СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГЕННОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, пластической хирургии, и может быть использовано при коррекции осложнений параличей верхней конечности, например сгибательных контрактур локтевого сустава, возникающих при спастичности сгибателей (плечевой и двуглавой мышц плеча) и слабости разгибателей (трехглавой мышцы плеча). Такое положение руки существенно снижает возможность участия ее в активной функции.

Спастические состояния возникают при поражениях ЦНС, плечевого сплетения, и наиболее частыми их причинами являются: детский церебральный паралич, сосудистые поражения головного мозга (инсульты), черепно-мозговые и спинальные травмы. Для коррекции таких состояний применяют консервативное лечение (ортезирование, лечение лекарственными препаратами (баклофен, финалепсин), внутримышечные инъекции препаратами ботулотоксина), хирургическое лечение (1, 2). При хирургическом лечении важно не только устранить контрактуру и пассивно разогнуть локтевой сустав, но и восстановить тонус разгибательного аппарата, что сопряжено со значительными техническими сложностями в условиях нейрогенных поражений при отсутствии функции трехглавой мышцы плеча. Для разгибания локтевого сустава обычно выполняют удлинение сухожилия двуглавой мышцы, фракционное удлинение плечевой мышцы, релиз капсулы сустава, коллатеральных связок, пластику кожи. Для восстановления тонуса разгибательного аппарата при параличе трехглавой мышцы плеча возможно перемещение задней порции дельтовидной мышцы, двуглавой мышцы и широчайшей мышцы плеча (1, 3). Однако в условиях нейрогенного поражения конечности возможны ситуации, когда перечисленные двигательные единицы не могут быть использованы. Например, в случаях, когда вышеуказанные мышцы парализованы или при планировании операции определены хирургом как необходимые для восстановления других функций. Таким образом, не редки ситуации, когда в условиях дефицита двигательных единиц в зоне реконструкции требуется возможность выбора альтернативных вариантов (4).

Технический результат состоит в улучшении функции верхней конечности; в устранении сгибательной контрактуры в локтевом суставе; в восстановлении активного разгибания предплечья в условиях дефицита двигательных единиц.

Результат достигается тем, что выделяют островковый кожно-мышечный кровоснабжаемый и иннервируемый лоскут с включением активной большой круглой мышцы, нисходящей ветви артерии, огибающей лопатку, и подлопаточного нерва, после чего упомянутый лоскут перемещают к локтевому суставу, укладывают мышечной частью между медиальной и длинной головками трехглавой мышцы плеча и подшивают к месту перехода сухожильной части трехглавой мышцы плеча в мышечную; крепление большой круглой мышцы к плечевой кости сохраняют; в случае необходимости низвести указанный лоскут возможно отсечение его места крепления большой круглой мышцы от плечевой кости; для подшивания лоскута к месту перехода сухожильной части трехглавой мышцы плеча в мышечную при недостаточной длине его мышечной части используют сухожильный ауто- или аллотрансплантат.

На рисунках изображены:

Фиг. 1 - способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Анатомия зоны реконструкции:

позиция 1 - место начала выделения кожной части лоскута и отсечения большой круглой мышцы от угла лопатки.

позиция 2 - реципиентное место, зона подшивания мышечного конца лоскута.

позиция 3 - кожная часть лоскута.

позиция 4 - нисходящая ветвь огибающей лопатку артерии.

Фиг. 2 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. Разметка лоскута перед операцией.

Фиг. 3 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. Вид после транспозиции кожно-мышечного лоскута.

Фиг. 4 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. Кожная пластика треугольными лоскутами в кубитальной ямке.

Фиг. 5 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. Положение в локтевом суставе до операции (движения отсутствуют).

Фиг. 6 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. 9 недель после операции. Активное сгибание в локтевом суставе после операции (ближайший результат).

Фиг. 7 - Способ коррекции нейрогенной сгибательной контрактуры локтевого сустава. Клинический пример. 9 недель после операции. Активное разгибание в локтевом суставе после операции (ближайший результат).

Способ осуществляется следующим образом: по передней поверхности локтевого сустава в области локтевой ямки выполняют линейный продольный доступ, визуализируют сухожилие двуглавой мышцы плеча и удлиняют его z-образно, выполняют фракционное удлинение плечевой мышцы. Если при этом не удается достигнуть полного разгибания, далее последовательно выполняют релиз капсулы локтевого сустава, латеральной, медиальной коллатеральных связок, релиз плечелучевой мышцы и артролиз локтевого сустава. После достижения полного пассивного разгибания в локтевом суставе на коже локтевой ямки выкраивают встречные треугольные лоскуты, рану ушивают. В проекции большой круглой мышцы в надлопаточной области размечают окололопаточный лоскут. Маркируют треугольное отверстие, образованное краями большой, малой круглыми и длинной головками треглавой мышцы плеча, тем самым намечают точку выхода артерии, огибающей лопатку. Затем размечают ход ее нисходящей ветви и большой круглой мышцы в проекции на коже. После чего над нижним краем последней начинают выделение кожно-фасциальной порции лоскута. Далее в указанный лоскут включают большую круглую мышцу, фасцию, участок кожи над мышцей. Упомянутую мышцу отсекают от угла лопатки и выделяют лоскут окончательно до сосудистой ножки с обязательным сохранением входящих в мышцу питающих ветвей артерии, огибающей лопатку, и двигательного (подлопаточного) нерва. Место крепления большой круглой мышцы к плечевой кости сохраняют (5). При необходимости, если требуется низвести лоскут, (и/или) изменить точку фиксации проксимального конца мышцы, отсекают большую круглую мышцу от места ее крепления к плечевой кости. В таком случае край мышцы предварительно прошивают. Отделяют мышцу поднадкостнично или, (в случае) если крепление планируют к кости, то с фрагментом кортикальной пластинки. Поднятый лоскут ротируют на плечо, куда продлевают кожный разрез таким образом, чтобы мышечная часть упомянутого лоскута легла между медиальной и длинной головками треглавой мышцы плеча. В положении разгибания в локтевом суставе свободный конец мышечного лоскута подшивают к месту перехода сухожильной части в мышечную. При недостатке длины мышцы лоскута используют сухожильный ауто- или аллотрансплантат. Кожную часть лоскута фиксируют швами к коже плеча. Донорскую рану ушивают в линию.

Послеоперационное ведение и терапия обычные для пластики островковыми кожно-мышечными лоскутами. Иммобилизация гипсовой лонгетой по передней поверхности плеча-предплечья в положении разгибания в локтевом суставе. Срок иммобилизации 6 недель. При использовании сухожильных трансплантатов и при наличии спастики на сгибателях предплечья 8-9 недель.

Данная методика позволяет улучшить функцию верхней конечности путем устранения контрактуры локтевого сустава с последующим восстановлением тонуса разгибательного аппарата.

Клинический пример: Пациент Д. 28 лет с диагнозом: последствия тяжелой черепно-мозговой травмы, спастический левосторонний гемипарез оперирован на верхней конечности. До операции имело место отсутствие активных и ограничение пассивных движений в левом локтевом суставе. При анализе функции мышц обнаружено наличие спастики на двуглавой, плечевой и большой грудной мышцах, вялый парез (отсутствие сократительной функции) трехглавой, дельтовидной, широчайшей мышц спины и ротаторов плеча. Сократительная способность сохранена на двуглавой, плечевой и большой круглой мышцах. В локтевом суставе активное разгибание отсутствует, локоть находится в положении сгибания (до острого угла).

Пациенту была устранена сгибательная контрактура в локтевом суставе, удлинены плечевая и двуглавая мышцы, выполнена z-пластика кожи локтевого сгиба, после чего для пластики разгибательного аппарата в позицию трехглавой мышцы была пересажена большая круглая мышца по описанной методике. Трансплантат прижил полностью, раны зажили первичным натяжением. Через 6 недель пациенту было позволено начать ЛФК. Одновременно с этим была начата электростимуляция, при которой получено мышечное сокращение с пересаженной мышцы. Получен хороший ближайший функциональный результат. На сроке 9 недель пациент смог самостоятельно активно разгибать предплечье до угла 150 градусов.

Список использованной литературы

1. Morrey′s The Elbow and Its Disorders: Expert Consult, 4ed, - Saunders, - 2008, 1232 p.

2. B.B. Умнов, В.А. Новиков, A.B. Звозиль Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличом: обзор литературы часть 2. консервативное и хирургическое лечение верхней конечности // Травматология и ортопедия России. - 2011, - 3 (61). - С. 137-145.

3. Scott Н. Kozin et al. Biceps-to-Triceps Transfer for Elbow Extension in Persons With Tetraplegia // J. Hand Surgery, - Vol 35A, - June 2010. - P. 698-675.

4. Хирургия кисти / Уорик Д. с соавт. Руководство. Пер. с англ. под ред. Родомановой Л.А., М.: Издательство Панфилова; Бином. Лаборатория знаний, 2013. - 704 с.

5. Хирургическая анатомия верхних конечностей / Кованов В.В., Травин А.А., М.: «Медицина», 1965. - 599 с.