СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ ОРТО-СУВ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ВЫВИХОВ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения вывихов в голеностопном суставе.

Известен способ остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении застарелых травм голеностопного сустава, в том числе подвывихов и вывихов в голеностопном суставе [1]. Согласно этому способу стопу и голень фиксируют в аппарате Илизарова (фиг.1), состоящего из внешних опор, соединенных между собой шарнирами. Устранение вывиха производят в несколько этапов:

- дистракция,

- устранение смещения по ширине, под углом в двух плоскостях, ротация,

- компрессия (восстановление нормальной величины щели сустава). Для примера приведен способ устранения переднего вывиха стопы в аппарате Илизарова (фиг.2-5).

На каждом этапе проводят перемонтаж унифицированных репозиционных узлов, сопровождающийся рентгенологическим контролем. Таким образом, недостатками данного способа можно считать:

- трудозатраты, необходимые для частой смены унифицированных репозиционных узлов,

- связанное с этим длительное пребывания больного в стационаре,

- повышенная лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.

Известен аппарат Орто-СУВ (фиг.6), работающий на основе компьютерной навигации, позволяющий производить репозицию костных фрагментов и коррекцию деформаций различной степени сложности [2, 3]. Но для вправления вывихов в голеностопном суставе до настоящего времени данный аппарат не применялся.

Техническим результатом изобретения является возможность производить вправление вывихов в голеностопном суставе аппаратом Орто-СУВ одним этапом, по «интегральной» траектории за короткий период времени, при этом на протяжении периода фиксации конструкция имеет минимально возможные габариты.

Для обозначения позиций фиксации опор к костям голени и стопы, а также обозначения позиций крепления страт к опорам используется система координат «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» [4].

Результат изобретения достигается тем, что к базовой опоре, фиксируемой к дистальной части голени на уровне VII на стержнях в проксимальном направлении фиксируют дополнительную (выносную) кольцевую опору. Расстояние между базовой и выносной опорой составляет от 5 до 8 см, а диаметр выносной опоры выбирают на 2-3 типоразмера больше базовой (фиг.7-8). Выполнение этого условия в данной компоновке придает максимальную мобильность дистальной (перемещаемой) опоре без столкновения страт с мягкими тканями и деталями аппарата. Конкретное расстояние между опорами и диаметр выносного кольца определяют клинически, в зависимости от толщины мягких тканей и положения проведенных чрескостных элементов.

Дистальную (перемещаемую) опору, состоящую из двух полуколец, соединенных планками, фиксируют к костям стопы единым блоком: пяточная кость, таран, плюсневые кости (согласно классической фиксации в АВФ при вправлении вывихов [1]). Дополнительную опору, фиксированную к базовой опоре, и перемещаемую опору соединяют шестью стратами.

Крепление страт к опорам осуществляется в следующем порядке:

- страты №1, №3 и №5 крепят к дополнительной опоре на уровне IV голени. Страту №1 фиксируют в позиции 12, страты №3 и №5 - в позиции 4 и 8.

- страты №2, №4 и №6 фиксируют к перемещаемой опоре. При этом страты №2 и №6 фиксируют к опоре на уровне плюснефаланговых суставов, а страту №4 фиксируют в позиции 6.

На фигурах изображены:

фиг.1: Компоновка аппарата Илизарова для вправления вывихов в голеностопном суставе.

Фиг.2: Передний вывих стопы, фиксация в аппарате Илизарова, начало дистракции, вид сбоку.

Фиг.3: Устранение заднего смещения стопы, вид сбоку.

Фиг.4: Компрессия до совмещения суставных поверхностей голеностопного сустава, вид сбоку.

Фиг.5: Устраненный вывих голеностопного сустава в аппарате Илизарова, вид сбоку.

Фиг.6: Аппарат Орто-СУВ.

Фиг.7: Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для вправления вывихов в голеностопном суставе, вид спереди.

Фиг.8: Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для вправления вывихов в голеностопном суставе, вид сбоку.

Фиг.9: Передний вывих стопы, вид спереди.

Фиг.10: Передний вывих стопы, вид сбоку.

Фиг.11: Задний вывих стопы, вид спереди.

Фиг.12: Задний вывих стопы, вид сбоку.

Фиг.13: Медиальный вывих стопы, вид спереди.

Фиг.14: Медиальный вывих стопы, вид сбоку.

Фиг.15: Латеральный вывих стопы, вид спереди.

Фиг.16: Латеральный вывих стопы, вид сбоку.

Фиг.17: Компоновка после модульной трансформации на фиксационные шарниры, вид спереди.

Фиг.18: Компоновка после модульной трансформации на фиксационные шарниры, вид сбоку.

Фиг.19: Фотография вывиха крупным планом, вид спереди.

Фиг.20: Фотография вывиха крупным планом, вид изнутри.

Фиг.21: Фоторентгенограмма до вправления вывиха в прямой проекции.

Фиг.22: Фоторентгенограмма до вправления вывиха в боковой проекции.

Фиг.23: Фотография в аппарате внешней фиксации, вид сбоку.

Фиг.24: Фоторентгенограмма в аппарате Орто-СУВ до вправления вывиха, прямая проекция.

Фиг.25: Фоторентгенограмма в аппарате Орто-СУВ до вправления вывиха, боковая проекция.

Фиг.26: Фотография после вправления вывиха, вид спереди.

Фиг.27: Фотография голеностопного сустава после вправления вывиха крупным планом, вид сбоку.

Фиг.28: Фотография голеностопного сустава после вправления вывиха крупным планом, вид изнутри.

Фиг.29: Фоторентгенограмма после вправления вывиха и артродеза, боковая проекция.

Фиг.30: Фоторентгенограмма после вправления вывиха и артродеза, прямая проекция.

Фиг.31: Компоновка №1, передний вывих - максимально возможное смещение 8,5 см, вид спереди.

Фиг.32: Компоновка №1, передний вывих - максимально возможное смещение 8,5 см, вид сбоку.

Фиг.33: Компоновка №2, передний вывих - максимально возможное смещение 7,5 см, вид спереди.

Фиг.34: Компоновка №2, передний вывих - максимально возможное смещение 7,5 см, вид сбоку.

Фиг.35: Компоновка №1, задний вывих - максимально возможное смещение 9 см, вид спереди.

Фиг.36: Компоновка №1, задний вывих - максимально возможное смещение 9 см, вид сбоку.

Фиг.37: Компоновка №2, задний вывих - максимально возможное смещение 7,5 см, вид спереди.

Фиг.38: Компоновка №2, задний вывих - максимально возможное смещение 7,5 см, вид сбоку.

Фиг.39: Компоновка №1, медиальный вывих - максимально возможное смещение 8 см, вид спереди.

Фиг.40: Компоновка №1, медиальный вывих - максимально возможное смещение 8 см, вид сбоку.

Фиг.41: Компоновка №2, медиальный вывих - максимально возможное смещение 8 см, вид спереди.

Фиг.42: Компоновка №2, медиальный вывих - максимально возможное смещение 8 см, вид сбоку.

Фиг.43: Компоновка №1, латеральный вывих - максимально возможное смещение 6 см, вид спереди.

Фиг.44: Компоновка №1, латеральный вывих - максимально возможное смещение 6 см, вид сбоку.

Фиг.45: Компоновка №2, латеральный вывих - максимально возможное смещение 6,5 см, вид спереди.

Фиг.46: Компоновка №2, латеральный вывих - максимально возможное смещение 6,5 см, вид сбоку.

Для обоснования способа проведено 8 стендовых исследований. В ходе исследования сравнивали две компоновки: №1 и №2 (табл.1). Обе компоновки имели одинаковую фиксацию к базовой и перемещаемой опорам, но компоновка №1 имела дополнительную опору, к которой фиксировались страты 1, 3, 5, в соответствии заявленному способу, а компоновка №2 не имела дополнительной опоры и страты 1, 3, 5 фиксировались непосредственно на базовую опору. Так же исследовали различные варианты крепления страт для возможности направленного перемещения стопного компонента в направлениях при устранении:

- переднего вывиха (фиг.9-10)

- заднего вывиха (фиг.11-12)

- медиального вывиха (фиг.13-14)

- латерального вывиха (фиг.15-16)

- угловое и ротационное смещение по оси конечности.

Результаты исследования приведены в табл.1. Анализ результатов подтверждает, что рекомендуемая компоновка №1, превосходит по возможности перемещения суставных поверхностей компоновку №2 (Табл.1).

Способ осуществляют следующим образом. К костям голени фиксируют кольцевую опору на уровне VII, которая является базовой. К базовой опоре в проксимальном направлении на 5-8 см фиксируют дополнительную кольцевую опору на 2-3 типоразмера больше. Перемещаемую опору, имеющую овальную форму и представляющую собой два полукольца, соединенных планками, фиксируют к скелету стопы. Дополнительную проксимальную опору и перемещаемую опору соединяют между собой шестью стратами. При этом страты №1, №3 и №5 крепят к дополнительной опоре в позициях 12, 4 и 8 соответственно, а страты №2, №4 и №6 фиксируют к перемещаемой опоре в следующем порядке: страты №2 и №6 фиксируют к планкам опоры на уровне головок плюсневых костей, а страту №4 фиксируют на вершину заднего полукольца в позиции 6.

В программе пассивной компьютерной навигации Орто-СУВ [3] рассчитывают параметры движения перемещаемой опоры, по которым производится дозированное во времени вправление вывиха. После устранения всех компонентов вывиха базовая и перемещаемая опоры фиксируют между собой неподвижно, а страты и дополнительную опору демонтируют. Аппарат, таким образом, в период фиксации принимает минимальные размеры (фиг.17-18).

Данная компоновка позволяет производить вправление вывихов в голеностопном суставе без дополнительных перемонтажей в один этап за короткий период времени с максимальным смещением суставных поверхностей до 6 см, угловое смещение стопы по сагиттальной оси (супинация/пронация) до 80° и ротационный компонент деформации по вертикальной оси (ротация стопы внутрь/наружу) до 65° в обоих направлениях (табл.1)

Клинический пример

Больной И., 62 года, госпитализирован в клинику РНИИТО им. P.P. Вредена с диагнозом: застарелый вывих левой стопы кнаружи и кзади, сросшийся с угловой деформацией перелом наружной лодыжки, ложный сустав внутренней лодыжки (фиг.19-22).

03.05.11 произведена операция: монтаж аппарата Орто-СУВ на голень и стопу, остеотомия неправильно сросшейся наружной лодыжки. На вторые сутки после операции произведен расчет параметров изменения страт. Произведено дозированное во времени вправление вывиха в течение 16 суток (фиг.23-25). После вправления страты аппарата Орто-СУВ заменены на шарнирные соединения. 25.05.11 произведен второй этап оперативного лечения - выполнен артродез голеностопного сустава интрамедуллярным ретроградным блокируемым стержнем (фиг.26-30). В результате проведенного лечения левая нижняя конечность стала полностью опорной, что позволило передвигаться без использования дополнительной опоры (костылей, трости).

Список литературы

1. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова, 2005 г., стр.263-267.

2. Соломин Л.Н., Виленский В.А., Утехин А.И. Орто-СУВ аппарат: чрескостный аппарат, работа которого основана на компьютерной навигации // Гений Ортопедии. - 2011. - №2. - С.161-169.

3. Виленский В.А. «Разработка основ новой технологии лечения пациентов с диафизарными повреждения длинных трубчатых костей на базе чрескостного аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации: автореф., дис. на соискание канд. мед. наук / Виленский Виктор Александрович. - СПб., 2009. - 31 с.

4. Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза длинных костей: метод, рекомендации 2002/134/сост.: Л.Н. Соломин [и др.]. - СПб, 2004. - 21 с.

Таблица 1 Вид смещения Компоновка №1 Компоновка №2   Передний вывих 85±1,5 мм 74,1±0,8 мм Задний вывих 89,9±1,8 мм 76,1±1,1 мм Медиальный вывих 80,8±1,2 мм 81,5±1,1 мм Латеральный вывих 57,8±1,0 мм 63,4±1,0 мм Ротация по вертикальной оси 66,9±1,4° 68,3±1,1° Ротация по сагиттальной оси 80,7±1,3° 81,6±1,2°