СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ЛОКАЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ В РАННЕМ РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для диагностики степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде.

Существует способ раннего прогноза глубины отморожения тканей на пальцах кисти [1] посредством измерения температуры кончика отмороженного пальца с помощью контактного безинерционного электротермометра в течение от 6 до 12 ч после криотравмы. Определяют степени обморожения: I=+32,3±0,4°C; IIA=+28,9±0,6°C; IIБ=+26,2±0,7°C; III=+21,9±0,5°C; IV=+22,0±0,5°C. Однако определение глубины холодовой травмы возможно лишь во временном интервале от 6 до 12 часов с момента поражения, и способ пригоден для определения степени тяжести отморожения лишь на пальцах кисти.

Известен способ индексации тяжести отморожения [2], основанный на определении объема и глубины поражения в ранние периоды травмы в условных единицах. Объем любого пальца приравнен к единице, поражение до средней трети пястных и плюсневых костей - 10 единицам, а всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам. Наличие нарушения сознания увеличивает тяжесть холодовой травмы еще на 10-45 единиц. У пациентов с отморожением легкой степени индекс тяжести отморожения (ИГО) не превышал 40 единиц; средней - колебался от 41 до 80 единиц; тяжелой - от 81 до 120 единиц; крайне тяжелой - более 120 единиц. Данный способ прост в использовании и не требует специального оснащения. Но несмотря на это отсутствуют диагностические критерии, позволяющие достоверно установить степень локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде.

Существует способ прогнозирования развития некротических процессов при отморожениях конечностей по уровню сывороточных аминотрансфераз. При росте аспартатаминотрансферазы выше 44,4±0,04 Ед/л можно прогнозировать развитие некротических изменений уже на третий день [3]. Однако также не обозначены четкие диагностические критерии на основании соответствия уровня аспартатаминотрансферазы степени локальной холодовой травмы.

Известен другой способ диагностики степени тяжести криоповреждения [4]. В плазме крови больного определяют содержание противосвертывающих факторов, в частности антитромбина III и -макроглобулина, диагностируя степень тяжести криоповреждения, при этом дополнительно определяют содержание антиоксидантных факторов, системы биологически активных аминов и иммунной системы и диагностируют степень тяжести криоповреждения по коэффициенту активности синотоксических программ адаптации (КАСПА), определяемому по следующей зависимости:

,

где А_ат-III - относительная активность антитромбина III, %;

А_аоа - относительная общая антиокислительная активность плазмы, %;

С_ах - относительная концентрация ацетилхолина в крови, нмоль/л;

C_IgM - относительная концентрация иммуноглобулинов М в крови;

С - относительная концентрация -макроглобулина, мкмоль/л;

С_мда - относительная концентрация малонового диальдегида, мкмоль/л;

С_кх - относительная концентрация катехоламинов, мкг/л;

C_IgA - относительная концентрация иммуноглобулинов А, мкмоль/л,

по показателям которого определяется степень повреждения. У здоровых мужчин и женщин КАСПА составляет в среднем 1,0-1,05. При легкой степени отморожения коэффициент активности синтоксических программ адаптации составляет в среднем 1,06-1,2; при средней степени отморожения - 1,21-1,5 и при тяжелой степени коэффициент КАСПА составляет менее 0,9. Способ обеспечивает более полную диагностику степени тяжести криоповреждения, отражающую общее функциональное состояние организма, но он относительно сложен в использовании и экономически затратен.

Существует способ прогнозирования тяжести интоксикации у больных с местной холодовой травмой [5]. В раннем периоде травмы определяют лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и при ее значении больше 40% прогнозируют развитие тяжелой интоксикации. Способ позволяет определять развитие тяжелой интоксикации у больных в раннем реактивном периоде местной холодовой травмы и повысить точность прогноза, но с помощью него не представляется возможным определить степень локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде.

Близким к предлагаемому является способ диагностики системного воспалительного ответа организма при критических состояниях [6]. Выделяют лимфоциты периферической крови, регистрируют фазово-контрастной микроскопией выраженность повреждения плазматической мембраны лимфоцитов в состоянии блеббинга, рассчитывают показатели индекса блеббинга лимфоцитов и суммарного блеббинга лимфоцитов, причем суммарный блеббинг лимфоцитов вычисляют при сложении лимфоцитов в состоянии начального блеббинга, характеризующегося наличием мелких везикул на мембране до 1/3 радиуса клетки, и лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга, характеризующегося наличием крупных пузырей мембраны более 1/3 радиуса клетки, а индекс блеббинга лимфоцитов получают при умножении лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга на 100, разделенное на суммарный блеббинг лимфоцитов (сумму количества лимфоцитов в состоянии начального и терминального блеббинга), и при повышении суммарного блеббинга лимфоцитов выше 30%, значении индекса блеббинга лимфоцитов свыше 37 усл.ед. диагностируют системный воспалительный ответ организма при критическом состоянии. Однако данный способ не обладает специфичностью в отношении пациентов с локальной холодовой травмой и не позволяет оценить степень отморожения в раннем реактивном периоде.

Задача предлагаемого способа: упростить и повысить объективность определения степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде.

Поставленную задачу решают за счет выделения лимфоцитарной фракции периферической крови; расчет индекса блеббинга лимфоцитов - ИБЛ проводят по формуле:

полученный показатель умножают на уровень аспартатаминотрансферазы - ACT и получают коэффициент степени отморожения - КСО, при значениях КСО с 3,96 до 7,7 усл. ед. диагностируют II степень локальной холодовой травмы, с 7,7 до 17,4 усл. ед. - III степень, более 17,4 усл. ед. - IV степень.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят расчет коэффициента степени отморожения - КСО, равного произведению индекса блеббинга лимфоцитов (%) и уровня аспартатаминотрансферазы (ммоль/ч*л). Для определения индекса блеббинга лимфоцитов у пациентов с локальной холодовой травмой в раннем реактивном периоде проводят забор венозной периферической крови из локтевой вены в объеме 5 миллилитров в пробирку, содержащую 0,15 мл гепарина. Гепаринизированную кровь в вакутейнере доставляют в лабораторию не позднее часа с момента ее забора. В центрифужную градуированную пластиковую пробирку (№1) с помощью дозаторной пипетки добавляют забранную венозную кровь и PBS (фосфатный буфер, pH 7,4) в соотношении 1:1. В отдельную пробирку (№2) вносят Lympholyte «Cederline» и медленно по стенке производят наслаивание на него содержимого пробирки №1 (кровь+PBS) в соотношении 1:2. После чего центрифугируют при комнатной температуре в течение 15 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. Полученное клеточное кольцо или «облако» лимфоцитов выделяют в отдельную пробирку с помощью дозаторной пипетки и центрифугируют 5 минут с такой же скоростью. После центрифугирования удаляют супернатант, к осадку добавляют 300 мкл PBS (фосфатного буфера) и ресуспензируют, не допуская образования пузырей воздуха. Полученную суспензию клеток раскапывают по 50 мкл на предварительно обезжиренные предметные стекла, фиксируя покровными. Излишки суспензии удаляют фильтровальной бумагой. Перед микроскопированием на покровное стекло наносят небольшое количество эмерсионного масла.

Микроскопирование осуществляют на люминесцентном микроскопе с использованием фазово-контрастной насадки (увеличение не менее 900 раз) из расчета на 100 клеток. При микроскопировании определяют лимфоциты (клетки округлой формы, размером до 9-10 микрометров). По морфологии плазматической мембраны дифференцируют следующие виды клеток: 1) интактные клетки (с визуально неизмененной плазматической мембраной, круглой, ровной поверхностью); 2) клетки в состоянии начального блеббинга (мелкие везикулы на мембране - до 1/3 радиуса клетки); 3) клетки в состоянии терминального блеббинга (крупные пузыри мембраны - более 1/3 радиуса клетки или множество мелких блеб на всей поверхности мембраны). Затем рассчитывают индекс блеббинга лимфоцитов путем умножения количества лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга на 100 и деления на сумму количества лимфоцитов в состоянии начального и терминального блеббинга:

полученный показатель умножают на уровень аспартатаминотрансферазы - ACT (ммоль/ч*л) и получают коэффициент степени отморожения - КСО, при значениях КСО с 3,96 до 7,7 усл. ед. диагностируют II степень локальной холодовой травмы, с 7,7 до 17,4 усл. ед. - III степень, более 17,4 усл. ед. - IV степень.

Предлагаемый способ является малозатратным и технически несложным в исполнении.

Результаты основаны на анализе 72 случаев отморожений II-IV степени в раннем реактивном периоде.

Статистический анализ КСО проведен методами непараметрической статистики. Для сравнения независимых выборок был использован критерий Краскела - Уоллеса. После отклонения нулевой гипотезы (Н₀) об отсутствии различий групп проведено парное сравнение групп с помощью критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Различия считали значимыми при p<0,05. Для расчетов применяли программу SPSS 19.0.

Нами была разработана шкала оценки КСО, которая отображает степень локальной холодовой травмы (Таблица 1).

На рис.1 представлены фотографии лимфоцитов периферической крови (фазово-контрастная микроскопия, ×1000): а, б - интактные лимфоциты; в - лимфоцит в состоянии начального блеббинга; г - лимфоцит в состоянии терминального блеббинга.

У пациентов с коэффициентом степени отморожения в интервале с 3,96 до 7,7 усл.ед. при поступлении регистрировали II степень отморожения, с 7,7 до 17,4 усл.ед. - III степень, более 17,4 усл.ед. - IV степень. Диагнозы, выставленные пациентам с локальной холодовой травмой в раннем реактивном периоде на основании оценки КСО, совпадали с заключительными клиническими диагнозами. Точность прогноза составила 90%.

Клинический пример №1. Пострадавший Ш., 35 лет (медицинская карта №503), поступил в приемное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Красноярска 29.01.2012 г. через 10 часов с момента отморожения (холодовая травма получена во время работы на улице, в состоянии алкогольного опьянения). Кисти рук отечны, гиперемированы, прохладные на ощупь. Отмечается снижение болевой, тактильной чувствительности. Визуально выставлен диагноз: Отморожение пальцев обеих кистей II-III степени. У больного был проведен расчет коэффициента степени отморожения по вышеописанному способу, который составил 6,47 усл.ед., что соответствует II степени местной холодовой травмы. Больной госпитализирован в хирургическое отделение №2. В стационаре назначена консервативная терапия: дезагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, антибиотики, глюкозо-новокаиновая смесь, перевязки. Образовавшиеся субэпидермальные буллы вскрыты. На фоне проводимого лечения у больного сформировались небольшие поверхностные некрозы, которые впоследствии подверглись отторжению. Раны на месте вскрытия булл эпителизировались. Чувствительность восстановилась. Заключительный клинический диагноз: Отморожение пальцев обеих кистей II степени.

Клинический пример №2. Больной К., 36 лет (медицинская карта №41), поступил в приемное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Красноярска 03.01.2010 г. через 12 часов с момента отморожения (холодовая травма получена в результате длительного нахождения на улице без перчаток, в состоянии алкогольного опьянения). Пальцы обеих кистей отечны, гиперемированы, отмечается наличие булл с серозно-геморрагическим содержимым. Чувствительность снижена. При поступлении выставлен диагноз: Отморожение пальцев обеих кистей II-III степени. Выполнена оценка КСО согласно предлагаемому способу, он составил 21,5 усл.ед., что соответствует IV степени местной холодовой травмы. В стационаре назначено стандартное базисное лечение. На фоне проводимой терапии развилась сухая гангрена пальцев кистей. 13.01.2010 г. выполнена ампутация III-IV пальцев правой и II-V пальцев левой кисти на уровне основных фаланг. 26.01.2010 г. под местной анестезией произведена ампутация I пальца левой кисти на уровне ногтевой фаланги. Длительность нахождения больного на стационарном лечении составила 29 койко-дней. Заключительный клинический диагноз: Отморожение пальцев кистей IV степени.

Клинический пример №3. Больная М., 51 год (медицинская карта №452), поступила в приемное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Красноярска 28.01.2010 г. через 24 часа с момента отморожения (холодовая травма получена в результате того, что пострадавшая упала на снег в пределах придомовой территории и длительное время не могла самостоятельно подняться). Кисти, стопы отечны, гиперемированы, отмечается наличие булл с серозным содержимым. Чувствительность снижена. Диагноз при поступлении: Отморожение обеих кистей, стоп II степени. Была выполнена оценка коэффициента степени отморожения согласно предлагаемому способу, КСО составил 15,2 усл.ед., что соответствует III степени местной холодовой травмы. Больной назначена стандартная консервативная терапия. На фоне проводимого лечения в области I пальца левой стопы сформировался участок сухого некроза. 15.02.2010 г. под местной анестезией выполнена некрэктомия. На фоне проведенного лечения раны очистились, заживают вторично. Заключительный клинический диагноз: Отморожение обеих кистей, стоп II-III степени.

Оценка степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде посредством расчета коэффициента степени отморожения является надежным, малозатратным, своевременным и технически несложным в исполнении способом.

Литература

1. Патент РФ №2183423; A61B 5/01, Бюл. №17, 20.06.2002 г.

2. Рыбдылов, Д.Д. Диагностика и лечение местной холодовой травмы: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Рыбдылов Данзан Доржиевич. - Иркутск, 2004. - 25 с.

3. Прогнозирование развития некротических процессов при отморожениях конечностей по уровню сывороточных аминотрансфераз / М.В. Вахнин, Е.Ю. Мартынова, В.Н. Гузь // Бюллетень ВСНЦ СО РАМЫ. - 2007. - №4 (56). - С.23-24.

4. Патент РФ №2196994; G01N 33/86, Бюл. №2, 20.01.2003 г.

5. Патент РФ №2354974; G01N 33/53, Бюл. №13, 10.05.2009 г.

6. Патент РФ №2328219; A61B 10/00, G01N 33/48, Бюл. №19, 10.07.2008 г.