II ст.На 16-е сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии. При осмотре ребенка в возрасте 12-ти месяцев моторное развитие соответствует возрасту, выявлены проявления минимальной мозговой дисфункции (ММД), синдром гиперактивности с дефицитом внимания.

Пример 2. Ребенок Г. родился 14.06.12 г. от I беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, анемии (Hb-100 г/л), ОРВИ в 22-23 недели. Матери 25 лет, роды I срочные на 38-39 неделе, внутриутробная гипоксия плода, наложение акушерских щипцов. Вес при рождении - 3250 г, рост - 52 см. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: санация верхних дыхательных путей (ВДП), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком Амбу. Отмечалась вялость, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, реакции на внешние раздражители, генерализованные тонико-клонические пароксизмы. По тяжести состояния для дальнейшего лечения и выхаживания ребенок переведен в реанимационное отделение (РО). Аппаратная ИВЛ 14.06.12 - 15.06.12 г. На 6-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных (ОПН). Нейросонография от 14.06.12 г. - повышение эхогенности перивентрикулярных областей. При выполнении МРТ 18.06.12 г. на ДВИ определяется повышение сигнальных характеристик от задних отделов правой височной доли 14×12 мм - зона ишемии. В режиме ДВИ определены значения ИКД белого вещества головного мозга: у передних рогов боковых желудочков R - 1,39×10^-3 мм²/сек, L - 1,35×10^-3 мм²/сек, у задних рогов боковых желудочков R - 1,32×10^-3 мм²/сек, L - 1,36×10^-3 мм²/сек, на уровне тел боковых желудочков R - 1,31×10^-3 мм²/сек, L - 1,30×10^-3 мм²/сек. Задние отделы правой височной доли (зона ишемии) - 0,89×10^-3 мм²/сек. ИКД серого вещества головного мозга: кора лобной доли R - 1,10×10^-3 мм²/сек, L - 1,14×10^-3 мм²/сек, чечевицеобразные ядра R - 1,13×10^-3 мм²/сек, L - 1,11×10^-3 мм²/сек. СЗИКД белого вещества: (1,39+1,35+1,32+1,36+1,31+1,30):6=1,34×10^-3 мм²/сек. СЗИКД серого вещества: (1,10+1,14+1,13+1,11):4=1,12×10^-3 мм²/сек. Диагноз: церебральная ишемия П-Ш степени. На 24-е сутки ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. После выписки получил кортексин №15, семакс, элькар 30%, ФТЛ, затем общий массаж №15; курсы ноотропных, сосудистых, ФТЛ, массажа 1 раз в 2-3 месяца. При осмотре ребенка в возрасте 12-ти месяцев моторное развитие соответствует возрасту, выявлена диффузная мышечная гипотония. Диагноз: ММД, вегето-висцеральный синдром, невротические реакции, задержка речевого развития.

Пример 3. Ребенок А. родился 21.07.12 г. от II беременности (I беременность - срочные роды, II беременность - настоящая), протекавшей на фоне дрожжевого кольпита, ОРВИ в 12 недель, угрозы прерывания в 21-22 нед. Матери 34 года, роды II срочные на 40 неделе, ранее отхождение околоплодных вод, внутриутробная гипоксия плода, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, затруднение выведения плечиков. Вес при рождении - 3940 г, рост - 55 см. Оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: санация ВДП, интубация трахеи, ИВЛ мешком Амбу, затем экстубирован, дотация увлажненного кислорода через лицевую маску. В неврологическом статусе проявления церебральной депрессии. К концу первых суток состояние ухудшилось, появились генерализованные клонические пароксизмы (купированы введением противосудорожных препаратов). Нейросонография от 21.07.12 - повышение эхогенности перивентрикулярных областей. При выполнении МРТ 29.07.12 г. в стандартных режимах: наружные ликворные пространства умеренно расширены. В режиме ДВИ определены значения ИКД белого вещества головного мозга: у передних рогов боковых желудочков R - 1,40×10^-3 мм²/сек, L - 1,35×10^-3 мм²/сек, у задних рогов боковых желудочков R - 1,35×10^-3 мм²/сек, L - 1,37×10^-3 мм²/сек, на уровне тел боковых желудочков R - 1,31×10^-3 мм²/сек, L - 1,32×10^-3 мм²/сек. ИКД серого вещества головного мозга: кора лобной доли R - 1,13×10^-3 мм²/сек, L - 1,10×10^-3 мм²/сек, чечевицеобразные ядра R - 1,15×10^-3 мм²/сек, L - 1,11×10^-3 мм²/сек. СЗИКД белого вещества: (1,40+1,35+1,35+1,37+1,31+1,32):6=1,35×10^-3 мм²/сек. СЗИКД серого вещества: (1,13+1,10+1,15+1,11):4=1,12×10^-3 мм²/сек. Диагноз: церебральная ишемия II-III степени. На 26-е сутки ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. В возрасте 5-ти месяцев осмотрен неврологом, выявлена задержка темпов моторного развития, назначен курс лечения (родителями рекомендации выполнены частично). При осмотре ребенка в возрасте 12-ти месяцев выявлен диагноз: детский церебральный паралич (ДЦП), спастический тетрапарез. Задержка психоречевого развития.

Пример 4. Ребенок О. родился 27.10.12 г. от I беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 6-7 недель, раннего токсикоза в 12-13 недель, гестационного пиелонефрита в 22-23 недели. Матери 24 года, роды I срочные на 37-38 неделе, преждевременное излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, вакуумэкстракция по ухудшению состояния плода. Вес при рождении - 3100 г, рост - 50 см. Оценка по шкале Апгар 4-5 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: санация ВДП, ИВЛ мешком Амбу. В неврологическом статусе проявления церебральной депрессии, генерализованные тонико-клонические пароксизмы. По тяжести состояния для дальнейшего лечения и выхаживания ребенок переведен в РО. Аппаратная ИВЛ 27.10.12-02.11.12 г. На 11-е сутки переведен в ОПН. Нейросонография от 27.10.12-перивентрикулярная ишемия. При выполнении МРТ 06.11.12 г. в стандартных режимах: наружные ликворные пространства, межполушарная щель умеренно расширены, межгирусные пространства углублены и локально расширены (корково-подкорковая атрофия). В режиме ДВИ визуализируется повышение сигнальных характеристик в проекции базальных ядер. Определены значения ИКД белого вещества головного мозга: у передних рогов боковых желудочков R - 1,25×10^-3 мм²/сек, L - 1,29×10^-3 мм²/сек, у задних рогов боковых желудочков R - 1,30×10^-3 мм²/сек, L - 1,27×10^-3 мм²/сек, на уровне тел боковых желудочков R - 1,20×10^-3 мм²/сек, L - 1,18×10^-3 мм²/сек. ИКД серого вещества головного мозга: кора лобной доли R - 1,02×10^-3 мм²/сек, L - 1,06×10^-3 мм²/сек, чечевицеобразные ядра R - 0,97×10^-3 мм²/сек, L - 0,95×10^-3 мм²/сек. СЗИКД белого вещества: (1,25+1,29+1,30+1,27+1,20+1,18):6=1,25×10^-3 мм²/сек. СЗИКД серого вещества: (1,02+1,06+0,97+0,95):4=1,0×10^-3 мм²/сек. Диагноз: церебральная ишемия III степени. Ребенок постепенно переведен с зондового питания на кормление из рожка, выписан домой на 35-е сутки. До года каждые 2-3 месяца получал лечение в условиях стационара (ноотропные, сосудистые, коррекция дозы антиконвульсантов). При осмотре ребенка в возрасте 12-ти месяцев выставлен диагноз: ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма. Задержка психоречевого развития. Симптоматическая эпилепсия.

Пример 5. Ребенок Ж. родился 10.05.12 г. от II беременности (I беременность - выкидыш 5-6 недель, II беременность - настоящая), протекавшей на фоне угрозы прерывания в 12-13 недель, хронической фетоплацентарной недостаточности, гестоза легкой степени. Матери 24 года, роды I срочные на 39-40 неделе, ранее отхождение околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности (стимуляция окситоцином), внутриутробная гипоксия плода, двойное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Вес при рождении - 3390 г, рост - 53 см. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: санация ВДП, ИВЛ мешком Амбу. По тяжести состояния для дальнейшего лечения и выхаживания ребенок переведен в РО. Аппаратная ИВЛ 10.05.12-16.05.12 г. В неврологическом статусе выраженное угнетение ЦНС с развитием мозговой комы, судорожного синдрома. На 15-е сутки переведен в ОПН. Нейросонография от 10.05.12-диффузное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. При выполнении МРТ 17.11.12 г. на ДВИ определяются зоны повышения сигнальных характеристик в субкортикальных областях обеих гемисфер. В режиме ДВИ определены значения ИКД белого вещества головного мозга: у передних рогов боковых желудочков R - 1,08×10^-3 мм²/сек, L - 1,03×10^-3 мм²/сек, у задних рогов боковых желудочков R - 1,06×10^-3 мм²/сек, L - 1,10×10^-3 мм²/сек, на уровне тел боковых желудочков R - 0,99×10^-3 мм²/сек, L - 1,03×10^-3 мм²/сек. ИКД серого вещества головного мозга: кора лобной доли R - 0,92×10^-3 мм²/сек, L - 0,95×10^-3 мм²/сек, чечевицеобразные ядра R - 0,89×10^-3 мм²/сек, L - 0,91×10^-3 мм²/сек. СЗИКД белого вещества: (1,08+1,03+1,06+1,10+0,99+1,03):4=1,05×10^-3 мм²/сек. СЗИКД серого вещества: (0,92+0,95+0,89+0,91):4=0,92×10^-3 мм²/сек. Диагноз: церебральная ишемия III степени. На 33-е сутки ребенок переведен в педиатрическое отделение для дальнейшего лечения по поводу микроаспирационного синдрома вследствие псевдобульбарных нарушений, подбора антиконвульсантов. При осмотре ребенка в возрасте 12-ти месяцев выставлен диагноз: Органическое поражение ЦНС, мультикистозная энцефаломаляция, вторичная микроцефалия, псевдобульбарный синдром. ДЦП, двойная гемиплегия. Грубая задержка психоречевого развития. Симптоматическая эпилепсия.

Использование способа позволило на ранних этапах выявить у новорожденных показатели ИКД, соответствующие церебральной ишемии III степени, своевременно провести комплекс лечебных мероприятий и уменьшить дальнейший неврологический дефицит. У детей улучшились показатели мышечного тонуса и рефлекторной активности, уменьшились проявления спастичности. Улучшение дальнейшего неврологического развития способствовало повышению качества жизни ребенка.