Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в пародонтальной хирургии при лечении хронического пародонтита средней и тяжелой степени.

Пародонтит - воспаление тканей, окружающих зуб, с вовлечением костной ткани, являющейся излечимой патологией, но, в то же время, требует многостороннего комплексного подхода к лечению.

В последние годы заболевания пародонта по праву привлекают повышенное внимание, так как после 35 лет они являются наиболее частой потерей зубов. За последние годы накоплено много подтверждений тому, что из-за пародонтопатий может возрастать риск системных заболеваний. Это касается, например, коронарных заболеваний сердца, инфаркта миокарда, инсульта, артериосклероза, опасности преждевременных родов, рождения детей с гипертрофией и других серьезных заболеваний.

Важной задачей при лечении являются: исключение наиболее вероятных патологических факторов; устранение местных раздражающих факторов в полости рта; ликвидация воспалений тканей пародонта; приостановка дистрофического процесса; восстановление нарушенных функций тканей пародонта; стимулирование процесса регенерации.

Известно, что пародонтит является сложным заболеванием, в патогенезе которого одну из основных ролей играет бактериальная инвазия. Поэтому одним из направлений в лечении пародонтита является ликвидация патогенной бактериальной флоры. Вместе с тем широкое, а подчас необоснованное и бесконтрольное применение антибиотиков, приводит к формированию штаммов микробов, которые обладают резистентностью к антибиотикам и другим классам антимикробных препаратов (Царев В.Н. и др. «Этиология и современные подходы к совершенствованию тактики антибактериальной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом (Стоматолог №7, 2008 г., с.48, 49).

В стоматологической практике широко применяются способы лечения с помощью лазерного света (Прохончуков А.А. Жижина Н.А. Лазеры в стоматологии. М., Медицина, 1986, с.93-101). Широкий спектр лечебного влияния лазерного света обеспечивает воздействие на многие ведущие звенья патогенетических цепей различных заболеваний и обусловливает высокий терапевтический эффект. Для более эффективного лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта необходимо подбирать режимы облучения пораженных патологическими процессами тканей, обеспечивающие стимуляцию регенераторных процессов в этих тканях.

Опыт отечественных и зарубежных ученых показывает, что высокоинтенсивное и низкоинтенсивное лазерное излучение, с успехом внедряющиеся в пародонтальную хирургию для ликвидации воспаления тканей пародонта, дает возможность осуществлять принцип патогенетической терапии. В последнее время возникла необходимость расширения границ использования высокоинтенсивных лазеров для операций на тканях пародонта (А.А. Кунин, Ф. Бюргер, Л.Л. Хитрина, С.Н. Панкова, С.В. Ерина, Воронеж, 1999 г.).

Известен способ лечения пародонтита (пат. РФ №2160134), включающий гингивоэктомию и кюретаж, проведение лечения в 2 этапа: вначале высокоэнергетическим лазером осуществляют гингивоэктомию, деэпителизацию и закрытый кюретаж, а затем низкоэнергетическим лазером проводят терапевтическое лечение сканирующим способом. Высокоэнергетический лазер имеет мощность 6-8 Вт, а низкоэнергетический - 2-3 Вт. Время воздействия на ткани лучом лазера составляет 120-140 с. Недостаток способа: процесс многостадиен и длителен во времени, возникают нежелательные тепловые эффекты, невозможность полного удаления бактерий в труднодоступных местах, при проведении закрытого кюретажа нет доступа к патологическим тканям и бактериальным агентам, находящимся глубже пародонтального кармана, нет возможности адекватно оценить степень поражения тканей пародонта и в соответствии с этим провести лечение. Кроме того, способ подходит для лечения пародонтита легкой степени тяжести.

Известен способ лечения хронического пародонтита (пат. РФ №2460491), включающий удаление зубных отложений, полировку зубов, закрытый кюретаж пародонтальных карманов и фотодинамическую терапию с использованием 1% геля «Фотодитазин», который наносят на воспаленные поверхности слизистой оболочки полости рта и в пародонтальные карманы на 8-10 мин, затем гель смывают и проводят облучение пародонтальных карманов лазерным излучением в непрерывном режиме, отличающийся тем, что удаление зубных отложений проводят путем наддесневой ультразвуковой обработки поверхности зубов, дополнительно проводят поддесневую обработку корней зубов, и санацию пародонтальных карманов низкочастотным ультразвуком от аппарата «Вектор», и акупунктуру иглами в активные точки в течение 15-20 мин, причем первый сеанс курса иглотерапии проводят на следующий день после проведения фотодинамической терапии, а поддесневую обработку корней зубов и санацию пародонтальных карманов низкочастотным ультразвуком от аппарата «Вектор» проводят два раза - первый раз - перед кюретажем пародонтальных карманов, а второй - после окончания курса иглотерапии. Фотодинамическую терапию проводят с помощью диодного лазера «Прометей», используя следующие настройки лазера: длина волны 660±5 нм, мощность излучения 0,2 Вт, при этом облучение пародонтального кармана проводят в течение 1-2 мин, общее время процедуры до 20-30 мин. Недостатки способа: при проведении закрытого кюретажа нет доступа к патологическим тканям и бактериальным агентам, находящимся глубже пародонтального кармана, нет возможности адекватно оценить степень поражения тканей пародонта и в соответствии с этим провести лечение. Кроме того, способ подходит для лечения пародонтита легкой степени тяжести.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) хорошо известна и использовалась для борьбы с многочисленными заболеваниями, в целом связанными с избыточной пролиферацией ткани. ФДТ также использовалась в качестве антимикробного лечения. Однако существуют две основные проблемы, связанные с антимикробной ФДТ. Первая проблема заключается в трудности обнаружения фотоактивных веществ, которые можно эффективно использовать против и грамположительных, и грамотрицательных бактерий. Грамотрицательные бактерии создают гораздо более трудное препятствие, прежде всего вследствие двухслойной структуры их наружной мембраны.

На основе научного и практического опыта стоматологов накоплено большое количество различных способов терапии заболеваний пародонта. Однако неудовлетворенность качеством, сроками и отдаленными результатами лечения приводит к поиску новых методов и их совершенствованию. Лечение заболеваний пародонта в настоящее время невозможно без хирургических методов, однако они должны проводиться на невоспаленной слизистой оболочке, что создает возможность длительного положительного эффекта терапии.

Наиболее радикальным, но, в то же время, эффективным методом лечения пародонтита средней и тяжелой степени является лоскутная операция, во время которой удаляются все воспалительные ткани из межзубных промежутков, шлифуются и полируются поверхности корней, обрабатывается и моделируется слизисто-надкостничный лоскут. Но лечение не всегда дает положительный результат. Довольно часто возникают осложнения в виде рецидивов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, особенно с учетом рассасывания костной ткани верхушек межзубных перегородок, приводящих к атрофии десневого края и обнажению шеек зубов.

Так известен способ хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита, включающий: 1 - предоперационную санацию полости рта: снятие над- и поддесневых зубных отложений, лечение кариеса зубов и его отложений, устранение травмирующих факторов и травматической окклюзии, шинирование подвижных зубов, снятие воспалительных явлений в мягких тканях; 2 - проведение базовой лоскутной гингивопластики по методике Цещинского-Видмана-Неймана в модификации В.А. Киселева (1969), предусматривающей местное обезболивание, проведение по границам оперируемого участка двух вертикальных разрезов на величину костных карманов и горизонтальных разрезов со щечной и язычной сторон по зубодесневому соединению с рассечением межзубных сосочков, отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов, удаление оставшихся поддесневых зубных отложений и грануляций из костных карманов альвеолярной кости с последующим их заполнением костной мукой из лиофилизированной ткани, деэпителизацию внутренней поверхности маргинального края десны, антисептическую обработку и укладывание лоскутов на место, их ушивание с наложением швов в каждом межзубном промежутке и закрытием операционной поверхности защитной десневой повязкой. Недостатками указанного способа являются: 1) отсутствие гарантированной полноценной репарации пародонтальных структур; 2) неконтролируемая и существенная постоперационная разница в регенераторном потенциале пародонтальных тканей - кости и мягких тканей, что препятствует формированию надежного нового зубоэпителиального соединения, не исключает возможности пролиферации и миграции длинного соединительного эпителия и обусловливает высокую вероятность развития всевозможных осложнений; 3) редукция первичного косметического эффекта; 4) оголение шеек зубов; 5) гиперстезия обнаженного цемента; 6) возможность развития кариеса цемента и др. Несмотря на перечисленные недостатки, обсуждаемый способ является более эффективным, чем предшествующие ему методики хирургического лечения и терапевтические консервативные мероприятия. В связи с этим в настоящее время он является базовым и рекомендован для широкого клинического использования [Ю.И. Бернадский, 1999].

Применение лазерных технологий вместе с хирургическим лечением представляется наиболее перспективным.

Так известны способы лечения пародонтита, включающие воздействие лазерного света в сочетании с лоскутной операцией (пат. РФ №2241507, 2101047). В известных способах решается ряд существенных задач: 1) ликвидация воспаления десневого края; 2) вскрытие и опорожнение десневых абсцессов; 3) удаление отложений; 4) устранение воспалительных явлений после инструментальной обработки тканей десневого края; 5) стимуляция заживления десневого края. Недостатками предлагаемых методов является то, что они не позволяют активизировать остеорегенерацию с профилактикой явлений нейропатии. Кроме того, необходимо использовать разные типы лазерных аппаратов, что не всегда возможно в клинических условиях, не учитывается необходимость целенаправленной регенеративной терапии, то есть дополнительное использование препаратов, ускоряющих процессы регенерации в тканях пародонта.

Известен способ лечения пародонтита, в котором при проведении лоскутной операции костные карманы заполняют различными лекарственными препаратами и остеопластическими материалами (пат. РФ №2292884, №2242253).

Известно использование различных материалов при хирургическом лечении пародонтита, например: препараты Bio-Oss, Bio-Gide фирмы Geistich (ж. «Новое в стоматологии», №8, 2001, с.72-77); взвесь клеток линии М-22 диплоидных фибробластов кожи и мышц эмбриона человека, культивированных на среде ИГЛА с добавлением сыворотки крови крупного рогатого скота (ж. «Цитология», №9, т.43, 2001, с.853-854); политетрафторэтиленовые мембраны (ж. «Новое в стоматологии», №6, 2001, с.47-57); препарат коллапан («Применение биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы 1-й Всероссийской научной конференции. - М., 1997, с.39-40). Недостатками известных способов хирургического лечения пародонтита с использованием предлагаемых замещающих материалов являются: сложность изготовления замещающего материала (например, при применении стеклокерамики, пропитанной плазмой крови); травматическое вмешательство на донорском участке (например, при использовании аутокости); риск инфицирования и развитие аллергической реакции (например, при использовании деминерализованного костного матрикса и брефокости).

Известен способ хирургического лечения тяжелого пародонтита с применением остеопластического материала Emdogain для заживления слизистой оболочки при хирургической операции на периодонте (пат. РФ РФ №2343858).

Emdogain - препарат на биологической основе, состоящий из гидрофобных протеинов эмалевой матрицы (амелогенинов, полученных из развивающихся эмбрионов зачатков зубов свиней), который восстанавливает ткани, необходимые для создания функционального прикрепления у зубов, пострадавших в результате пародонтита средней или тяжелой степени.

Emdogain предназначен для применения в пародонтальной хирургии как вариант, способствующий благоприятному исходу при лечении внутрикостных дефектов, образовавшихся после умеренного или тяжелого периодонтита и пародонтита. После операции Emdogain рассасывается естественным путем во время заживления раны, оставляя слой эмалевых матричных протеинов на поверхности корня. Этот слой ведет к образованию продуцирующих цемент клеток из окружающих тканей.

Emdogain состоит из двух компонентов - протеинов эмалевой матрицы (Emdogain) и частиц синтетического аллопластического костного трансплантата (PerioGlas). Протеины эмалевой матрицы являются амелогенинами, полученными из развивающихся зачатков зубов свиней, способствующими восстановлению тканей, необходимых для создания функционального прикрепления зубов за счет создания слоя эмалевых матричных протеинов на поверхности корня, способствующих образованию цементпродуцирующих клеток.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению относится способ хирургического лечения тяжелого пародонтита (пат. РФ №2343858), включающий отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, санацию оперируемой зоны путем удаления из костных карманов поддесневых зубных отложений, грануляционной и некротизированной ткани, полирование корней зубов биопрепарат, введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала Emdogain, сшивание лоскута. Недостатком способа: невозможность полной очистки операционного поля от многочисленных микроорганизмов и патологической ткани, невидимой для глаза врача стоматолога.

Задачей предлагаемого технического решения является разработка способа, повышающего эффективность лечения хронического пародонтита с подвижностью зубов II и III степени с применением лоскутной операции и современных методов антисептической обработки и препаратов, способствующих цементогенезу.

В частности, использование фотодинамической терапии во время лоскутной операции позволит полностью очистить операционное поле от многочисленных микроорганизмов и патологической ткани невидимой для глаза врача стоматолога, а использование остестимулирующих пластических материалов на гелевой основе позволит избежать травмирования донорского участка кости и стимулировать остеогенез. Такой комплексный подход к лечению патологии пародонта средней и тяжелой степени с использованием хирургического лечения с применением фотодинамической лазерной терапии и остеиндуктивных гелей способствует сохранению зубов и повышению эффективности лечения. Таким образом, достигают наиболее существенных результатов путем воздействия на ведущие звенья патологических факторов абсцедирующего пародонтита: 1) ликвидация воспаления тканей пародонта; 2) стимуляция регенерации тканей пародонта; 3) стабилизация процессов рассасывания (резорбции) костной ткани верхушек межзубных перегородок альвеол.

Поставленная задача решается за счет использования способа хирургического лечения тяжелого пародонтита, включающего предварительную профессиональную гигиену полости рта, заключающуюся в удалении над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвука, полировке наддесневой части зубов, при необходимости проведение шинирования и восстановления целостности зубного ряда, последующее отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, санацию оперируемой зоны с помощью фотодинамической терапии, введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала, сшивание лоскута. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута по известной методике, проводят фотодинамическую терапию с помощью диодного лазера при длине волны 660±5 нм и мощности излучения 0,5-1,0 Вт путем введения с помощью канюли фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в виде 0,5% геля в межзубные промежутки, под отслоенные участки лоскута и на слизистую ткань на 5 минут, затем фотосенсибилизатор смывают и проводят повторное облучение пародонтальных карманов лазерным излучением в течение 2-3 мин при тех же условиях. В качестве стерильного остеопластического материала используют остеопластический материал Emdogain.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед проведением процедуры лечения хронического пародонтита средней или тяжелой степени необходимо осуществить санацию полости рта. За три-четыре дня до планируемой операции проводится сеанс профессиональной гигиены с удалением над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового скайлера «Р5 Booster» «Satelec» (Франция), полировка наддесневой части зубов с использованием щеточек, резинок и пасты «Detartrine» Septodont (Франция). При отсутствии в зубном ряду включенных дефектов или одиночных включенных дефектах необходимо провести шинирование с помощью материала Ribbond или Fiber Splint или аналогов, и восстановление целостности зубного ряда с использованием искусственных зубов или композиционного материала. При подготовке пациента к дальнейшему протезированию, шинирование зубов можно провести с использованием временных коронок.

Непосредственно перед хирургической операцией необходимо провести психологическую подготовку пациента, премедекацию, затем антисептическую обработку операционного поля. Обезболивание осуществляется с применением инфильтрационной или проводниковой анестезии. Разрез проводится по краю альвеолярного гребня с использованием традиционной методики с помощью скальпеля. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута проводят с вестибулярной и оральной стороны с помощью стандартных хирургических инструментов. После этого проводится сеанс фотодинамической терапии. Для этого используются фотосенсибилизирующие препараты, работающие по принципу пенетраторов на гелевой основе, например гель-пенетратор «Фотодитазин» 0,5%. С помощью канюли вводится в межзубные промежутки и под отслоенные участки лоскута, а также на слизистую, пораженную патологической грануляционной тканью на 5 мин, затем, не смывая препарат, проводится облучение поверхности слизистой оболочки и корней зубов лазерным излучением с длиной волны 660±5 нм мощностью 0,5-1 Вт с помощью насадки на световод, воспроизводящей круговое излучение диаметром не более 600 мкм в течение 5 мин. После этого препарат смывают с помощью физиологического раствора и проводят повторную обработку лазерным излучением с теми же параметрами в течение 2-3 мин с целью активации фотосенсибилизатора, накопившегося в грануляциях и микроорганизмах. Далее в костные карманы вводится остепластический материал, обладающий остеоиндуктивным действием на гелевой основе, например, препарат Emdogain (Швейцария) или аналог, модифицированный лоскут сшивается.

При проведении процедуры использовался диодный лазерный аппарат «ЛАМИ» для фотодинамической терапии с длиной волны 660±5 нм. Можно использовать любой лазерный аппарат с аналогичными параметрами, с энергией светового пятна в месте воздействия ≥95 кДж/см². Препарат гель-пенетратор «Фотодитазин» 0,5% фотосенсибилизатор на основе хлоринов E6, основным веществом которого является N-диметилглюкаминовая соль хлорина E6, выпускающийся в шприце в одноразовой стерильной упаковке. В таком виде введение препарата в ткани пародонта является очень удобным с помощью одноразовой стерильного инъектора. В результате механического воздействия хирургического инструмента очистки неизбежно образуется смазанный слой и бактериальная биологическая пленка, которые могут оказывать негативное влияние на регенерацию пародонта и препятствовать ей. Гель-пенетратор «Фотодитазин» обладает способностью накапливаться в патогенных микроорганизмах и патологически измененных клетках пародонта. При воздействии облучением монохроматическим лазерным светом с длиной волны 660±5 нм происходит фотохимическая реакция, в результате которой выделяется синглетный кислород, запускающий цепочку окислительных процессов, приводящих к гибели патогенных микроорганизмов, образующих биологическую пленку на поверхности корней зубов, и разрушению патологических тканей в периодонте. Кроме того, под действием препарата «Фотодитазин» и лазерного излучения происходит очищение дентинной матрицы и обнажение коллагеновых волокон на поверхности корня. Используемый фотодинамический гель пенетратор «Фотодитазин» проникает в труднодоступные патологические участки пародонта, которые невозможно разглядеть глазом и провести их санацию с использованием стандартных хирургических методик и стандартной антимикробной терапии. Фотодитазин предназначен для усиления проникающего воздействия источника световой энергии, используемой в фототерапии, в том числе фотодинамической терапии при различных видах светового воздействия. Максимальная эффективность геля достигается при длине световой волны 660±5 нм.

Суть метода ФДТ состоит в уничтожении клеток патогенной микрофлоры и патологически измененных тканей пародонта после их взаимодействия с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» или аналогом, и последующим облучением монохроматическим медицинским лазером обработанного препаратом участка пародонта. Нанесенный на пораженный участок гель-пенетратор «Фотодитазин» накапливается в патогенных микроорганизмах и патологически измененных клетках пародонта. Под воздействием лазерного облучения происходит фотохимическая реакция, в ходе которой выделяется активный (синглетный кислород), который запускает каскад окислительных процессов, приводящих к гибели патогенных микроорганизмов и разрушению патологически измененных тканей пародонта. После ФДТ с препаратом «Фотодитазин» исчезают симптомы воспаления, заживление ускоряется, резко повышается местный иммунитет, болевые ощущения уменьшаются.

Проведение хирургического лечения пародонтита тяжелой и средней степени предложенным комбинированным способом с использованием фотодинамической терапии и остеиндуктивного препарата повышает лечебный эффект, исключает травматическое вмешательство на донорском участке, расширяет возможности лечения тяжелых форм пародонтита, что особенно актуально при сохранении зубов с потерей опорно-удерживающих тканей пародонта на большую глубину.

Таким образом, достигают наиболее существенных результатов путем воздействия на ведущие звенья патологических факторов хронического пародонтита: ликвидация воспаления тканей пародонта; стимуляция регенерации тканей пародонта; стабилизация процессов рассасывания (резорбции) костной ткани верхушек межзубных перегородок альвеол; отсутствие осложнений; отсутствие обострений и рецидивов; адаптация тканей пародонта зубов к повышенной жевательной нагрузке при использовании их в качестве опорных при протезировании мостовидными или бюгельными протезами.

Предлагаемый способ дает полезный экономический эффект за счет следующих составляющих компонентов лечения: применение данного способа способствует сохранению собственных зубов пациента, что, несомненно, ведет к повышению качества жизни и, как следствие, исходящим из этого экономическим эффектам: сокращение расхода медикаментов и вспомогательных материалов (десневые повязки, растворы для полоскания и т.п.); сокращение сроков лечения; повышение производительности труда врачей и среднего медицинского персонала.

Предлагаемый способ подтверждается следующим клиническим примером лечения хронического пародонтита.

Пример 1. Пациентка С., 44 года. Диагноз: хронический пародонтит. Обратилась с целью санации полости рта и дальнейшего протезирования. Жалобы: Подвижность зубов, кровоточивость десен, оголение корней зубов, повышенную чувствительность от температурных и химических раздражителей. Объективно: Слизистая гиперемирована, отечна, имеются над- и поддесневые зубные отложения, твердый и мягкий зубной налет, во многих участках корни зубов оголены, частичное отсутствие зубов. Глубина пародонтальных карманов 4-5 мм. На ортопантомограмме отмечается деструкция костной ткани у всех зубов 5 мм до верхушек корней в некоторых участках.

Лечение пациента начали с санации полости рта, кариозные полости были пролечены и запломбированы, над- и поддесневые зубные отложения удалены с помощью ультразвукового скайлера «P5 Booster» «Satelec» (Франция). Так как в дальнейшем пациентке показано протезирование с использованием несъемных конструкций, было проведено одонтопрепарирование с использованием техники препарирования с наддесневым уступом. Проведено минирование зубов с использованием временных пластмассовых коронок. Перед операцией временную каппу сняли. Под инфильтрационной анестезией провели разрез слизистой оболочки вдоль альвеолярного гребня и трапециевидные разрезы с вестибулярной и небной стороны, затем откидывание слизисто-надкостничного лоскута. После чего проводили фотодинамическую терапию, используя лазер «ЛАМИ» с длиной волны 660 нм и препарат «Фотодитазин». При этом фотодинамическую терапию проводили следующим образом: препарат «Фотодитазин» (гель 0,5%) наносили под отслоенный лоскут на поверхность зубов и слизистой на 5 мин. Затем, не смывая гель, проводили облучение патологических тканей лазерным излучением с помощью волоконного световода сечением 600 мкм в течение 5 мин, используя следующие настройки лазера: длина волны 660 нм, мощность излучения - 0,5-1,0 Вт, режим - непрерывный. Затем гель смывали с использованием физиологического раствора и проводили повторное облучение с теми же параметрами в течение 3 мин. Далее под лоскут ввели остеиндуктивный материал на основе геля Emdogain (Швейцария), лоскут ушили с использованием шовного материала «Викрил». Зубы зафиксировали с использованием шины в виде временной пластмассовой конструкции. Даны рекомендации по гигиене полости рта на период реабилитации и в дальнейшем после проведения терапии.

Пациентку наблюдали через 1, 3, 6, 12, 24 месяца. В ближайшие сроки наблюдения пациентка жалоб не предъявляла. Полное заживление через 1 месяц. Состояние слизистой оболочки десневых сосочков без признаков гиперемии, нормального бледно-розового цвета, зубные отложения отсутствуют. Подвижность зубов значительно уменьшилась. Через 6 месяцев плановый осмотр, состояние удовлетворительное, подвижность зубов отсутствует, воспаления нет, глубина зубодесневой борозды составляет 0,5-1 мм. Проведено постоянное протезирование с использованием металлокерамичеких несъемных конструкций. Через 24 месяца жалоб нет, отсутствие видимых признаков воспаления, состояние гигиены полости рта удовлетворительное, слизистая десневых сосочков бледно-розового цвета, над- и поддесневые зубные отложения отсутствуют.