Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ПОЛИПЭКТОМИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано для профилактики кровотечения после полипэктомии желудочно-кишечного тракта.

Одной из актуальных проблем эндоскопического удаления полипов пищеварительного тракта является кровотечение из термического дефекта слизистой оболочки, которое возникает как в момент проведения операции, так и в раннем и позднем послеоперационном периоде в процессе эволюции термического дефекта. Частота его возникновения при небольших размерах полипов незначительная, а при их размерах более 1 см отмечается от 10,2% до 24% случаев (Dell′Abate P., Iosca A., Galimberti A. et al. (2001) Endoscopic treatment of colorectal benignQappearing lesions 3 cm or larger. Dis. Colon. Rectum. 44: 112-118; Dobrowolski S., Dobosz M., Babicki A. et al. (2006) Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy Gastrointest. Endosc. 63: 1004-1009).

Профилактика осложненного течения оперативного вмешательства, а особенно внутриорганного, направлена на создание механизма, который позволит на дооперационном этапе не только идентифицировать пациентов, требующих проведения профилактического вмешательства в пред- или послеоперационном периоде, но выбрать его оптимальный способ. Важной частью такой работы является выделение из всего спектра данных, доступных накануне операционного вмешательства, именно тех, которые позволят правильно идентифицировать пациентов и способ профилактического вмешательства.

Из уровня техники известен способ удаления полипов пищеварительного тракта путем электроэксзиции (RU 2405463 С1, 24.06.2009). Данный способ заключается в проведении электроэксзиции полипа и последующей радиоволновой коагуляции оставшихся от полипа тканей.

К недостаткам данного способа относится отсутствие дифференциального подхода к проведению профилактических мероприятий, высокая себестоимость, необходим хорошо обученный персонал; высокая стоимость оборудования позволяет использовать его только в крупных либо коммерческих хирургических центрах. Способ нельзя использовать у пациентов с имплантированными электронными устройствами.

Из уровня техники известен способ профилактики кровотечения после полипэктомии желудочно-кишечного тракта путем электроэксзиции, выбранный за прототип (Никишаев А.В., Профилактика осложнений после полипэктомии, КГКБ СМП, Украина, www.airmed.com.ua, август 2009 г.). В данном способе проводят предварительное лигирование ножки полипа при наличии ножки, клипирование термического дефекта при расположении полипа на широком основании, проведение эндоскопической инъекционной терапии (ЭИТ) полипа перед электроэксзицией.

Недостатками данного способа является то, что выбор клипирования или лигирования в данном способе обусловлен только наличием или отсутствием ножки полипа, а проведение ЭИТ практически не обосновано. Эти профилактические меры применяются без учета индивидуальной реакции сосудистого русла конкретного пациента в зоне полипэктомии на воздействие тока высокой частоты. Известный способ не имеет четких показаний к применению, и это создает трудности в лечении, поскольку требует дополнительного применения лекарственных препаратов и расходного материала, что может также приводить к увеличению финансовых затрат в предоперационном периоде. Кроме того, патогенетически необоснованное использование профилактических внутриорганных мероприятий удлиняет пред- и послеоперационный период и увеличивает сроки нетрудоспособности пациентов, что имеет определенное социально-экономическое значение. При необоснованном использовании ЭИТ имеется возможность развития крупного дефекта слизистой, что не только не способствует профилактике осложнений, а может быть основой развития кровотечения в послеоперационном периоде за счет распространения воспалительного процесса на большую площадь слизистой оболочки, так что применять повсеместно эту профилактическую меру нельзя.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности профилактики кровотечений при эндоскопической полипэктомии желудочно-кишечного тракта с применением тока высокой частоты, обусловленное выбором профилактических мер для предотвращения кровотечения на основе данных лазерной доплеровской флоуметрии, свидетельствующих о типе микроциркуляции конкретного пациента.

Для достижения этого технического результата предлагается способ профилактики кровотечения после полипэктомии желудочно-кишечного тракта путем электроэксзиции, включающий выбор проводимых профилактических мер, отличающийся тем, что перед проведением электроэксзиции выполняют лазерную доплеровскую флоуметрию, определяют значение индекса микроциркуляции крови - К_пп, и при значении этого индекса 100-115% выбирают проведение таких профилактических мер, как лигирование ножки полипа перед проведением электроэксзиции, клипирование термического дефекта после электроэксзиции полипа при полипе на широком основании; при значении индекса микроциркуляции крови К_пп 115-145% выбирают проведение любого варианта эндоскопической инъекционной терапии перед проведением электроэксзиции независимо от основания полипа; при значении индекса микроциркуляции крови К_пп 145% и выше выбирают только проведение электроэксзиции полипа с соблюдением подачи тока высокой частоты в режиме резания и коагуляции независимо от его основания.

Способ осуществляют следующим образом.

В предоперационном периоде проводят лазерную доплеровскую флоуметрию на анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма» отечественного производства) и по разработанной методике (RU 2421145 С1, 10.12.2009 г.) рассчитывают подъем показателя индекса микроциркуляции крови - К_пп. При проведении экспериментальных исследований установлено, что подъем показателя на 100-115% соответствует гиперемическому типу микроциркуляции, на 115-145% - нормальному, а на 145% и больше - спастическому. При гиперемическом типе микроциркуляции выбирают проведение таких профилактических мер, как лигирование ножки полипа при ее наличии перед проведением электроэксзиции, клипирование термического дефекта после электроэксзиции полипа при полипе на широком основании. При нормоциркуляторном типе микроциркуляции выбирают проведение любого варианта эндоскопической инъекционной терапии перед проведением электроэксзиции независимо от основания полипа. При спастическом типе микроциркуляции требуется только соблюдение режима подачи тока высокой частоты в режиме резания и коагуляции. Способ позволяет повысить эффективность профилактики кровотечения при полипэктомии индивидуально для каждого пациента за счет установления реакции сосудистого русла полипа на воздействие тока высокой частоты, определяемого по типу микроциркуляции крови установленным методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Использование способа снизит количество послеоперационных осложнений, уменьшит объем эндоскопического пособия, снизит медикаментозную нагрузку, улучшит качество лечения, сократит койко-день и приведет к скорейшему выздоровлению, что существенно упростит процесс операции, сократит расходы на ее проведение, а также выделит больных, которые не нуждаются в проведении профилактических мероприятий.

В МОНИКИ предложенным способом у 35 больных была проведена полипэктомия с применением предлагаемого способа профилактики. Статистические данные показывают, что при гиперемическом типе микроциркуляции реакции в зоне воздействия экзогенного фактора (тока высокой частоты) выражены слабее, чем при спастическом типе. Данное обстоятельство является показанием к применению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития кровотечения до или после удаления полипа. Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Пациент С., поступил в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При плановом обследовании по месту жительства при фиброгастроскопии выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома с высокой степенью дисплазии, подлежащее эндоскопической полипэктомии. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования, имелся полип округлой формы 3 см в диаметре, имеющий ножку. Поставлен диагноз: Полип желудка. При проведении доплеровской флоуметрии в предоперационном периоде подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 110%. Установлен гиперемический тип микроциркуляции. С учетом данных лазерной доплеровской флоуметрии для профилактики кровотечения на ножку полипа наложена лигатура, удаление полипа проводилось по стандартной методике. После эндоскопической электроэксцизии кровотечения не отмечено. В раннем и позднем послеоперационном периоде кровотечения не отмечено. Больной выписан с соответствующими рекомендациями. При контрольном исследовании через 1 мес на месте полипэктомии - рубец.

Пример 2. Пациент М., поступил в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При плановом обследовании по месту жительства при эндоскопическом исследовании желудка выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома желудка, подлежащее эндоскопической полипэктомии. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования, в антральном отделе желудка на передней стенке ближе к большой кривизне имелся полип на широком основании до 1,5 см с эрозированной поверхностью. Поставлен диагноз: Полип желудка. При проведении доплеровской флоуметрии в предоперационном периоде подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 100%. Установлен гиперемический тип микроциркуляции. Эндоскопическая полипэктомия с учетом данных лазерной доплеровской флоуметрии проводилась по стандартной методике. С учетом данных лазерной доплеровской флоуметрии для профилактики кровотечения на ножку полипа наложена лигатура. В раннем и позднем послеоперационном периоде кровотечения не отмечено. Больной выписан с соответствующими рекомендациями. При контрольном исследовании через 1 мес на месте полипэктомии - послеязвенный рубец.

Пример 3. Пациент Г., поступила в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При плановом обследовании по месту жительства выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома, подлежащее эндоскопической полипэктомии. При гастроскопии в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования на широком основании до 1,5 см на задней стенке в н/3 тела желудка с эрозированной слизистой. Поставлен диагноз: Полип желудка. При проведении доплеровской флоуметрии в предоперационном периоде подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 134%, что соответствует нормоциркуляторному типу микроциркуляции. Перед удалением полипа произведена эндоскопическая инъекционная терапия (ЭИТ) (раствор адреналина на физиологическом растворе), полипэктомия с использованием тока высокой частоты по стандартной методике. В раннем и позднем послеоперационном периоде кровотечения не отмечено. Больной выписан с соответствующими рекомендациями.

Пример 4. Пациентка Ф., поступила в отделение абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При плановом эндоскопическом обследовании по месту жительства выявлено полиповидное образование сигмовидной кишки, гистологически верифицированное как аденома, имеющее все показания для удаления. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования в сигмовидной кишке размером до 1,5 см в диаметре на ножке. Поставлен диагноз: Полип сигмовидной кишки. В предоперационном периоде по данным лазерной доплеровской флоуметрии подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 162%, что соответствует спастическому типу микроциркуляции. Проведена эндоскопическая полипэктомия по стандартной методике примениения режима резания и коагуляции. Кровотечения при проведении удаления и при контрольной гастроскопии не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко без осложнений. Пациентка выписана с соответствующими рекомендациями.

Использование данных ЛДФ показало наличие у пациентки спастического типа микроциркуляции, что свидетельствует о спастической реакции сосудов в зоне воздействия тока высокой частоты при проведении полипэктомии. Данный случай не требовал профилактических мероприятий при удалении полипа током высокой частоты в стандартном режиме. Это позволило избежать необоснованных эндоскопических вмешательств, их возможных осложнений.

Использование данного способа в клинической практике позволяет выделить из всего спектра данных, доступных накануне операционного вмешательства, те, которые позволят правильно идентифицировать пациентов, нуждающихся в профилактике кровотечения, обеспечивает возможность дифференциального подхода к проведению профилактических мероприятий при операции по удалению полипов пищеварительного тракта индивидуально для каждого больного. Это снижает тяжесть и трудоемкость операции для широкого круга больных за счет устранения дополнительных эндоскопических и полостных вмешательств, медикаментозной нагрузки для осложненного лечения, что актуально не только для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, но и для лиц трудоспособного возраста. На основе данного способа практические врачи всех специальностей, причастные к лечебно-диагностическому процессу данного больного, смогут быстрее формировать концепцию его ведения для обеспечения высокого качества лечебного процесса.