Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ КРОВОТОКА ЯИЧЕК У ДЕТЕЙ ПРИ КРИПТОРХИЗМЕ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике детской хирургии, урологии, андрологии и отделениях лучевой диагностики. В настоящее время для диагностики нарушений кровотока при крипторхизме яичек используется ультразвуковой метод исследования яичек. Производят оценку трех информационных блоков: в начале исследования определяют размеры яичек и их объем. Показатели величины и объема яичка ниже возрастной нормы считаются косвенным признаком нарушения кровотока. Второй информационный блок заключается в оценке эхоструктуры яичек в серошкальном режиме. Повышение эхогенности яичек, их грубозернистая структура, отсутствие дифференциации средостения яичка также являются косвенным свидетельством нарушения кровотока. В последнее время используют оценку гемодинамики яичек, при которой определяют степень нарушения ангиоархитектоники яичек и простого уменьшения количества сосудистых сигналов на единицу площади яичка (Капустин М.В., Оуэн Р., Пиманов СИ. Ультразвуковые исследования в урологии и нефрологии - Минск 2007, 155-170; 3 Митрович О.А. Ультразвуковая диагностика в цифрах: справочно-практическое руководство - СПб: СпецЛит, 2011 г. - с. 22-23, С.39-43, Игнашин Н.С. УЗ-диагностика урологических заболеваний М. 2010, с. 107-121).

Недостатками данной методики является то, что все вышеуказанные информационные блоки оценивают косвенные УЗ-критерии, которые информативны при выраженных патологических процессах, например размеры и объем яичек не всегда отражают выраженность нарушений гемодинамики, а методика качественной оценки кровотока яичек не предусматривает оперирование количественными характеристиками кровотока.

Техническим результатом изобретения является объективизация результатов УЗИ с четким определением параметров порогового значения гемодинамики Vmax, являющегося показанием для оперативного лечения.

Сущность способа диагностики нарушения кровотока яичек у детей при крипторхизме, включающего оценку гемодинамики по степени нарушения ангиоархитектоники яичек, простого уменьшения количества сосудистых сигналов на единицу площади яичка, путем проведения ультразвукового исследования, состоит в том, что при одностороннем крипторхизме измеряют линейный скоростной показатель кровотока в срединном сегменте возвратной артерии здорового яичка Vmax1 и яичка в состоянии крипторхизма Vmax2, и при разнице между Vmax1 и Vmax2 более 25% от показателя Vmax1 ставят нарушение гемодинамики, требующее операционного лечения, при разнице в диапазоне от 15 до 25% - требуется динамическое УЗ-наблюдение через 3,6 и 9 месяцев.

Другое отличие изобретения состоит в том, что при двухстороннем крипторхизме измеряют линейный скоростной показатель кровотока в срединном сегменте возвратной артерии правого и левого яичек, за показатель Vmax2 принимают меньший показатель из двух измерений кровотока яичек, за показатель кровотока в срединном сегменте возвратной артерии яичка Vmax1 принимают нижний показатель возрастной нормы, составляющий для детей от 0 до 12 мес - 1,2 см/сек; от 1 до 3 лет - 1,5 см/сек; от 3 до 7 лет - 1,8 см/сек. И для детей старше 7 лет - 2,0 см/сек, и при разнице между Vmax1 и Vmax2 более 25% от показателя Vmax1 ставят нарушение гемодинамики, требующее операционного лечения, при разнице в диапазоне от 15 до 25% -требуется динамическое УЗ-наблюдение через 3,6 и 9 месяцев.

Предлагаемый способ диагностики нарушений кровотока яичек у детей при крипторхизме основан на анатомическом строении сосудов яичка (Кадыров З.А., Теодорович О.В., Жуков О.Б. «Атлас УЗ-диагностики органов мошонки» М: БИНОМ, 2008, 128 с.). Так называемым «сторожевым» сосудом является возвратная артерия, которая становится самым ранним и известным маркером нарушения гемодинамики. С учетом большого разброса цифр линейных скоростных показателей у детей абсолютная цифра по показателям кровотока не берется за основу, а оцениваются относительные (сравнительные) данные гемодинамики двух яичек. При двухстороннем выраженном нарушении гемодинамическим ориентиром являются нижние границы абсолютных показателей возрастной нормы, полученные нами за последние 8 лет.

Способ осуществляется следующим образом: при направлении детским хирургом/урологом/андрологом ребенка на УЗИ яичек подготавливают УЗ-аппарат с датчиком частотой 7,5-12,5 МГц (оптимальные частоты 10,0-12,5 МГц). При положении пациента лежа на спине начинают УЗ-исследование в стандартной последовательности:

1 этап (фигура 1): серошкальное УЗ-исследование линейным датчиком 1 с определением размеров яичек 2, объема, эхоструктуры, визуализация средостения 3, локализация яичек, наличие придатка яичка, гидроцеле, варикоцеле, оценка размеров пахового канала и подвижности яичек.

2 этап: цветовое допплеровское картирование (ЦДК сосудов яичек) с оценкой ангиоархитектоники яичек с выделением оболочечной артерии 4, центростремительной артерии 5, возвратных артерии 6, транстестикулярной артерии 7. На этом этапе необходима устойчивая визуализация возвратных артерий и кровотока в них.

3 этап: оценка линейных скоростных показателей в режиме триплексного сканирования (ЦДК + пульсовой допплер): необходимо получение устойчивого изображения не менее 5 сосудистых циклов и допплеровской кривой артериального кровотока в возвратной артерии, предпочтительна локализация зоны интереса 8 в срединном сегменте возвратной артерии 6 на одинаковом расстоянии от средостения и оболочки яичка.

4 этап: проведение сравнения абсолютных полученных значений линейных скоростных показателей (Vmax, Vmin, Vmeans, PI, RI). Оцениваемым критерием в настоящей методике является Vmax1 в здоровом яичке и Vmax2 в яичке при подозрении на крипторхизм.

При получении указанных данных определяют разницу между значениями линейных скоростных показателей «нормального» яичка Vmax1 и яичка в состоянии пахового или абдоминального крипторхизма Vmax2. При двухстороннем крипторхизме за Vmax1 принимают минимальные показатели возрастной нормы, установленные опытным путем, которые составляют для детей от 0 до 12 мес - 1,2 см/сек; от 1 до 3 лет - 1,5 см/сек; от 3 до 7 лет - 1,8 см/сек и старше 7 лет - 2,0 см/сек, а за Vmax2 - меньший показатель измерений двух яичек. При разнице между Vmax1 и Vmax2 более 25% от показателя Vmax1 ставят нарушение гемодинамики, требующее операционного лечения, при разнице в диапазоне от 15 до 25% - требуется динамическое УЗ-наблюдение через 3, 6 и 9 месяцев. При разнице менее 10% - клинически значимого нарушение гемодинамики не выявлено.

Пример 1

Больной П., 2 года, 6 месяцев. Родители обратились к детскому урологу по поводу отсутствия левого яичка. После осмотра врачом был установлен диагноз: левосторонний паховый крипторхизм. Для уточнения тактики ведения больного было назначено УЗИ яичек. Результаты УЗИ: Правое яичко находится в мошонке, размеры 17×11×14 мм, объем яичка 1,37 см³, яичко имеет нормальную дифференцировку эхоструктур. Vmaxl возвратной артерии 2,2 см/сек. Левое яичко: локализация в средней трети нерасширенного пахового канала, размеры 9×5×7 мм, объем 0,17 см³, эхоструктура яичка - грубозернистая, средостение не дифференцируется, определяются единичные сосудистые сигналы артериального кровотока без четкой дифференцировки по локализации, Vmax2 - 1,4 см/сек. Разница между Vmax1 и Vmax2 составляет 0,8 см/сек или 36,4%.

Заключение: относительное уменьшение линейного скоростного показателя Vmax2 составляет более 25% от показателя Vmax1, что позволяет сделать заключение о нарушении гемодинамики в левом яичке и необходимости проведения оперативного пособия.

Пример 2

Больной С., 1 год 8 месяцев, наблюдается 6 месяцев по поводу двухстороннего крипторхизма. После года наблюдения у уролога и отсутствия положительной динамики решено начать дообследование для решения вопроса о необходимости оперативного пособия.

УЗИ яичек: правое яичко определено в средней трети пахового канала, размеры 12×8×6 мм, объем 0,84 см³. Внутренние структуры яичка четко не дифференцируются, определяются единичные сосудистые сигналы артериального характера без четкой дифференцировки по локализации, Vmax2 правого яичка - 1,0 см/сек. Левое яичко: определено в верхней трети пахового канала, размеры 10×6×7 мм, объем 0,22 см³, внутренние структуры яичка четко не дифференцируются, определяются единичные сосудистые сигналы артериальной кривой без четкой дифференцировки по локализации, Vmax2 левого яичка - 0,7 см/сек. За Vmax1 принят нижний показатель возрастной нормы 1,5 см/сек. Из двух показателей Vmax2 правого и левого яичек выбирают меньший (0,7 см/сек.) Таким образом, разница между Vmax1 и Vmax2 составляет 52%, т.е. более 25%.

Заключение: УЗИ признаки гипоплазии обоих яичек больше слева, нарушения гемодинамики обоих яичек, т.к. по сравнению с нормальным кровотоком в яичках на этот возрастной период Vmax1 нижней границы нормы - 1,5 см/сек и при сравнении с имеющимися данными гемодинамики в яичках и вышеуказанными программами разница с нормой более 25%. Требует консультации детского хирурга/уролога по определению сроков и объемов оперативного пособия.

Пример 3. Больной П., 1 год. Наблюдался у детского уролога по поводу левостороннего пахового крипторхизма. Результаты первичного УЗИ: Правое яичко находится в мошонке, размеры 15×11×12 мм, объем яичка 1,03 см³, яичко имеет нормальную дифференцировку эхоструктур. Vmax1 возвратной артерии 1,3 см/сек. Левое яичко: локализация в нижней трети нерасширенного пахового канала, размеры 12×9×10 мм, объем 0,57 см³, эхоструктура яичка - грубозернистая, средостение не дифференцируется, определяются единичные сосудистые сигналы артериального кровотока без четкой дифференцировки по локализации, Vmax2 - 1,0 см/сек. Разница между Vmax1 и Vmax2 составляет 0,3 см/сек или 7,7%.

Заключение: относительное уменьшение линейного скоростного показателя Vmax2 составляет менее 25% от показателя Vmax1, что позволяет сделать заключение о клинически незначимом нарушении гемодинамики в левом яичке, в проведении оперативного пособия нет показаний. При плановом исследовании детского уролога через 6 месяцев левое яичко определялось пальпаторно в мошонке нормальных возрастных размеров. Пациент снят с урологического учета.

Способ диагностики нарушений кровотока яичек у детей при крипторхизме было применено у 1836 детей в возрасте от 3-х месяцев до 14 лет, из них с 1187 мальчиков с односторонним и 649 пациентов с двусторонним крипторхизмом с 2006 по 2013 гг. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с последующим операционным пособием у 249 детей и их УЗ-мониторинга в течение 5 лет каждые 6-12 месяцев, остальные мальчики находились на учете у детского уролога, им проводилась плановая ультразвуковая диагностика яичек и при исчезновении крипторхизма пациенты снимались с учета. Полученные данные по нарушениям гемодинамики с применением предложенного способа до операции были подтверждены во время операции у 94,3% детей, подтвержденные на операции, что доказывает высокую диагностическую ценность предлагаемого способа.