Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА В СТАДИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть применено для дооперационной оценки хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии с целью выбора оптимального метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция.

Из существующего уровня техники известна предложенная в исследовании BASIL параметрическая модель Weibull расчета предполагаемой выживаемости больного через 24 месяца [1], в зависимости от наличия ишемических трофических изменений на нижней конечности, индекса массы тела, уровня креатинина, поражения артерий голени по шкале A. Bollinger (1981 г.) [2], возраста больного, анамнеза курения, наличия в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки, регионарного артериального давления на артериях голени.

В случае предполагаемой продолжительности жизни более 90% через 2 года больному рекомендована шунтирующая операция, если менее 10% - эндоваскулярная интервенция. В случае предполагаемой продолжительности через 2 года жизни от 10% до 90% можно использовать обе методики артериальной реконструкции.

Конкретно, предполагаемая выживаемость больного во времени t может быть записана в виде математической функции:

S(t)={-[tехр(-η)]^s},

где s - параметр (распределение) формы, а η - линейный предиктор, рассчитывающийся из основных характеристик. Линейные предикторы приведены в таблице 2.

Недостатками данного технического решения являются:

1. Сложность расчета по предложенной формуле

2. Множество параметров, которые не имеют большого значения у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии:

a. курение (в подавляющем большинстве больные являются курильщиками),

b. определение регионарного давления на артериях голени (при критической ишемии оно всегда ниже 50 мм рт.ст.),

c. определение поражения артерий голени по шкале A. Bollinger (1981 г.) [2], при окклюзии берцового сегмента оно всегда более 12 баллов, а в модели учитывается параметр более или менее 5 баллов.

3. Оценка сердечно-сосудистой системы (наличия в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки) основана лишь на анамнестических данных, что не всегда дает полную оценку настоящего состояния больного.

4. Не учитываются никакие инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (электрокардиография, эхокардиография, чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы).

5. Не учитываются аритмические формы ишемической болезни сердца.

6. Остается достаточно большой разброс больных с предполагаемой выживаемостью от 10% до 90%, которым возможно выполнение обеих методик.

Прототипом нашего способа оценки хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии является шкала риска кардиальных осложнений L. Goldman (1994 г.) [3], основанная на присвоении каждому критерию риска кардиальных осложнений определенного количества баллов (табл.2), баллы складываются. В зависимости от суммы набранных баллов присваивается один из четырех классов риска кардиальных осложнений.

Недостатками данного технического решения являются:

1. Оценка сердечно-сосудистой системы основана только на физикальных исследованиях и оценке электрокардиографии, что не всегда дает полную оценку настоящего состояния больного.

2. Не учитываются многие, достаточно важные инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (эхокардиография, чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы).

3. Данная шкала является более общей шкалой оценки для любых операций, при этом она не адаптирована для больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии, так как у данной группы больных достаточно высокий процент ишемической болезни сердца и атеросклероза брахиоцефальных артерий.

4. Не учитывается наличие у больного острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

5. Нет рекомендаций по выбору метода артериальной реконструкции у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии.

Раскрытие изобретения

Целью настоящего изобретения является способ оценки хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии с целью выбора оптимального метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция.

Задачами изобретения являются: улучшить результаты артериальной реконструкции, используя способ оценки хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии с целью выбора оптимального метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция.

Техническим результатом изобретения является более достоверная оценка хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии с целью выбора метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция, а также простота, доступность и объективность определения хирургического риска у данной группы больных.

Осуществление изобретения.

Определяют возраст больного. Собирают анамнез: выясняют о наличии в анамнезе инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки.

Проводят инструментальную оценку сердечно-сосудистой системы:

1. Эхокардиография с оценкой следующих параметров:

a. наличие постинфарктного кардиосклероза,

b. фракция выброса левого желудочка.

2. Электрокардиограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы, архив электрокардиограммы с оценкой нарушения ритма по следующим параметрам:

a. пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий, эктопический ритм, частые (>5 в мин) наджелудочковые экстрасистолы,

b. постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий,

c. желудочковые экстрасистолы >30 в час.

3. Чреспищеводная электрокардиостимуляция или стресс-эхокардиография для оценки функционального класса хронической коронарной недостаточности.

Оценивают факторы риска согласно таблице 3. Баллы складывают. Оценивают уровень хирургического риска по уровню набранных баллов согласно таблице 3.

Выживаемость без ампутации через 3 года у больных с низким хирургическим риском составляет 71,43%, со средним хирургическим риском - 60,00%, а с высоким - 43,33%).

Через 3 года после операции в группе с низким хирургическим риском летальность равна нулю, выживаемость без ампутации выше в хирургической группе (76,19%) в сравнении с ангиопластикой (54,14%). В группе со средним хирургическим риском результаты выживаемости без ампутаций идентичны (60,87%) и (58,33%). В группе с высоким риском отмечается некоторый перевес в сторону шунтирования (47,06%) в сравнении с ангиопластикой (38,46%), однако через 3 года без ампутации в данной группе выживают чуть более 40% больных (табл.4, 5).

При низком хирургическом риске рекомендуется выполнение шунтирующей операции, при высоком - эндоваскулярной интервенции. При среднем хирургическом риске возможно использование обоих методов артериальной реконструкции (шунтирующая операция и эндоваскулярная интервенция).

Предлагаемое техническое решение позволяет достаточно просто, доступно, объективно (т.е. независимо от человеческого сознания), с высокой степенью чувствительности определить уровень хирургического риска с целью выбора метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция.

Конкретный пример реализации технического решения.

Больной Ф., 72 года (возраст более 70 лет - 1 балл), поступил на лечение в отделение сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г.Твери с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента справа. Критическая ишемия правой нижней конечности».

Жалобы при поступлении на боли при ходьбе в правой н/к на расстояние 10-15 метров, боли и судороги в правой икроножной мышце в покое, нарушение ночного сна из-за болевого синдрома.

Острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в анамнезе не было (баллы не присваиваются). По эхокардиографии постинфарктный кардиосклероз (1 балл), фракция выброса левого желудочка - 47% (2 балла). По суточному мониторированию электрокардиограммы зарегистрирована пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий (3 балла). Других нарушений ритма по электрокардиограмме, архиву электрокардиограммы, суточному мониторированию электрокардиограммы не выявлено (баллы не присваиваются). По чреспищеводной электрокардиостимуляции II функциональный класс хронической коронарной недостаточности (2 балла).

Сумма баллов у данного больного - 9, что соответствует высокому уровню хирургического риска (таблица 3). Больному рекомендована эндоваскулярная интервенция.

Учитывая высокий хирургический риск, больному выполнена эндоваскулярная интервенция - баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика одной из берцовых артерий.

Таким образом, дооперационная оценка хирургического риска у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии помогла в выборе метода артериальной реконструкции - эндоваскулярная интервенция или шунтирующая операция. В данном случае в пользу эндоваскулярной интервенции.

Источники информации

1. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., http://Fowk.es F.G., Gillespie I., Ruckley C.V., Raab G.M., BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitateclinical decision making. J Vase Surg., 2010 May; 51 (5 Suppl): 52S-68S.

2. Bollinger A., Breddin K., Hess H., Heystraten F.M.J, Kollath J., Kontilla A., Pouliadis G., Marshall M., Mey Т., Mietaschk A., Roth F.-J. Semiquantitative assessment of lower limb atherosclerosis from routine angiographic images. Atherosclerosis. 1981; 38: 339-346.

3. Неймарк М.И., Меркулов И.В. Анестезия и интенсивная терапия в хирургии аорты и ее ветвей. - Петразаводск: «ИнтелТек», 2005. - 272 с.

4. Westin G.G., Armstrong E.J., Bang Н., Yeo K.-K., Anderson D., Dawson D.L., Pevec W.C., Amsterdam E.A., Laird J.R. Association Between Statin Medications and Mortality, Major Adverse Cardiovascular Event, and Amputation-Free Survival Rates in Patients with Critical Limb Ischemia J Am Coll Cardiol. Feb 25, 2014; 63 (7): 682-690.

5. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford's Vascular Surgery. 7th Edition Philadelphia: Saunders Elsevier Publishers. 2010; 2447.

6. Mukherjee D., Lingam P., Chetcuti S., et al: Missed opportunities to treat atherosclerosis in patients undergoing peripheral vascular interventions: insights from the University of Michigan Peripheral Vascular Disease Quality Improvement Initiative (PVD-Q12). Circulation 2002; 106: 1909-1912.