Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения острого приступа глаукомы.

Радикальным способом нормализации повышенного внутриглазного давления (ВГД) при остром приступе глаукомы является хирургическое лечение. В последнее десятилетие успешные результаты были получены при использовании операций фильтрующего типа с созданием интрасклеральных путей оттока ВГД и образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.

Однако после данных вмешательств в послеоперационном периоде нередко развиваются такие осложнения, как: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), зрачковый блок, гифема (Нестеров А.П., Первичная глаукома. М., 1982, с. 15-40).

Методики лечения глаукомы с помощью лазера являются достаточно эффективными и малотравматичными, однако далеко не все являются оптимальными для лечения острого приступа данного заболевания.

Из уровня техники известен способ лечения острого приступа глаукомы (RU 2184509 C2, 04.11.99), заключающийся в том, что первоначально пунктируют крылонебно-орбитальное пространство через нижнюю глазничную щель, затем раздельно вводят раствор лидокаина в дозе 1,0 мг/кг, галантамина гидробромида 0,07 мг/кг, пипольфена 0,3 мг/кг и вольтарена 0,4 мг/кг массы тела в крылонебную ямку и ретробульбарное пространство, затем через 2-4 суток производят гониопластику нижней полусферы аргоновым лазером с длиной волны 514 нм, 40-60 аппликаций в режиме 350-450 мВт с экспозицией 0,1-0,2 с при диаметре пятна 50-100 мкм.

Способ позволяет купировать и лечить острый приступ глаукомы без вмешательства хирургическими методами, со значительным снижением ВГД при исчезновении явлений воспаления глаза, однако пункция крылонебно-орбитального пространства является сама по себе достаточно травматичной процедурой; применение пипольфена противопоказано при закрыто- и узкоугольных формах глаукомы (Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств, 15 вып., М., «РЛС-2007», 2006, с. 695-696), а остальные препараты имеют серьезные противопоказания, возрастные ограничения и побочные эффекты, существенно сужающие возможность применения способа. Кроме того, коагулирующее воздействие аргонового лазера приводит к появлению зон посткоагуляционного некроза, замещающихся в дальнейшем рубцовой тканью. Следовательно, применять данный способ лечения у конкретного пациента можно очень ограниченное число раз.

Также из уровня техники известен способ лечения острого приступа глаукомы, выбранный нами за прототип (Рябцева А.А. и др. Применение непроникающей YAG-лазерной склеротомии в лечении острого приступа глаукомы, Восток-Запад. Точка зрения, науч. - практ. журнал, №1, 2014, с. 276-278), заключающийся в трансконъюнктивальном воздействии на склеру в 3-4 мм от лимба сфокусированным лучом YAG лазера, при этом производят непроникающие лазерные надрезы склеры на 1/3 ее толщины мощностью 5-10 мДж, поле воздействия разделяют на 4-6 сегментов, в бессосудистую зону каждого из которых в меридиональном направлении посылают 21-24 импульса в три ряда.

Способ прост и малоинвазивен, однако применялся только для лечения острых и затянувшихся приступов на глазах с остаточными зрительными функциями (у всех прооперированных пациентов была запланирована энуклеация больного глаза), и является, по существу, паллиативной мерой для купирования болевого синдрома; более половины пациентов были подвергнуты впоследствии антиглаукоматозной операции фильтрующего типа при отсутствии стойкой нормализации ВГД; при разделении поля воздействия на сегменты с учетом размеров надрезов, полученных в результате лазерного точечного воздействия, ВГД снижается медленнее, чем это необходимо для снятия острого приступа глаукомы; кроме того, микронадрезы, вследствие которых достигается необходимая ригидность склеры, нарушают целостность ее поверхности, что существенно ограничивает использование данного способа по назначению.

Таким образом, существует потребность в способе лечения острого приступа глаукомы, заключающемся в простом, малоинвазивном и эффективном подходе к решению данной проблемы.

В соответствии с этим техническим результатом является повышение эффективности, доступности и безопасности купирования и лечения острого приступа глаукомы; предлагаемый нами способ практически атравматичен и позволяет добиться стойкого максимального лечебного эффекта в короткий срок без офтальмогипотензивных препаратов и послеоперационных осложнений.

Для решения этой задачи в способе лечения острого приступа глаукомы, заключающемся в трансконъюнктивальном воздействии на склеру в 3-4 мм от лимба сфокусированным лучом YAG-лазера в бессосудистой зоне, предлагается воздействовать Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, пакетами по 2 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж, при этом прицельный луч фокусируют на склеру с последующим смещением фокуса кпереди от точки прицеливания и наносят по кругу в шахматном порядке 5-7 рядов по 55-70 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом, с расстояниями между рядами в 0,5-1 мм.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансконъюнктивально, без вскрытия глазного яблока, воздействуют на склеру сфокусированным лучом Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм с помощью лазерной установки (нами использовалась VISULAS YAG II ZEISS (Германия)). Воздействие осуществляют 2 импульсными пакетами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж. Мощность 4-7 мДж подбирают индивидуально, начиная с минимальной мощности.

Прицельный луч фокусируют на склеру с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания (дефокусировка в переднее положение), что соответствует смещению глубины воздействия на 0,9±0,1 мм.

В 3-4 мм параллельно лимбу по кругу в бессосудистой зоне в шахматном порядке наносят 5-7 рядов по 55-70 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом, с расстояниями между рядами в 0,5-1 мм.

Воздействие 2 импульсными пакетами Nd:YAG лазерного луча, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж и фокусировкой прицельного луча на склеру, и последующее смещение фокуса лазера кпереди от точки прицеливания обеспечивают формирование непроникающих трансконъюнктивальных точечных аппликаций (фиг. 1) без нарушения целостности склеральной поверхности. Получаемые таким образом аппликации (1), расположенные интрасклерально, в толще ткани, представляющие собой замкнутые микрополости, существенно меняют эластичность склеры (2), за счет чего усиливается фильтрация внутриглазной жидкости путем склерального механизма оттока и увеличения внутреннего объема склеры, что приводит к снижению ВГД. Именно вышеуказанное смещение фокуса лазерного прицела, соответствующее смещению глубины воздействия на 0,9±0,1 мм (дефокусировка), является встроенным параметром Nd:YAG лазерной установки в зависимости от модификации, позволяет смещать фокус лазерного луча в переднее/заднее положение от точки прицеливания на фиксированную величину, в среднем на 500-1000 мкм), позволяет добиться формирования интрасклеральных аппликаций в виде микрополости без существенной травматизации склеры.

Нанесение непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций по кругу в шахматном порядке в 5-7 рядов по 55-70 аппликаций в каждом, с расстояниями между рядами в 0,5-1 мм (Фиг. 2), позволяет быстро добиться равномерного и малотравматичного снижения ригидности склеры и, следовательно, стойкого максимального лечебного эффекта в короткий срок без послеоперационных осложнений. Выбор количества мощности воздействия, рядов и количества аппликаций в них зависит от интенсивности выделения видимой фильтрации и/или появления локальных субконъюнктивальных или склеральных гематом.

Клинический пример 1.

Больная П., 47 лет, поступила в офтальмологическое отделение МОНИКИ с диагнозом острый приступ глаукомы правого глаза. Ранее получала офтальмогипотензивную терапию (комбинация миотиков с β-блокаторами).

При поступлении острота зрения OD-0,03, поле зрения с носовой стороны сужено до 10° от точки фиксации, в остальных меридианах на 25-35°, внутриглазное давление по Маклакову - 49 мм рт. ст. на фоне выраженной застойной и воспалительной инъекции с болевым синдромом, зрачок расширен до 4 мм. Острота зрения OS-0,9, ВГД 21 мм рт. ст. по Маклакову, поле зрения в пределах нормы.

Произведена операция правого глаза по предлагаемой методике. Больной проведена эпибульбарная анестезия 2% раствором лидокаина, после чего сфокусированным лучом Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм в бессосудистой зоне в 3-4 мм от лимба посылали пакеты по 2 импульса, подающиеся в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-5 мДж. Прицельный луч сфокусировали на склеру с последующим смещением лазерного прицела в положение anterior и нанесли по кругу в шахматном порядке 6 рядов по 55-70 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом, с расстояниями между рядами в 0,5-1 мм.

Послеоперационный период без осложнений (Фиг. 3). Жалоб нет. На 1 день после операции передняя камера углубилась. Гониоскопически - угол передней камеры узкий, умеренная пигментация эндогенным пигментом, единичные субконъюнктивальные гематомы диаметром 1-2 мм, (3 - в верхней полусферы, 5 - в нижней). Острота зрения - 0,6, ВГД 22 мм рт. ст. На 5-й день после операции гематомы рассосались. Острота зрения OD 0,6, поле зрения с носовой стороны расширилось на 15-20°, явления застойной и воспалительной гиперемии и отек роговицы значительно уменьшились, боль исчезла. Была выписана под амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства. Повторный осмотр был произведен через 1 месяц (Фиг. 4). ВГД OD - 24 мм рт.ст. по Маклакову, поле зрения в пределах нормы, боли отсутствуют. ВГД снизилось на 25 мм рт.ст.

Клинический пример 2.

Больной А., 51 лет, поступил в офтальмологическое отделение МОНИКИ с диагнозом острым приступ глаукомы правого глаза. Ранее получал офтальмогипотензивную терапию (комбинация миотиков с β-блокаторами, блокаторы карбангидразы).

При поступлении острота зрения OD - 0,05, поле зрения с носовой стороны сужено до 5° от точки фиксации, в остальных меридианах на 25°, внутриглазное давление по Маклакову - 56 мм рт. ст. на фоне резко выраженной болезненности, застойной и неспецифической воспалительной гиперемии конъюнктивы, отека роговицы; зрачок расширен до 5 мм. Острота зрения OS - 1,0, ВГД 22 мм рт.ст. по Маклакову, поле зрения в пределах нормы.

Произведена операция правого глаза по предлагаемой методике. Больному проведена эпибульбарная анестезия 2% раствором лидокаина, после чего сфокусированным лучом Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм в бессосудистой зоне в 3-4 мм от лимба посылали пакеты по 2 импульса, подающиеся в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж. Прицельный луч сфокусировали на склеру с последующим смещением лазерного прицела в положение anterior и нанесли по кругу в шахматном порядке 7 рядов по 55-70 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом, с расстояниями между рядами в 0,5-1 мм.

Через 1 день (Фиг. 5) ВГД снизилось до 22 мм рт. ст., исчез болевой и воспалительный синдром. Гониоскопически - угол передней камеры узкий, выраженная пигментация эндогенным пигментом, единичные гониосинехии. Единичные субконъюнктивальные гематомы диаметром 1-2 мм, (4 - в верхней полусфере, 6 - в нижней). Через 3 дня ВГД снизилось до 19 мм рт.ст., острота зрения повысилась с 0,05 до 0,7. Поле зрения расширилось на 15-25°.

Был выписан под амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства. Повторный осмотр был произведен через 1 месяц (Фиг. 6). ВГД OD - 30 мм рт.ст. по Маклакову, поле зрения в пределах нормы, боли отсутствуют. ВГД снизилось на 26 мм рт.ст.

Приведенные примеры показывают высокую эффективность предложенного метода лечения, способствующего значительному снижению ВГД и снятию воспалительного и болевого синдрома с застойными явлениями. При этом не отмечается каких-либо побочных реакций, что позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения. Данным способом прооперировано 50 пациентов с острым приступом глаукомы. Все пациенты наблюдались 12 месяцев. Получено стойкое купирование острого приступа.

Таким образом, предлагаемый способ прост, малоинвазивен, позволяет повысить эффективность лечения острого приступа глаукомы и добиться устойчивого максимального лечебного эффекта в короткий срок без офтальмогипотензивных препаратов, побочных эффектов и послеоперационных осложнений; при необходимости способ можно применять повторно, так как в результате проводимого лечения не наблюдается развития рубцово-склеротических изменений ткани склеры.