Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ БИЛИАРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ПРИ НАЛИЧИИ У ТРАНСПЛАНТАТА ОБЩЕГО УСТЬЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ II И III СЕГМЕНТОВ ПЕЧЕНИ ПО ГОТЬЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, может быть использовано при трансплантации левого латерального сектора печени детям.

Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения таких фатальных заболеваний, как цирроз печени, острая печеночно-клеточная недостаточность, неоперабельные опухоли печени без внеорганного метастазирования, а также некоторых других заболеваний.

К циррозу печени у детей приводят различные холестатические заболевания, болезни накопления железа, заболевания печени, обусловленные нарушениями питания и обмена веществ, а также многие другие заболевания. Среди детей в возрасте до 2-х лет наиболее частыми показаниями к трансплантации печени является билиарная атрезия, болезнь Байлера и цирроз печени в составе синдрома Аладжиля.

В связи с отсутствием в России законодательной базы для выполнения трансплантации печени от посмертного донора-ребенка единственной возможностью для выполнения трансплантации печени таким пациентам является трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора или разделенная печень посмертного донора (Split-трансплантация). Для детей с массой до 15 кг в качестве фрагмента печени наиболее часто используют левый латеральный сектор печени, который, чаще всего, трансплантируют в ортотопическую позицию.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями при этом (по разным данным от 10 до 40%) являются билиарные осложнения, обусловленные несостоятельностью билиодигестивного анастомоза, которая приводит к формированию неполных наружных желчных свищей, желчных затеков и т.д., а также стриктурам билиарных анастомозов.

Известней способ выполнения трансплантации левого латерального сектора печени детям, выбранный нами в качестве прототипа (Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993; 217: 82-91).

Способ-прототип предполагает получение трансплантата на донорском этапе путем резекции левого латерального сектора печени в условиях сохраненного кровообращения с получением одного или нескольких устьев желчных протоков. После выполнения у реципиента гепатэктомии с сохранением позадипеченочного отдела нижней полой вены полученный трансплантат помещают в ортотопическую позицию. Сосудистую реваскуляризацию начинают с наложения анастомоза левой печеночной вены трансплантата с объединенными устьями печеночных вен реципиента или стенкой нижней полой вены по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок» соответственно. Следующим этапом выполняют реконструкцию портальных и артериальных сосудов трансплантата и реципиента. После пуска кровотока и окончательного гемостаза осуществляют билиарную реконструкцию, выполняемую следующим образом: при наличии общего устья желчных протоков у трансплантата анастомозируют его с петлей кишки донора, выделенной по Roux (Py) и проведенной позадиободочно, конец в бок.

Основным и наиболее значимым недостатком данного способа является высокая частота несостоятельности билиодигестивного анастомоза с формированием неполного наружно желчного свища и/или желчного затека.

Причинами несостоятельности являются объективные анатомические условия, затрудняющие наложение указанных билиодигестивных анастомозов, особенно малый диаметр желчных протоков.

Нами поставлена задача разработать способ билиарной реконструкции (желчеотведения) при трансплантации левого латерального сектора печени детям при наличии у трансплантата общего устья желчных протоков II и III сегментов печени, обеспечивающий состоятельность билиодигестивного соустья.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в

1) предупреждении осложнений, обусловленных развитием неполного наружного желчного свища и/или желчного затека за счет профилактики развития несостоятельности билиодигестивного анастомоза путем:

- его дополнительной герметизации в результате оригинальной перитонизации;

- увеличения диаметра анастомозируемого отдела желчных путей в результате его моделирования;

- исключения натяжения в области анастомоза;

- профилактики образования «слепого» анастомоза из-за перекрытия зоны билиодигестивного соустья слизистой кишки;

- обеспечения оптимального кровообращения в анастомозируемой кишке из-за выбора зоны формирования анастомозируемого отверстия в ней;

2) профилактике стриктур билиодигестивного анастомоза путем увеличения диаметра анастомозируемого отдела желчных путей в результате его моделирования.

Нам удалось найти пригодный для перитонизации билиодигестивного анастомоза материал при реконструкции желчных путей во время трансплантации левого латерального сектора печени детям. Оказалось, что «удлиненная» круглая связка печени, оставленная на трансплантате при его формировании, может быть успешно перемещена на область билиодигестивного анастомоза. Топографоанатомическое расположение сформированной круглой связки печени трансплантата позволяет надежно укрыть ее переднюю губу наложенного анастомоза.

Нами предлагается комплекс мер, взаимодополняющих друг друга, в результате которого достигается профилактика несостоятельности билиодигестивного соустья.

Дополнительная фиксация кишки в зоне соустья, исключающая натяжение швов, в сочетании с перитонизацией позволяет получить более интимное прилегание связки к передней губе анастомоза.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для билиарной реконструкции (восстановления желчеотведения) при ортотопической трансплантации левого латерального сектора печени детям накладывают билиодигестивный анастомоз конец в бок между общим устьем желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата и отключенной по Py петлей тощей кишки реципиента. При этом при изъятии у донора левого латерального сектора печени оставляют на трансплантате круглую связку печени длиной не менее 7 см. После формирования в стенке кишки отверстия по его краям фиксируют слизистую кишки к серозно-мышечному слою. Затем формируют анастомоз между созданным отверстием в кишке и общим устьем желчных протоков. После чего фиксируют кишку к трансплантату, отступя от углов анастомоза. Укладывают круглую связку печени трансплантата на переднюю губу анастомоза и фиксируют дистальный конец связки к трансплантату.

В частных случаях:

- перед наложением билиодигестивного анастомоза расширяют общее устье, для чего рассекают стенку протока в области общего устья на 2-4 мм по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в устье;

- отверстие формируют в противобрыжеечном крае кишки;

- фиксацию слизистой к серозно-мышечному слою выполняют по краям отверстия в кишке 3-6 отдельными узловыми швами;

- билиодигестивный анастомоз формируют отдельными узловыми швами;

- для фиксации кишки ее подшивают с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 4-8 мм от каждого из углов анастомоза к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата;

- дистальный конец круглой связки печени фиксируют одним или двумя швами к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата;

- дистальный конец круглой связки печени фиксируют к трансплантату нитями шва, фиксирующего кишку к трансплантату;

- при расположении раздельных устьев желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата на расстоянии менее 3 мм друг от друга создают общее устье, сшивая прилежащие друг к другу стенки протоков, после чего формируют билиодигестивный анастомоз, в этом случае перед формированием общего устья может быть расширено, по меньшей мере, одно устье желчного протока, для чего рассекают его стенку на 2-4 мм по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в устье желчного протока.

Способ осуществляют следующим образом.

При трансплантации левого латерального сектора печени от живого (взрослого) родственного донора или от посмертного (взрослого) донора (Split-трансплантация), выполняют анатомическую резекцию левого латерального сектора печени в условиях сохраненного кровообращения.

Удаляют собственную печень реципиента с сохранением позадипеченочного участка нижней полой вены.

Имплантируют левый латеральный сектор печени в ортотопическую позицию с восстановлением кавального, портального и артериального притоков. Восстановление желчеотведения трансплантата (билиарную реконструкцию) осуществляют путем анастомозирования общего устья желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата с выделенной по Roux (по Py) петлей тощей кишки реципиента, проведенной позадиободочно по типу «конец в бок».

На этапе лапаротомии у донора, круглую связку печени перевязывают и пересекают ближе к передней брюшной стенке таким образом, чтобы длина ее была не менее 7 см.

Затем у донора выполняют мобилизацию левой доли печени с выделением левой печеночной вены и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Проводят селективную перевязку и пересечение нескольких портальных ветвей, отходящих от вертикальной ветви воротной вены к IV сегменту печени, а также мелких ветвей к I сегменту печени, таким образом мобилизуют левую ветвь воротной вены.

Граница резекции проходит правее на 0,5 см от серповидной связки печени по направлению к воротам печени с учетом обязательного сохранения портального и артериального притоков к правой доле печени и желчеотведения от нее.

Разделение паренхимы в объеме левосторонней латеральной секторэктомии печени выполняют биполярной и монополярной коагуляцией в сочетании с орошением области резекции физиологическим раствором.

Сосудистые элементы перевязывают и рассекают в процессе разделения паренхимы в условиях сохраняющегося кровообращения. После рассечения паренхимы печени ножницами пересекают левый печеночный проток с образованием одного общего устья желчных протоков. Дефект стенки левого печеночного протока на культе печени донора ушивают мононитью непрерывным обвивным швом.

Левую печеночную артерию перевязывают и пересекают. На левую ветвь воротной вены накладывают два сосудистых зажима. Устье левой печеночной вены отжимают сосудистым зажимом. Левую ветвь воротной вены и левую печеночную вену последовательно отсекают. Выполняют холодовую консервацию левого латерального сектора путем перфузии консервирующего раствора через воротную вену.

Следующим этапом выполняют гепатэктомию у реципиента с сохранением нижней полой вены и максимальных по длине фрагментов воротной вены и собственно печеночной артерии. Удалив печень, ушивают дефекты нижней полой вены в области устьев срединной и левой печеночных вен, а также коммуникантных вен от VI-VIII сегментов печени.

Затем иссекают устье левой печеночной вены реципиента, объединяют устья печеночных вен с целью формирования овального "окна" и формируют гепатикокавальный анастомоз. Далее формируют портальный анастомоз, после чего проводят реперфузию трансплантата.

Затем накладывают артериальный анастомоз. Осуществив окончательный гемостаз, переходят к формированию желчеотведения (билиарной или желчной реконструкции).

Методикой по Roux (по Py) формируют петлю тощей кишки длиной 30-40 см на расстоянии 30-40 см от связки Трейца. Петлю кишки проводят позадиободочно и укладывают таким образом, чтобы избежать скручивания и перегиба ее брыжейки.

Коагулятором формируют отверстие в противобрыжеечной стенке выделенной кишки в соответствии с диаметром анастомозируемого протока (общего устья желчных протоков II и III сегментов печени).

Отдельными, узловыми 3-6 швами, в зависимости от размера отверстия в стенке кишки, фиксируют слизистую оболочку кишки к ее серозно-мышечному слою по краям сформированного отверстия в кишке. Затем отдельными узловыми швами формируют анастомоз между общим устьем желчных протоков и кишкой "конец-в-бок".

В частном случае, перед наложением билиодигестивного анастомоза общее устье желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата может быть расширено, для чего рассекают стенку протока в области общего устья на 2-4 мм. Направление рассечения определяют по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в общее устье. При этом может быть рассечена стенка, по меньшей мере, одного протока, начиная от общего устья.

Рассечение протоков производят, увеличивая их исходный малый диаметр, что позволяет создать более широкое соустье и является профилактикой стриктур анастомоза.

Тонкий буж (диаметром 1-1,5 мм) позволяет определить оптимальное направление рассечения стенки протока и паренхимы над ней, то есть выбрать для рассечения стенку протока, которая располагается более поверхностно.

Общее устье желчных протоков может быть получено при расположении раздельных устьев желчных протоков II и III сегментов печени трансплантата на расстоянии менее 3 мм друг от друга. Для чего сшивают прилежащие друг к другу стенки протоков. В этом случае перед формированием общего устья может быть расширено, по меньшей мере, одно устье желчного протока, для чего рассекают его стенку на 2-4 мм, а направление рассечения также определяют по бужу диаметром 1-1,5 мм, предварительно введенному в устье рассекаемого желчного протока.

После формирования анастомоза, петлю кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами фиксируют к трансплантату, отступя от углов анастомоза (с каждой стороны от анастомоза). Например, подшивают кишку отдельными серозно-мышечными швами к соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата, или к капсуле печени на расстоянии 4-8 мм от каждого из углов билиодигестивного анастомоза узловыми швами. Портальная пластинка, или соединительнотканная пластинка, в которой проходят желчные протоки, подробно описана в статье Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. Kawarada Y, Das ВС, Taoka H. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(6):580-6.

Анатомически, круглая связка расположена таким образом, что перемещая ее на область анастомоза, удается перитонизировать переднюю полуокружность анастомоза. Предварительно наложенные фиксирующие швы позволяют избежать натяжения в области анастомоза.

Круглую связку печени трансплантата укладывают на переднюю губу билиодигестивного анастомоза вдоль нее и фиксируют в таком положении дистальный конец связки одним или двумя швами к трансплантату. Круглую связку печени укладывают таким образом, чтобы она интимно прилегала в области анастомоза к кишке и трансплантату.

Дистальный конец связки может быть фиксирован к капсуле печени или соединительнотканной пластинке, в которой проходят желчные протоки трансплантата. Дистальный конец связки печени может быть фиксирован, например, нитями шва, фиксирующего кишку к трансплантату.

Круглая связка печени эффективно перитонизирует переднюю полуокружность билиодигестивного анастомоза, которая наиболее подвержена развитию несостоятельностей.

Кишку дополнительно фиксируют 2-3 отдельными узловыми серозно-мышечными швами слоя в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки.

Затем дренируют брюшную полость, ушивают операционную рану и закрывают ее асептической повязкой.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример.

Больной В., 9 мес., и/б №2700/13C.

Пациент лежит на спине. Бисубкостальным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Мобилизация обеих долей печени и нижней полой вены (НПВ) под диафрагмой и под печенью. Обход нижней полой вены сверху и снизу. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки обнаружены левая долевая артерия, идущая из системы чревного ствола и правая - от верхней брыжеечной. Желудочно-двенадцатиперстная артерия лигирована, пересечена. Также иссечен общий желчный проток. Скелетирована воротная вена, имеющая диаметр 5 мм. Воротная вена пережата и отсечена от печени в области ее трифуркации. НПВ пережата сосудистыми зажимами под диафрагмой и над устьями почечных вен. Печень удалена, дефекты в стенке НПВ ушиты, сформировано овальное окно из устьев левой и срединной печеночных вен. Устье правой печеночной вены ушито наглухо.

Трансплантат помещен в правое поддиафрагмальное пространство. Имеет 1 венозное устье. Устье печеночной вены трансплантата расширено до 3,0 см и анастомозировано с образованным овальным отверстием в НПВ (PDS 4/0). В процессе наложения кава-кавального анастомоза воротная система трансплантата перфузирована 100 мл 10% раствора альбумина. Наложен анастомоз между воротной веной трансплантата и воротной веной вен реципиента конец-в-конец обвивным швом (PDS 5/0). Пуск портального кровотока. Заполнение трансплантата кровью равномерное, своевременное. Анастомозы герметичны. Через 2-3 минут после пуска портального кровотока из устья печеночного протока трансплантата начала выделяться желчь. Для артериальной реваскуляризации решено использовать ствол правой печеночной артерии. Внутренний диаметр артерии трансплантата (левой долевой артерии) 2 мм. Диаметр собственной печеночной артерии реципиента 2 мм. Анастомоз наложен конец в конец (Prolene 7/0) непрерывным швом. Пуск артериального кровотока. Пульсация артерии удовлетворительная. По методике Py выключена петля тощей кишки длиной 40 см. Тощая кишка пересечена на расстоянии 35 ми от связки Трейца. Наложен энтеро-энтероанастомоз конец в бок однорядным швом нитью Prolene 5/0. В выключенной по Py петле тощей кишки сформировано отверстие диаметром 4 мм. По краям отверстия наложено 4 узловых шва, фиксирующих слизистую кишки к серозно-мышечному слою нитью PDS 6/0. Общее устье протоков II и III сегментов печени трансплантата рассечено на 2 мм, сформировано устье диаметром 4 мм. Далее, общее устье протоков II и III сегментов печени трансплантата анастомозировано с петлей тощей кишки, выключенной по Py конец-в-бок (ПДС - 5/0) отдельными узловыми швами. Отступя от каждого угла анастомоза по 6 мм в сторону, наложены узловые швы, фиксирующие кишку к трансплантату. Анастомоз герметизирован круглой связкой печени трансплантата длинной 8 см по предлагаемому способу. Дистальный конец связки фиксирован узловым швом PDS 5/0 к трансплантату. Два дренажа в правое поддиафрагмальное пространство, между трансплантатом и желудком и в малый таз. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. Асептическая повязка на рану.

Течение послеоперационного периода гладкое. Функция трансплантата удовлетворительная. Пациент выписан из стационара.

Предлагаемый способ успешно реализован у 12 пациентов при трансплантации левого латерального сектора печени, развития несостоятельности, стриктур наложенного по предложенному способу билиодигестивного анастомоза не отмечалось.