Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ ПИЩЕВОДА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении перфораций пищевода больных.

В структуре заболеваний пищевода повреждения занимают ведущее место. К ним относят травмы органа при термических ожогах, при отравлениях коррозийными жидкостями, инструментальных исследованиях и лечебных манипуляциях на глотке, трахее, пищеводе, при закрытых и открытых ранениях шеи и грудной клетки, а также при паталогических процессах в желудке, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, опухолях, заболеваниях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, специфических инфекционных процессах и т.д.

В классификации Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина, М.М. Абакумова (1981 г.) повреждения пищевода делятся по следующим признакам: локализации и глубине повреждения, механизму травмы и состоянию стенок органа, сопутствующим повреждениям.

Для определения тактики, выбора способа и объема операции при травме пищевода важное значение имеет характер развивающихся при этом осложнений, наиболее опасным среди которых является медиастинит. Ушивание стенки пищевода при его перфорации не решает проблемы возникновения медиастинита, что требует обязательного дренирования средостения.

Впервые метод дренирования гнойников перфорированными резиновыми трубками с их промыванием был предложен французским хирургом Э. Шассеньяком в 1859 г.(«Клиническое и практическое руководство оперативной хирургии», 1866 г., пер. Н. Воскресенского). В 1974 г. Ph. Zevasseur с соавторами и в 1975 г. W. Mann и I.M. Munker использовали метод при лечении больных с перфорациями пищевода. На сегодняшний день описано много различных способов лечения с применением метода герметичного дренирования (Н.Н. Каншин, 1993 г.; «Метод герметичного дренирования средостения с промыванием и аспирацией в комплексном лечении гнойного медиастинита», А.Н. Погодина, 1978 г.; «Механические повреждения пищевода», М.М. Абакумов, 1980 г.и др.).

Известен метод лечения перфорации грудного отдела пищевода путем активного внеплеврального дренирования заднего средостения и дренирования плевральной полости. В отличие от ушивания перфоративного отверстия пищевода здесь двухпросветная силиконовая трубка укладывается вдоль пищевода до диафрагмы. Далее трубку по скату диафрагмы подводят к грудной стенке и через контраппертуру в межреберье ниже торакотомной раны протягивают наружу и фиксируют к коже. Плевральную полость дренируют отдельной двухпросветной трубкой в IX межреберье по средней подмышечной линии. Дренажные трубки подсоединяются к системе активного дренирования (Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов, 1981. Повреждения пищевода, стр.96-106).

Недостаток этого способа заключается в том, что функция таких дренажей не всегда эффективна, поскольку ими практически нельзя управлять.

Известен способ сквозного дренирования средостения чрезбрюшинным доступом через просвет пищевода. Завершив подход вскрытием средостения и установив размеры и локализацию места перфорации, через нос в просвет пищевода вводят тонкий полихлорвиниловый или резиновый зонд, который выводится в средостение, а затем в брюшную полость. По зонду, методом стыковки или подшивания, делают сквозной дренаж, который проходит перечисленные отделы. Входной отдел дренажа находится в носовом ходу, а выходной - вместе с дренажами, установленными в средостении и поддиафрагмальном пространстве, выводится на переднюю брюшную стенку. Подсоединив такой дренаж к вакуумному аспиратору, осуществляют проточное промывание средостения сразу же после завершения операции («Диагностика и лечение повреждений пищевода», В.И. Белоконев, В.В. Замятин, Е.П. Измайлов, Самарский государственный медицинский университет, Областная клиническая больница им. М.И. Калинина, 1999 г., стр.107-108). Для эффективного дренирования источника медиастинита сквозной дренаж проводят через просвет пищевода и место перфорации в его стенке. Наличие сквозного дренажа, проведенного через просвет пищевода, место перфорации и плевральную полость, позволяет проводить проточное промывание даже в условиях нарушенной целостности средостения.

Способ лечения повреждений пищевода с использованием сквозного дренирования перфорации пищевода на шее позволяет эффективно санировать клетчатое пространство шеи и без последствий закрыть место повреждения стенки пищевода, для чего дренажную трубку проводят через дефект в пищеводе в сторону желудка и выводят наружу через просвет гастростомической трубки. При этом боковые отверстия в дренаже вырезают таким образом, чтобы они располагались и на уровне эзофаготомического отверстия, и на уровне просвета пищевода. Это позволяет улавливать слюну и слизь и таким образом эффективно санировать область перфорации в пищеводе («Диагностика и лечение повреждений пищевода», В.И. Белоконев, В.В. Замятин, Е.П. Измайлов, Самарский государственный медицинский университет. Областная клиническая больница им. М.И. Калинина, 1999 г., стр.126-127). Указанный способ лечения принят за прототип.

Однако описанный способ лечения повреждений пищевода трудно применить при наличии более одного повреждения пищевода на шее, так как проведенные через носовые ходы и дефекты в стенке пищевода две и более сквозные дренажные трубки, установленные в разных направлениях, обтурируют пищевод, нарушая его проходимость, тем самым повышая внутрипищеводное давление, что увеличивает риск развития пролежней в зоне дефекта стенки пищевода, поддерживая инфицирование средостения, существование внутренних губовидных свищей, затрудняя формирование трубчатых свищей, заживление которых не требует повторных оперативных вмешательств.

Технической задачей изобретения является разработка способа одновременного чреспищеводного сквозного дренирования двух и более повреждений пищевода с пластикой собственными тканями.

Техническим результатом использования изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков лечения.

Технический результат достигается за счет того, что при осуществлении способа лечения повреждений пищевода проводят выделение пищевода, обнаружение повреждений в стенках пищевода, затем проводят сквозную дренажную трубку с перфорационными отверстиями через дефекты в стенках пищевода, причем при наличии более одного дефекта в стенках пищевода одну сквозную дренажную трубку проводят одновременно через два дефекта пищевода таким образом, чтобы отверстия в дренаже находились в просвете пищевода. Затем дефекты пищевода ушивают до дренажной трубки, которую также проводят через предварительно выкроенные лоскуты на питательной ножке из собственных тканей (мышцы, париетальная плевра, перикард, диафрагма и т.п.) и этими же лоскутами укрепляют линии швов, подшивая их к окружающим тканям на пищеводе. После этого выводят сквозную дренажную трубку через дополнительные контрапертуры. Способ позволяет сократить сроки лечения за счет того, что обеспечивает адекватную санацию средостения и зоны дефекта пищевода, ограничивает попадание содержимого из ротовой полости, пищевода и желудка в средостение, наличие пломбы из собственных тканей по линии ушитого свища способствует его дополнительной герметизации, стимулирует развитие грануляционной ткани, приводит к формированию трубчатых свищей пищевода и создает условия для их самостоятельного заживления.

На фиг.1 показаны этапы сквозного дренирования перфораций пищевода при шейной медиастинотомии:

а - маркировка доступов при шейной медиастинотомии по В.И. Разумовскому;

б - вид раны на шее после выделения m.sternoclaidomastoideus и претиреоидной группы мышц;

в - схема установки сквозного дренажа через перфорированные отверстия в стенках пещевода.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят маркировку доступов при шейной медиастинотомии по В.И. Разумовскому.

Выделяют пищевод и выявляют повреждения стенки пищевода. Выделяют m.sternoclaidomastoideus и претиреоидные группы мышц.

При наличии двух повреждений пищевода проводят сквозную дренажную трубку с перфорационными отверстиями одновременно через оба дефекта стенки пищевода. Трубку устанавливают таким образом, чтобы перфорационные отверстия находились в просвете пищевода. После установки трубки производят ушивание дефектов стенки пищевода до сквозного дренажа. С двух сторон, из предлежащих собственных тканей (мышцы, париетальная плевра, перикард, диафрагма), формируют два лоскута на питающей ножке, через которые проводят сквозную дренажную трубку. Подшивают сформированные лоскуты из собственных тканей к линии швов на пищеводе для их дополнительного укрепления. После чего сквозную дренажную трубку выводят через дополнительные контрапертуры. Производят дренирование зоны повреждений пищевода дополнительными дренажами и ушивают раны.