Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ СОЗДАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО ПУТИ У ДЕТЕЙ С ОДНОМОМЕНТНОЙ УСТАНОВКОЙ ЛАКОПРОТЕЗА

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и разработанный способ может быть использован для формирования отсутствующего слезоотводящего пути у детей с одномоментной установкой лакопротеза.

Все ранее известные способы лакориностомии (лакориностомия - операция по созданию слезоотводящего пути от слезного озера до полости носа) у детей связаны с необходимостью разрезания кожи и формирования костного окна фрезой (Сомов Е.Е., Зайцев Н.А., 1995 г.) или продавливания кости инструментом с выкусыванием осколков (Сомов Е.Е., Бржеский В.В. и др., 2005 г.) с последующей установкой лакопротеза. Следует заметить, что в таких технологиях сначала выполняют установку временного лакопротеза, а через 3-4 недели заменяют на постоянный. Сами лакопротезы применяются тех же размеров, что и у взрослых, т.е. от 2 до 5 мм в диаметре, изготавливаются кустарно.

Известен упрощенный способ лакориностомии у взрослых пациентов, разработанный в 2000 г. Способ заключается в формировании тоннеля в мягких тканях скальпелем, перфорации слезной кости троакаром и затем имплантации постоянного лакопротеза, смоделированного кустарно из силиконовой или сивиленовой трубки с внешним диаметром 2,5 мм (Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Упрощенная методика лакориностомии/Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск, 2000. - С. 164-166. - ПРОТОТИП). Верхний конец протеза моделируется термически в виде воронки, которую располагают в зоне внутреннего угла глазной щели.

Серийно выпускаемые на сегодняшний день лакопротезы, например, фирмой FCI (Франция) также рассчитаны для взрослых. Они имеют трубчатое строение с наружным диаметром 2 мм и на проксимальном конце расположена муфта-шляпка. Серийно выпускаемых детских лакопротезов нам не встречалось. А случаи врожденной атрезии слезоотводящего пути, а также случаи травмы внутреннего угла глазной щели с повреждением слезоотводящего пути - нередки.

Задача изобретения - создать малоинвазивную технологию формирования слезоотводящего пути у детей с врожденной атрезией, с одномоментной установкой постоянного лакопротеза.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в том, что создан надежно работающий путь слезоотведения с использованием постоянного лакопротеза, сокращено время проведения операции, способ изготовления лакопротеза прост, причем индивидуально под конкретного ребенка.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе создания слезоотводящего пути с установкой лакопротеза, включающем формирование тоннеля сначала в мягких тканях, начиная от зоны внутреннего угла глазной щели в направлении слезной кости, далее в слезной кости с выходом тоннеля в полость носа, и установку лакопротеза в виде цилиндрической трубки, проксимальный конец которой конструктивно изменен с целью фиксации протеза в зоне внутреннего угла глазной щели, согласно изобретению формирование тоннеля и установку лакопротеза производят одномоментно, для этого используют одноразовый внутривенный катетер калибром 20G с иглой-проводником внутри, который предварительно модернизируют, а именно отсекают крыльчатый корпус, а оставшийся гибкий катетер в виде цилиндрической трубки используют как лакопротез, при этом в него помещают иглу-проводник, обеспечивая во время работы выстояние иглы за дистальный конец лакопротеза 1,5-2,0 мм, и под контролем микроскопа путем прокола иглой-проводником мягких тканей выходят на слезную кость, затем прокалывают слезную кость под эндоскопическим эндоназальным контролем и далее продвигают иглу с лакопротезом в полость носа, после этого иглу-проводник выводят наружу, а лакопротез опускают в общий носовой ход до установки проксимального конца лакопротеза, сформированного в виде «шляпки», в зону внутреннего угла глазной щели.

Уточняющие признаки изобретения:

- прокол мягких тканей иглой-проводником с надетым на иглу лакопротезом выполняют косо вниз под углом 55-60° к вертикальной оси,

- проксимальный конец лакопротеза, в виде «шляпки», после окончательной установки лакопротеза фиксируют к конъюнктиве провизорным швом 8:0.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- формирование тоннеля и установку лакопротеза производят одномоментно, для этого используют одноразовый внутривенный катетер калибром 20G с иглой-проводником внутри,

- катетер предварительно модернизируют, а именно отсекают крыльчатый корпус, а оставшийся гибкий катетер в виде цилиндрической трубки используют как лакопротез,

- при этом в лакопротез помещают иглу-проводник, обеспечивая во время работы выстояние иглы за дистальный конец лакопротеза 1,5-2,0 мм,

- и под контролем микроскопа путем прокола иглой-проводником мягких тканей выходят на слезную кость,

- затем прокалывают слезную кость под эндоскопическим эндоназальным контролем,

- далее продвигают иглу с лакопротезом в полость носа,

- после этого иглу-проводник выводят наружу,

- лакопротез опускают в общий носовой ход до установки проксимального конца лакопротеза, сформированного в виде «шляпки», в зону внутреннего угла глазной щели.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Ввиду того, что данная технология разработана для создания пути слезоотведения у детей, использовать прием прокалывания тканей (мягких и слезной кости) с помощью иглы - не вызывает проблем. Прокалывание выполняется атравматично. При этом через прокалываемые ткани проходит не только игла-проводник, но и катетер-лакопротез, в котором располагается игла. Для формирования тоннеля в мягких тканях и слезной кости с размещением в нем лакопротеза идеально подходит по габаритам одноразовый внутривенный катетер калибром 20G, длиной 32 мм, с иглой-проводником внутри, которая выстоит за дистальный конец катетера (1,9 мм). Катетер предварительно модернизируют, а именно отсекают крыльчатый корпус, а оставшийся гибкий катетер, в виде цилиндрической трубки, используют как лакопротез, при этом в него помещают иглу-проводник, которая принадлежала катетеру и которой во время формирования тоннеля обеспечивают выстояние за дистальный конец лакопротеза на 1,5-2,0 мм. Следует пояснить, что в конструкции внутривенного катетера калибра 20G игла выстоит на 1,9 мм (обусловлено конструктивным выполнением: имеется специальный ограничитель, обеспечивающий такое выстояние). При этом сам дистальный конец катетера имеет конусовидную форму, поэтом в тканях катетер атравматично следует за иглой. В нашем изобретении, используя катетер в качестве лакопротеза, мы не меняем его дистальную часть. Наша практика показала, что, выставив иглу-проводник при формировании слезоотводящего пути на 1,5-2,0 мм (у нашей конструкции нет ограничителя), мы получаем необходимый эффект: обеспечиваем атравматичное формирование тоннеля с одномоментной установкой в тоннеле лакопротеза (игла после того, как тоннель сформирован, выводится наружу вверх).

Такой способ лакориностомии малоинвазивен, он позволяет установить лакопротез за один вкол, одновременно с формированием тоннеля. При этом тоннель по диаметру получается равным наружному диаметру лакопротеза, что способствует хорошей фиксации лакопротеза в быстро рубцующихся тканях. Длину катетера-лакопротеза формируют индивидуально под конкретного ребенка перед операцией (т.е. при необходимости укорачивают лакопротез). Проксимальный конец лакопротеза, который получают при отсечении крыльчатого корпуса, формируют в виде «шляпки» (формируется термическим воздействием), что позволяет фиксировать лакопротез наиболее органично в зоне внутреннего угла глазной щели (у наружного края слезного мясца). После окончательной установки лакопротеза конструктивный элемент - «шляпка» позволяет дополнительно временно фиксировать лакопротез провизорным швом к конъюнктиве. Точность и атравматичность при формировании тоннеля обеспечивается применением микроскопа, под контролем которого выполняют прокол иглой мягких тканей с выходом на слезную кость; слезную кость прокалывают под эндоскопическим эндоназальным контролем и далее продвигают иглу с лакопротезом в полость носа, продолжая осуществлять эндоскопический контроль. Разработанная технология позволяет использовать ее не только в случаях врожденной атрезии слезоотводящего пути у детей, но также может быть с успехом применена и у детей в случаях травмы внутреннего угла глазной щели с повреждением слезоотводящего пути.

На фиг. 1 изображен одноразовый периферический внутривенный катетер калибром 20G (в собранном виде): поз. 1 - крыльчатый корпус; поз. 2 - гибкий катетер, представляющий собой цилиндрическую трубку, которая с крыльчатым корпусом образует единую фигуру; поз. 3 - игла-проводник - это самостоятельный элемент, который заводят в катетер (проходит внутри крыльчатого корпуса и гибкого катетера), при этом выстоит за дистальный конец катетера на 1,9 мм. На этой фигуре показана линия отсечения гибкого катетера от крыльчатого корпуса.

На фиг. 2 представлен лакопротез (поз. 4), полученный после проведенной модернизации: гибкий катетер был отсечен от крыльчатого корпуса, на его проксимальном конце сформирована «шляпка», дистальный конец - без изменений. В результате получен лакопротез калибром 20G. На этом же снимке игла-проводник (поз. 3), которая ранее принадлежала катетеру, она без изменений.

На фиг. 3 полученный лакопротез (поз. 4) и игла-проводник (поз. 3) в собранном виде, конструкция готова к использованию, т.е. формированию слезоотводящего пути. Игла выстоит за дистальный конец лакопротеза на 1,5-2,0 мм.

Способ осуществляется следующим образом.

Непосредственно перед операцией выполняется риноэндоскопия, при этом намечается место выкола иглы-проводника с лакопротезом в проекции слезной косточки. Затем под микроскопом осматривается внутренний угол глазной щели с его структурами, выбирается место вкола иглы-проводника с лакопротезом (чаще это у наружного края слезного мясца). Берутся стерильный лакопротез калибром 20G (изготовленный из внутривенного катетера) и стерильная игла-проводник. Иглу заводят в лакопротез, обеспечивая выстояние иглы 1,5-2,0 мм. Хирург под контролем микроскопа осуществляет иглой прокол тканей в зоне внутреннего угла глазной щели и, далее, проводит иглу с лакопротезом в мягких тканях, придавая направление игле косо вниз под углом 55-60° до упора в слезную кость. Выстояние иглы на 1,5-2,0 мм хирург обеспечивает во время всей операции путем исключения смещения лакопротеза относительно иглы. Далее под эндоскопическим эндоназальным контролем хирург прокалывает слезную кость. После прокола слезной кости (у детей она легко перфорируется) игла-проводник с лакопротезом показывается в полости носа. Игла-проводник удаляется (выводится вверх), а лакопротез опускается в общий носовой ход до установки «шляпки» лакопротеза в зону внутреннего угла глазной щели. «Шляпку» лакопротеза фиксируют к конъюнктиве провизорным кисетным швом 8:0, заводя нить под шляпку протеза. Операция завершена, делается контрольное промывание слезоотводящего пути.

ПРИМЕР. Пациент Ф., 3,5 года, медицинская карта № 503755.

Пациент поступил в наш Центр в марте 2014 г.

Диагноз: Врожденная патология слезных путей слева: атрезия слезоотводящего пути левого глаза (отсутствие слезных точек и слезных канальцев).

На левом глазу проведена операция согласно изобретению: создан слезоотводящий путь с установкой постоянного лакопротеза.

Лакопротез был получен в результате модификации внутривенного катетера калибра 20G. Необходимая длина лакопротеза для данного пациента составила 28 мм, на проксимальном конце лакопротеза сформирована плоская «шляпка». В лакопротез была помещена игла-проводник, которая принадлежала катетеру 20G, при этом выстояние иглы за дистальный конец лакопротеза при формировании тоннеля составило 2,0 мм.

После установки лакопротеза проведено контрольное промывание лакопротеза под эндоскопическим контролем, которое показало, что из лакопротеза жидкость поступает в носовую полость, что и требовалось.

На 1-е сутки после операции:

левый глаз спокоен, лакопротез занимает правильное положение: «шляпка» лакопротеза в зоне слезного мясца не выстоит, роговицы не касается; слезостояния нет; отделяемого из конъюнктивальной полости не наблюдается.

Контрольный осмотр через 1 месяц после операции (под общей анестезией): левый глаз спокоен, слезостояния нет, проксимальный конец лакопротеза занимает правильное положение.

Риноскопия слева: лакопротез занимает правильное положение в носовой полости, выходит из риностомы в проекции слезной кости; слизистая носа не изменена; при контрольном промывании слезных путей жидкость свободно проходит в нос, т.е. лакопротез функционирует.

В Екатеринбургском центре разработанная технология показала себя надежной, простой и эффективной при использовании ее у детей. С использованием данной технологии прооперировано 5 детей, у всех пациентов был сформирован слезоотводящий путь с одномоментной установкой постоянного лакопротеза.