Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЦЕНТИЛЬНОЙ ОЦЕНКИ МИКРОЦЕНОЗА СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК В ВОЗРАСТЕ ОТ 0 ДО 3 ЛЕТ

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение для оценки микроценоза влагалища у девочек. Способ позволяет оценить микроценоз слизистой оболочки влагалища при обследовании девочек в возрасте от 0 до 3 лет включительно при использовании ПЦР - исследования в режиме реального времени.

Описанные результаты были получены в рамках диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук по теме: «Патогенетическое обоснование дифференцированного лечения рецидивирующих сращений малых половых губ в периоде раннего детства».

В 1990 году М.Л. Коршуновым впервые в мире были разработаны критерии нормоценоза у девочек от 1 до 15 лет, базирующиеся на анализе данных микроскопии мазка, взятого из просвета влагалища. По мнению автора за нормоценоз у девочек 1-3 лет следует принимать данные микроскопии мазка, в котором микрофлора представлена незначительным количеством грамположительных коккобактерий, число лейкоцитов колеблется от 0 до 2, встречаются 1-2 эпителиальные клетки и незначительное количество дегенеративно и реактивно измененных клеток. Такой метод не позволяет охарактеризовать особенности пристеночных микробиологических сообществ на стенке слизистой влагалища и оценить особенности их количественных значений.

Микроскопическая картина мазка вагинального отделяемого здоровых девочек в возрасте 3-7 лет, описанная Султановой Ф.Ш. и соавторами, 2003 г., характеризуется наличием единичных клеток или отдельных скоплений грамположительных кокков, палочек, гарднерелл, строгих анаэробов, колиформных палочек, эпителиальных клеток парабазального, промежуточного слоев, тяжей слизи.

Микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму, позволяют получить общую, только качественную оценку состава микробиоты, без возможности видовой характеристики и подсчета точного количества микроорганизмов. Вышеуказанные ближайшие аналоги предложенного метода характеризуются субъективизмом исследования в зависимости от профессиональной квалификации лаборанта и врача, предоставляющего заключение.

Видовой состав аэробных, факультативно-анаэробных и некоторых облигатно-анаэробных бактерий позволяет установить микробиологическое (культуральное) исследование.

В 1970, Hammerschlag и соавтры охарактеризовали нормофлору здоровых девочек до 15 лет наличием Candida albicans, Corynebacterium vaginale, и генитальных микоплазм [Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, et al. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1978; 62:57-62]. Указанный аналог метода диагностики имеет существенные недостатки из-за отсутствия повозрастной характеристики микроценоза, кроме того, автором описываются группы микроорганизмов без указания их количественных значений, что не позволяет полностью оценить нормоценоз влагалища и решить вопрос о возможном терапевтическом подходе.

Е.В. Гриневич 2005 охарактеризовала нормоценоз влагалища у детей в возрасте до 3-х лет наличием стафилококков (сапрофитный, эпидермальный), кишечной палочки, дрожжеподобных грибов рода Candida, клебсиелл в количествах, не превышающих 1 степень обсеменения.

Султанова Ф.Ш., Уварова Е.В., Анкирская А.С., 2003 охарактеризовали нормоценоз здоровых девочек в возрасте 3-7 лет ассоциациями микроорганизмов трех типов: факультативных анаэробов с бифидобактериями (47,4%); факультативных и строгих анаэробов в том числе и бифидобактериями (36,8%), только факультативных анаэробов (15,8%).

Недостатком описанных методов диагностики является необходимость наличия специальной лаборатории, оснащенной дорогостоящим оборудованием для создания особых условий, высококачественных селективных питательных сред и высококвалифицированных врачей-микробиологов. Существенными недостатками также являются длительные сроки культивирования (в среднем 7 дней) микроорганизмов и необходимость сохранения жизнеспособности их до момента поступления биоматериала в лабораторию, а также отсутствие возможности контроля качества преаналитического этапа, определяющего эффективность любого лабораторного анализа в целом. Кроме того, имеющиеся микробиологические критерии базируются лишь на оценке процентного соотношения тех или иных микроорганизмов без учета референсных значений каждого микроорганизма.

Одним из ближайших аналогов предлагаемого способа является метод оценки микробиоценоза влагалища (RU 2249821), описанный как «одновременный забор отделяемого и соскобного материала из влагалища, с последующим смывом из влагалища 5,0 мл 6,0% раствора полиглюкина, цитологическим исследованием окрашенного по Граму мазка соскобного материала с определением бактериальной обсемененности эпителиоцитов, количества лейкоцитов и ключевых клеток, посева отделяемого влагалища и соскобного материала из серийных разведений на питательные среды с определением количества лактобацилл, условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры, определяют в смыве из влагалища концентрации IgA, sIgA, IgM и свободного секреторного компонента». Полученные данные сравнивали с критериями, установленными для нормоценоза влагалища при наличии на поверхности эпителиоцита менее 25 бактериальных клеток, представленных грамположительными палочками, при количестве лейкоцитов менее 10 в поле зрения, при отсутствии ключевых клеток, при содержании в отделяемом 6-8 lg КОЕ/г лактобацилл, при содержании в соскобном материале 7-10 lg КОЕ/г лактобацилл, при отсутствии в отделяемом и в соскобном материале условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры и при концентрации в смыве IgA 0 мкг/мл, sIgA≤10 мкг/мл, IgM 0 мкг/мл, свободного секреторного компонента ≤10 мкг/мл.

Существенным недостатком данного способа является необходимость многократного и трудоемкого забора исследуемого материала, оценка микробиологического состояния без учета ее видовой идентификации и их количественных значений, а нормативные критерии могут быть использованы лишь в возрастной группе женщин репродуктивного периода.

Метод полимеразно-цепной реакции в «реальном времени» позволяет быстро и качественно обнаружить широкий спектр микроорганизмов с учетом их количественного уровня. В практике акушеров и гинекологов метод ПЦР в режиме реального времени с успехом применяется для оценки состояния микробиоты влагалища среди женщин репродуктивного возраста [Л.Д. Андросова, Медицинский Альманах №4 (13) ноябрь 2010, с.177-179]. Описанный способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности (RU 2362808), заключающийся в том, что с помощью метода полимеразной цепной реакции в «реальном времени» в исследуемой биопробе определяют общее число геномов бактерий, характерных для конкретного биотопа, число геномов нормобиоты и условно-патогенной биоты. Полученные величины сравнивают между собой, определяют соотношение между числом геномов нормобиоты и условно-патогенной биоты и при превышении числа геномов нормобиоты относительно числа геномов условно-патогенной биоты в 1000 раз констатируют отсутствие дисбаланса, оценивая данный показатель как вариант нормы. При значении данного показателя менее чем 1000 раз диагностируют дисбаланс и устанавливают степень его выраженности путем определения соотношения между числом геномов нормобиоты и общим числом геномов бактерий, присутствующих в исследуемой пробе, а также между числом геномов условно-патогенной биоты и нормобиоты. При снижении числа геномов нормобиоты относительно общего числа геномов бактерий в 10-100 раз и снижении числа геномов условно-паогенной биоты относительно числа геномов нормобиоты в 100-1000 раз устанавливают легкую степень дисбаланса, а при превышении числа геномов нормобиоты относительно общего числа геномов микроорганизмов более чем в 100 раз и превышении числа геномов условно-патогенной биоты относительно числа геномов нормобиоты в 10 раз и более раз или менее этой величины устанавливают выраженную степень дисбаланса. Указанный способ не учитывает возможные возрастные изменения микроценоза конкретного биотопа, а именно влагалища, отсутствует указание конкретных групп микроорганизмов и их количественные изменения, определяющие нормобиоту у детей дошкольного возраста, что делает невозможным его широкое практическое использование в допубертатном периоде. В свою очередь, анализ известных методов оценки нормоценоза у детей раннего возраста указывает о крайней необходимости совершенствования и модернизации существующих характеристик и диагностических подходов к идентификации микрофлоры, формирующей симбиотическую биопленку и создающей колонизационную резистентность слизистых оболочек у девочек периода раннего детства.

Задачей изобретения является разработка критериев оценки микроценоза слизистой оболочки влагалища у девочек в возрасте от 0 до 3 лет при использовании метода ПЦР в режиме реального времени.

Методика исследования

Исследование было произведено у 66 девочек.

Критериями отбора в группу обследуемых девочек явились: возраст от 0 до 3 лет включительно, отсутствие субъективных жалоб, соматическое и гинекологическое здоровье, подтвержденное клинически и лабораторно, соответствие физического, полового и психического развития возрастным нормативам.

На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных девочек, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей девочек, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девочек к моменту осмотра.

На 2-м этапе после получения информированного согласия родителя или законного представителя девочки проводилась оценка жалоб, физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула, данные наружного гинекологического осмотра).

На 3-м этапе оценивались данные ПЦР - исследования в режиме реального времени биоматериала мазка-соскоба со слизистой боковой стенки влагалища за гименом, взятые одноразовым урогенитальным зондом (артикул:3400-01). Перед началом анализа количественного и качественного состава биоты исследуемого региона подтверждалось соблюдение техники получения соскоба эпителиоцитов. Показателем адекватности получения биоматериала являлось достаточное количество геномной ДНК человека в пробе, из эпителиальных клеток, попадающих в пробу при правильной технике взятия биоматериала - контроль взятия материала (КВМ). Показатель КВМ оценивался в абсолютных значениях, за минимальный пороговый уровень принимался показатель, равный 10⁴. При снижении данного показателя результат ПЦР в режиме реального времени считался недостоверным. Лабораторный контроль взятого материала, после анализа КВМ, был валиден во всех случаях, что подтверждает объективность последующего анализа полученных результатов.

На 4-м этапе полученные данные клинических и лабораторных исследований обрабатывались статистическими методами.

Полученные результаты

Установлено, что у здоровых девочек в возрасте от 0 до 3 лет микроценоз слизистой оболочки влагалища, оцениваемый путем ПЦР-исследования в режиме реального времени, характеризуется общей бактериальной обсемененностью в центильном интервале от 10^5,1 до 10^6,2 ГЭ/образец с представительством микроорганизмов: Prevotella bivia/Porphiromonas ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Enterobacterium spp. ГЭ/обр от 10^2,0 до 10^5,0, Eubacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Peptostreptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Streptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Snethia spp/Fusobacterium spp/Leptotrihia ГЭ/обр от 10^2,0 до 10^5,0, Lachnobacterium spp/Clostridium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Staphylococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Gardnerella vaginalis ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Lactobacillus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^2,0, Bifidobacterium ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Enterococcus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^4,0, Atopobium vaginae ГЭ/обр от 0 до 10^3,0 при отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

Задачей изобретения являлась разработка критериев оценки микроценоза слизистой оболочки влагалища у девочек в возрасте от 0 до 3 лет при использовании метода ПЦР - в режиме реального времени. Сущность способа заключается в том, что производят забор биоматериала путем мазка - соскоба с боковой стенки слизистой влагалища за физиологическим отверстием девственной плевы, с помощью ПЦР в режиме реального времени определяют количество геном-эквивалентов представителей условно-патогенной микрофлоры и сравнивают с центильным интервалом соответствующей группы микроорганизмов; нормоценозом считается общая бактериальная обсемененность в центильном интервале от 10^5,1 до 10^6,2 ГЭ/образец с представительством микроорганизмов: Prevotella bivia/Porphiromonas ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Enterobacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Eubacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Peptostreptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Streptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Snethia spp/ Fusobacterium spp/Leptotrihia ГЭ/обр от 10^2,0 до 10^5,0, Lachnobacterium spp/Clostridium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Staphylococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Gardnerella vaginalis ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Lactobacillus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^2,0, Bifidobacterium ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Enterococcus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^4,0, Atopobium vaginae ГЭ/обр от 0 до 10^3,0 при отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

Способ позволяет путем доступного и нетрудоемкого забора необходимого материала в течение суток получить объективную как количественную, так и качественную характеристику биоты слизистой оболочки влагалища у девочек до 3 лет. В основу способа положена впервые предлагаемая авторами комплексная оценка микробиоты слизистой оболочки влагалища у девочек периода раннего детства с использованием метода ПЦР в реальном времени с оценкой определенных представителей биоты и их количества в рамках центильных интервалов.

Способ осуществляется следующим образом.

Биоматериал со слизистой боковой стенки влагалища мазка-соскоба за физиологическим отверстием девственной плевы, взятого одноразовым урогенитальным зондом (артикул: 3400-01), помещают в отдельные одноразовые пластиковые пробирки типа Эппендорф с транспортной средой. С помощью ПЦР в режиме реального времени определяют количество геном-эквивалентов представителей условно-патогенной микрофлоры и сравнивают с дентальным интервалом соответствующей группы микроорганизмов; нормоценозом будет считаться общая бактериальная обсемененность в центильном интервале от 10^5,1 до 10^6,2 ГЭ/образец с представительством микроорганизмов: Prevotella bivia/Porphiromonas ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Enterobacterium spp. ГЭ/обр от 10^2,0 до 10^5,0, Eubacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^6,0, Megasphaera spp./Velionella spp/Dialister ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Peptostreptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Streptococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^5,0, Snethia spp/Fusobacterium spp/Leptotrihia ГЭ/обр от 10^2,0 до 10^5,0, Lachnobacterium spp/Clostridium spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Staphylococcus spp. ГЭ/обр от 10^3,0 до 10^4,0, Gardnerella vaginalis ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Lactobacillus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^2,0, Bifidobacterium ГЭ/обр от 0 до 10^3,0, Enterococcus spp. ГЭ/обр от 0 до 10^4,0, Atopobium vaginae ГЭ/обр от 0 до 1030 при отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

Клинические примеры

Пример 1. Девочка Н, 3 года обратилась с целью профилактического осмотра. На основании результатов клинического осмотра данных за воспалительный процесс половых органов не получено. Произведен забор материала для исследования с помощью ПЦР в режиме реального времени. В течение суток получен следующий результат: Общая бактериальная масса - 10^5,3 ГЭ/обр. Микроценоз представлен Prevotella bivia/Porphiromonas 10 ГЭ/обр, Enterobacterium 10^2,6 ГЭ/обр, Eubacterium spp. 10^5,1 ГЭ/обр, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister 10^3,5 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp. 10^4,5 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^3,9 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^3,8 ГЭ/обр, Snethia spp./Fusobacterium spp/Leptotrihia 10^2,7 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp./Clostridium spp.10^3,0 ГЭ/обр, Staphylococcus spp. 10^3,0 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ/обр. Lactobacillus spp.0 ГЭ/обр, Bifidobacterium 10^3,0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 10^3,0 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 0 ГЭ/обр. При отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

По результатам полученного исследования диагностирован нормоценоз. Даны рекомендации по гигиене. Повторный осмотр назначен на следующий декретируемый возраст. С помощью предлагаемого метода удалось установить: наличие нормоценоза слизистой влагалища, сократить срок ожидания до получения результатов.

Пример 2. Девочка Т., 2 года 7 месяцев обратилась с целью профилактического осмотра. На основании результатов клинического осмотра данных за воспалительный процесс половых органов не получено. По результатам микроскопии мазка из влагалища: Эпителий промежуточные клетки. Флора кокковая, умеренная. Лейкоциты отсутствуют. Слизи мало.

Произведен забор материала для исследования с помощью ПЦР в режиме реального времени. В течение суток получен следующий результат: Общая бактериальная масса - 10^5,4 ГЭ/обр. Микроценоз представлен Prevotella bivia/Porphiromonas 10^4,9 ГЭ/обр, Enterobacterium 10^3,0 ГЭ/обр, Eubacterium spp.10^4,7 ГЭ/обр, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister 10^4,3 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp. 10^4,3 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^4,4 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^3,4 ГЭ/обр, Snethia spp/Fusobacterium spp/Leptotrihia 10^2,7 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp/Clostridium spp.10^3,0 ГЭ/обр, Staphylococcus spp. 10^3,5 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ/обр. Lactobacillus spp. 0 ГЭ/обр, Bifidobacterium 0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 0 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 10^2,5 ГЭ/обр. При отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

По результатам полученного исследования диагностирован нормоценоз. Даны рекомендации по гигиене. Повторный осмотр назначен на следующий декретируемый возраст. С помощью предлагаемого метода удалось установить: наличие нормоценоза слизистой влагалища, сократить срок ожидания до получения результатов.

Пример 3. Девочка С, 2 года 1 месяц на момент осмотра активных жалоб не было, явка с целью профилактического осмотра. На основании результатов клинического осмотра данных за воспалительный процесс половых органов не получено. По результатам микроскопии мазка из влагалища: Эпителий - промежуточные клетки. Флора кокковая, умеренная. Лейкоциты 0-2 в поле зрения. Слизи умеренно.

Произведен забор материала для исследования с помощью ПЦР в режиме реального времени. В течение суток получен следующий результат: Общая бактериальная масса - 10^5,6 ГЭ/обр. Микроценоз представлен Prevotella bivia/Porphiromonas 10^5,2 ГЭ/обр, Enterobacterium 10^3,7 ГЭ/обр, Eubacterium spp. 10^5,0 ГЭ/обр, Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister 10^4,6 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp.10^4,9 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^3,0 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^4,0 ГЭ/обр, Snethia spp/ Fusobacterium spp/Leptotrihia 10^3,4 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp/Clostridium spp.10^3,1 ГЭ/обр, Staphylococcus spp.10^3,3 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ/обр Lactobacillus spp. 0 ГЭ/обр, Bifidobacterium 0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 0 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 10^1,2 ГЭ/обр. При отсутствии ДНК патогенных микроорганизмов.

По результатам полученного исследования диагностирован нормоценоз. Даны рекомендации по гигиене. Повторный осмотр назначен на следующий декретируемый возраст. С помощью предлагаемого метода удалось установить: наличие нормоценоза слизистой влагалища, сократить срок ожидания до получения результатов.

Список литературы

1. Андросова Л.Д., Медицинский Альманах №4 (13) ноябрь 2010, с.177-179.

2. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. №2. Т. 3. с.101-105.

3. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Инфекции влагалища: диагностика Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища // Consilium Medicum. 2005. № 3. Т 7.

4. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. 1999/№ 3/Том I.

5. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Учебник гинекологии. Второе издание, переработанное и дополненное. Изд-во «Медицина», Москва - 1967. - с.32-55.

6. Гриневич Е.В. Характеристика микробиоценозов влагалища, кишечника и мочевыводящих путей при вульвовагинитах у девочек раннего возраста в зависимости от различных факторов риска: дис. канд. мед.наук.,2005.

7. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков/Руководство для врачей. СПб: ИКФ «Фолиант», 2000. - 574 с.

8. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.: Мед. книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 336 с.

9. Дергачева Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика неспецифических вульвовагинитов у девочек с аллергическими заболеваниями. Дис …1987

10. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: учебник для мед. Вузов-СПб.: СпецЛит, 2008-4-е изд., - 767 с.

11. Коршунов М.Л. Бактериальный вульвовагинит у девочек, страдающих воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей. дис …1990.

12. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции // Consilium Medicum Том 04/N 7/2002.

13. Лапченко М.Л. Гинекологические заболевания у девочек и девушек, 2004 Гл.6 стр.146-148.

14. Локун М.В. Особенности регуляции микроэкологических нарушений у девочек с неспецифическими вульвовагинитами. дис …2005.

15. Маркин Л.Б.,. Яковлева Э.Б. Детская гинекология // Знания/стр 109-118, 2004.

16. Малова И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение // Педиатрия Том 07/N2/2005.

17. Маркин Л.Б. Детская гинекология:Справчник-К.: Знания, 2004-476 с.

18. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова И.Ю. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза // Гинекология №2/том 12/2010.

19. Пересада О.А., Кудина О.Л., Тимошенко Т.И. Влияние микрофлоры матери на формирование микробиоценоза влагалища девочки БелМАПО. Опубликовано: ′′Медицинская панорама′′ №1, январь 2002.

20. Препутневич Т.В., Мелкумян А.Р., Анкирская А.С. Использование современных лабораторных технологий в видовой идентификации лактобактерий при оценке состояния микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология №1/2013.

21. Рахматулина М.Р. Вульвовагиниты у девочек до 12 лет: этиология, клиника, диагностика. дис …2004.

22. Скала Л.З., Сидоренко С.В. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - Тверь: ООО Издательство «Триада», 2004. - 312 с.

23. Субботина С.В. Клинико-иммунологические особенности вульвовагинитов у девочек, дис …2000.

24. Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов. дис …2003.

25. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек // РМЖ // М7, 2005 г.

26. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // Гинекология. Том 06/№2/2004.

27. Трачук Т.Ю. Особенности формирования биоценоза влагалища новорожденных и его роль в снижении детской гинекологической заболеваемости, дис …1999.

28. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. -М.: Литтерра, 2009 г.

29. Уварова Е.В. Современные лечебно-диагностические технологии в детской гинекологии // Гинекология Том 9, №5, стр. 16/2007.

30. Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога. // Русский медицинский журнал, 2002, том 10, №18, с.798-802.

31. Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Плиева З.А. Результаты применения Лактогина для устранения дисбиотических состояний кишечника и влагалища у девочек с хроническим вульвовагинитом // Репродуктивное здоровье детей и подростков/2008, №4, с. 71-82.

32. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Неспецифические вагиниты у детей и подростков Недетские детские проблемы // Consilium Provisorum Том 03/№5/2003.

33. Arne К. Myhre. Changes in Genital Anatomy and Microbiology in Girls between Age 6 and Age 12 Years: A Longitudinal Study, J Pediatr Adolesc Gynecol (2009)

34. Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluluation of a referral population. Am. J Obstet Gynecol 2002; 187:327

35. Jonathan Batchelor et al. Skin disorders affecting the vulva // obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 2008; 18:3, p. 53-58.

36. Celeste J. Brown, Mayee Wong. Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods // Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 271-276.

37. Aldo Cavallini et al. Estrogen receptor and ER-related receptor expression in normal and atrophic vaginaZ/Maturitas 59 (2008) 219-225.

38. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis // J. Am. Acad.

Dermatol. 2003; 49: 1088-1095. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin. 2003; 14:1.

39. Caglar M.K. Serum Estradiol levels, in infants with and without Labial Adhesions: The role of estrogen in the etiology and treatment, 2007.

40. Cambell M.F. Vulvar fusion // JAMA, No 115 Pages 513-515, 1940.

41. Tamara L. Callahan, Aaron B. Caughey. Blueprints in obstetrics and gynecology/2nd ed. 2001.

42. Crone AM. Aetiological factors in vulvar dermatitis JEADV(2000) 14, 181-186.

43. Cuadros Juan. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis // Eur J Pediatr (2004) 163: 105-107.

44. Metella Dei et al. Vulvovaginitis in childhood; Best practice & research clinical obstetrics and gynecology 24 (2010),129-137.

45. Denney Jeff M. Bacterial vaginosis: A problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14(2009)200-203.

46. Donders GG. Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:872-8.

47. Forsum U. Bacterial vaginosis - a microbiological and immunological enigma // APMIS 113: 81-90, 2005.

48. Jasper Jill M. Vulvovaginitis in the Prepubertal Child // Clinical pediatric emergency medicine 2009; 10-13.

49. Manohara Joishy, Chetan Sandeep Ashtekar, Arpana Jain, Rohini Gonsalves, Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? Clinical review. BMJ, 2005V 330 186-188Metella Dei. Vulvovaginitis in childhood // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 129-137.

50. Lyubov A Matytsin. Vaginal microbiocoenosis and cytology of prepubertal and adolescent girls: their role in health and disease // World J Pediatr, Vol 6 #1,2010.

51. Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, et al. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1978; 62:57-62 Howard Maibach, Miranda Farage. Lifetime changes in the vulva and vagina // Arch Gynecol Obstet (2006) 273: 195-202.

52. Myhre A.K. Anogenital bacteriology in non-abused preschool children: a Acta Paediatr 91:885-891/2002.

53. Noverr M.C, Huffhagle G.B. The ′microflora hypothesis′ of allergic diseases // Clin Exp Allergy 2005; 35:1511-1520.

54. Strieker Т., Navratil F., Sennhauser F.H. Vulvovaginitis in prepubertal girls // Arch Dis Child 2003;88:324-326.