СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИОННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ С ФИКСАЦИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, зубной имплантологии, и может быть использовано при имплантационном протезировании больных с удалением по меньшей мере одной пары зубов-антагонистов. Особенное значение имеет при удалении всех зубов.

Общеизвестны способы имплантационного протезирования, включающие операцию имплантации - иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, создание костных лож, введение имплантатов в костные ложа, закрытие операционной раны, получение оттисков, фиксацию формирователей десневой манжетки и их удаление, определение центрального соотношения челюстей, изготовление моделей челюстей, лабораторное изготовление опорных протезов и их фиксацию к имплантатам, окончательное изготовление зубного протеза в лаборатории и его фиксацию в ротовой полости, последующее динамическое наблюдение пациента.

При имплантационном протезировании определение центрального соотношения челюстей проводят после удаления зубов в основном с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками. Определение центрального соотношения челюстей складывается из установления высоты верхнего прикусного валика, установления протетической плоскости на верхнем прикусном валике, припасовки верхнего и нижнего прикусных валиков, определения межальвеолярного расстояния и фиксации нижней челюсти с помощью прикусных валиков в положении центральной окклюзии, т.е. центрального соотношения челюстей.

Наибольшую трудность представляет определение межальвеолярного расстояния (расстояние между альвеолярными отростками, а при их отсутствии между челюстями). При этом существуют два способа определения высоты прикуса: антропометрический и анатомо-физиологический. В антропометрическом способе используют циркуль Герингера, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую нужной межальвеолярной высоте прикуса. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом положении наружных ножек средняя всегда делит расстояние между ними в крайнем и среднем отношении. На практике при широко открытом рте пациента ставят крайние ножки циркуля одну на кончик носа, другую на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижней трети лица в этом случае будет определяться расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных валиков.

Анатомо-физиологический способ основан на положении нижней челюсти в состоянии функционального покоя и центральной окклюзии. Нижняя треть лица при этом имеет два измерения: в состоянии функционального покоя и окклюзионное. Отмечают две точки: на верхней губе и подбородке (ближе к средней линии). Расстояние между ними измеряют в состоянии покоя нижней челюсти и под него подгоняют высоту прикусных валиков. Затем высоту валиков уменьшают на 2-3 мм, устанавливая таким образом их окклюзионную высоту.

Определение центрального соотношения челюстей позволяет правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков и влияет на качество протезов.

Имплантационное протезирование предусматривает установку протезов при помощи имплантатов, вживляемых в костную ткань челюсти, что обеспечивает устойчивую и надежную фиксацию вследствие последующего срастания костной ткани с имплантатом. Недостатком является значительная продолжительность процесса имплантационного протезирования, которая проводится поэтапно в течение 3-6 месяцев (протезы изготавливают после приживления имплантатов), что причиняет дискомфорт пациенту. При имплантационном протезировании определение центрального соотношения челюстей проводят после удаления зубов по общеизвестным методикам, что в случае отсутствия нескольких пар зубов-антагонистов не обеспечивает точности определения и надежности фиксации центрального соотношения из-за потери ориентиров.

Возможно протезирование временными имплантационными конструкциями за один день. Такой способ протезирования результативен при условии, что у пациента сохранен зубной ряд, куда надо "вписать" зуб, и есть фиксированный прикус. В случаях, когда необходимо удалять много зубов или все, прикус практически не определить. Поэтому удельный вес ошибок при таком протезировании достигает 90%. Неверное определение окклюзии снижает качество протезов и их функциональную ценность - жевать такими протезами невозможно, это приносит неудобство пациенту до установки постоянных конструкций. При этом невозможно точно и воспроизводимо провести фиксацию центрального соотношения челюстей сразу после операции имплантации, когда полость рта травмирована, что на практике ведет к применению коррекции окклюзии на готовых временных протезах и их переделке. Таким образом, точное определение и фиксация центрального соотношения челюстей - основа успешного протезирования.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому изобретению является способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты (Патент РФ №2342097, МПК А61С 8/00, опубл. 27.12.2008 г. ), включающий выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, формирование костных каналов с введением имплантатов, ушивание раны, соединение опорных головок имплантатов с корневыми частями, получение оттисков силиконовым оттискным материалом, фиксацию формирователей десневой манжетки и их удаление, определение центрального соотношения челюстей, изготовление моделей челюстей, лабораторное изготовление опорных частей протеза и его фиксацию в полости рта, окончательное изготовление зубного протеза и его фиксацию в полости рта. Причем после проведения операции имплантации через 3-4 месяца осуществляют иссечение слизистой оболочки в проекции имплантатов, удаление винтов-заглушек из имплантатов и установку на 7-10 дней формирователей десны. Далее проводят параллельное ориентирование в пространстве опорных головок имплантатов путем изменения угла их наклона с помощью специально разработанного устройства, при этом изгибают опорные головки, получают слепок силиконовым оттискным материалом по традиционной методике, с последующим помещением в него опорных головок с присоединенными к ним аналогами корневых частей имплантатов, далее на корневые части имплантатов устанавливают формирователи десны, затем производят окончательное изготовление и фиксацию протеза.

Способ по патенту РФ 2342097 предусматривает установку протезов при помощи имплантатов, обеспечивающих долговечность и стабильность конструкции, а также отличный эстетический результат. Реализована попытка повышения эффективности имплантационного протезирования при наличии беззубых участков челюстей и полной адентии. В способе получают слепок силиконовым оттискным материалом, в который помещают опорные головки с присоединенными к ним техническими аналогами корневых частей имплантатов, что обеспечивает высокоточное позиционирование опорных головок имплантатов в гипсовой модели челюсти, отображая топографо-анатомические особенности клинического случая.

Однако параллельная установка имплантатов путем изменения угла их наклона по известному способу возможна лишь при обеспечении условия целостности резьбы головки имплантата в процессе ее пространственной ориентации.

Недостатком прототипа является то, что способ не обеспечивает точное определение и надежную фиксацию центрального соотношения челюстей в случае отсутствия зубов-антагонистов из-за потери ориентиров. Не сохраняется естественное положение челюстей. Из-за этого невозможна установка временных имплантационных протезов сразу после операции имплантации. Протезы изготавливают после приживления имплантатов, после их остеоинтеграции. Процесс имплантационного протезирования включает неоднократную травматизацию полости рта, продолжителен по времени, производится поэтапно, более 3-4 месяцев на имплантатах вместо коронок стоят винты-заглушки, что значительно снижает качество жизни пациента.

Задача изобретения является повышение эффективности ортопедического лечения больных с отсутствием по меньшей мере одной пары зубов-антагонистов.

Поставленная задача достигается тем, что в способе имплантационного протезирования с фиксацией центрального соотношения челюстей, включающем выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, формирование костных каналов с введением имплантатов, ушивание раны, установку формирователей десневой манжетки и их удаление, определение центрального соотношения челюстей, получение оттисков, помещение в оттиск аналогов имплантатов, изготовление рабочих моделей челюстей с введенными в них аналогами имплантатов, лабораторное изготовление протеза, соединение опорных головок имплантатов с имплантатами и с непосредственными имплантационными конструкциями, фиксацию протеза в полости рта, предварительно, до удаления зубов, регистрируют центральное соотношение челюстей с помощью материала для регистрата, затем вводят поперек нижней и верхней челюстей соответственно вспомогательные имплантаты, совмещают челюсти в центральном соотношении по полученному ранее регистрату, присоединяют к вспомогательным имплантатам устройство для фиксации центрального соотношения челюстей и, запирая его, фиксируют центральное соотношение челюстей по регистрату, после этого отсоединяют запертое фиксирующее устройство и откладывают его, затем после удаления зубов, введения основных имплантатов, получения имплантационных оттисков и установки формирователей десневой манжетки размещают в полости рта новый материал для регистрата, к вспомогательным имплантатам присоединяют отложенное ранее запертое фиксирующее устройство, тем самым приводя челюсти в центральное соотношение, опираясь на формирователи десневой манжетки, регистрируют центральное соотношение челюстей материалом для регистрата, затем отсоединяют устройство для фиксации центрального соотношения челюстей, удаляют вспомогательные имплантаты. При этом в качестве вспомогательных имплантатов используют корневидные имплантаты с внутренним трехканальным соединением. В качестве материала для регистрата используют жесткий силиконовый оттискной материал. Протезирование имплантационными конструкциями осуществляют в день удаления зубов.

Заявляемый способ имплантационного протезирования с фиксацией центрального соотношения челюстей поясняется графическими материалами на фиг. 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7.

На фиг. 1 показан установленный в нижней челюсти вспомогательный трехканальный имплантат.

На фиг. 2 показаны присоединенные к вспомогательным имплантатам головки с трехканальным соединением.

На фиг. 3 показан процесс фиксации центрального соотношения челюстей по регистрату.

На фиг. 4 показано отсоединенное фиксирующее устройство в сборе с запертым фиксатором.

На фиг. 5 показан процесс фиксации центрального соотношения челюстей во время регистрации силиконовым материалом с опорой на формирователи десны.

На фиг. 6 показан результат протезирования - состояние рта через 6 часов после операции.

На фиг. 7 представлено схематичное изображение процесса присоединения устройства для фиксации центрального соотношения челюстей.

Способ имплантационного протезирования с фиксацией центрального соотношения челюстей осуществляется следующим образом. В начале у пациента до удаления зубов (до потери ориентиров, фиксированной межальвеолярной высоты) получают оттиски с обеих челюстей: регистрируют центральное соотношение челюстей силиконовым оттискным материалом - получают жесткий регистрат. Затем в области передних зубов-антагонистов поперек альвеолярных частей нижней и верхней челюстей соответственно вводят внутрикостные опоры: вспомогательные корневидные имплантаты с внутренним трехканальным соединением (фиг. 1). В них ввинчивают титановые головки с трехканальным соединением (фиг. 2). В качестве вспомогательного имплантата может быть использован любой имплантат корневидной формы, имеющий внутреннее трехканальное соединение и снабженный титановой головкой. Например, имплантат Nobel Replace Select с диаметром 4,3 мм в форме корня с конической резьбой и трехлепестковым внутренним антивращательным соединением. Имплантат корневидной формы имеет высокую первичную стабильность в кости. Использование имплантата с внутренним трехканальным соединением предупреждает поворот головки вокруг своей оси и обеспечивает точную предсказуемую повторную установку устройства.

После этого совмещают челюсти в центральном соотношении по полученному ранее регистрату и с помощью винтов присоединяют к головкам вспомогательных имплантатов шарнирное устройство для фиксации центрального соотношения челюстей (фиг. 3 и 7). Дополнительно жестко прикрепляют лепестки устройства к головкам имплантатов быстротвердеющей пластмассой. Запирают устройство поворотом тисочного винта - таким образом фиксируют центральное соотношение челюстей по регистрату. После этого, отвинчивая головки вспомогательных имплантатов, отсоединяют запертое устройство для фиксации центрального соотношения челюстей в сборе и откладывают его (фиг. 4).

Затем проводят удаление запланированных зубов. Под местной анестезией выкраивают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в зоне отсутствующих зубов, формируют костные каналы, вводят основные опорные имплантаты, укладывают слизисто-надкостничный лоскут на прежнее место, ушивают рану. Потом получают рабочие имплантационные оттиски силиконовым оттискным материалом с использованием оттискных трансферов-переходников для «открытой» ложки, помещают в оттиск аналоги имплантатов.

После этого устанавливают формирователи десневой манжетки на основные опорные имплантаты. Затем размещают в полости рта пациента новый силиконовый материал для регистрата и опять присоединяют к вспомогательным имплантатам отложенное ранее устройство для фиксации центрального соотношения челюстей в сборе с закрытым фиксатором, и тем самым приводят челюсти в центральное соотношение, определенное ранее при наличии зубов. Опираясь на формирователи десневой манжетки, регистрируют центральное соотношение челюстей с помощью заранее размещенного в полости рта пациента материала для регистрата (фиг. 5). Затем, отвинчивая головки вспомогательных имплантатов, отсоединяют устройство для фиксации центрального соотношения челюстей, удаляют вспомогательные имплантаты. Формирователи десневой манжетки вместе с силиконовым регистратом поступают в лабораторию для укрепления моделей челюстей в заданном взаимоотношении. Получают рабочие гипсовые имплантационные модели челюстей с введенными в них техническими аналогами установленных в челюстях имплантатов. Производят изготовление непосредственного имплантационнного полимерного протеза. Соединяют опорные головки имплантатов с непосредственными имплантационными конструкциями и имплантатами. Фиксируют протез в полости рта в центральном соотношении (фиг. 6) без проверки в день операции, так как способ позволяет сохранять единственное положение челюстей и исключает потерю ориентиров.

Непосредственные имплантационные протезы могут быть установлены на срок от 2 до 12 месяцев. Как правило, второй, постоянный, комплект протеза устанавливают после остеоинтеграции имплантатов (через 2-4 месяца после операции).

В заявленном способе обеспечена надежная высокоточная фиксация центрального соотношения челюстей. За счет введения в челюсти стабильных костных ориентиров - вспомогательных имплантатов с внутренним трехканальным соединением происходит предупреждение поворота по оси при установке фиксирующего устройства. Имплантаты с трехгранными головками обеспечивают единственное положение в пространстве, которое при этом легко определяется. Внутреннее трехканальное соединение обеспечивает точную и предсказуемую установку устройства, его однозначное позиционирование при повторной установке.

Заявленный способ непосредственного имплантационного протезирования с фиксацией центрального соотношения челюстей применен в ортопедическом лечении 25 больных, в возрасте от 42 до 79 лет, с отсутствием пяти и более пар зубов-антагонистов, которым установлен 321 зубной имплантат и изготовлены непосредственные зубные протезы.

Использование заявляемого способа позволяет проводить операции имплантационного протезирования за один день и обеспечивает непосредственное протезирование имплантационными конструкциями с высокой точностью реализации окклюзионных взаимоотношений. Технический результат заключается в точной и надежной фиксации центрального соотношения челюстей интраоперационно и позволяет провести протезирование имплантационными временными конструкциями в день операции. Несмотря на то, что ткани протезного ложа все в ранах и швах, стабильные дополнительные ориентиры (вспомогательные имплантаты) сохраняются неизменными. Таким образом, исключается потеря ориентиров, что позволяет сразу после имплантации верно воспроизвести функциональную окклюзию непосредственными имплантационными конструкциями. Способ позволяет сохранить единственное положение челюстей и обеспечивает возможность сразу в этот же день фиксировать без проверки непосредственные имплантационные протезы в центральном соотношении. В результате на практике отпадает необходимость коррекции окклюзии на готовых протезах и их переделке, так как исключается потеря ориентиров.

Таким образом, способ имплантационного протезирования позволяет повысить эффективность ортопедического лечения. Заявляемый способ позволяет осуществить протезирование в течение одного дня и добиться при этом эффективных результатов: естественности, восстановления основных функций и отсутствия дискомфорта, то есть позволяет достигать высокого качества эстетики и воссоздавать все функционально значимые окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения.