СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Изобретение относится к области медицины, а точнее к способу определения риска развития ишемической болезни сердца.

Известны способы прогнозирования высокой вероятности развития ИБС с помощью генетических маркеров (1 - Тимошенко О.Л. Особенности распределения и клиническое значение антигенов системы HLA у больных ИБС. - Автореф. дисс. к.м.н. - Киев, 1988, Горбатовский Я.А., Филимонов С.Н., Лотош Е.А. и др. Прогнозирование вероятности развития инфаркта миокарда по генетическим и фенотипическим маркерам // Терапевтический архив. - 1996. - 9. - С.42-47). Недостатком этого способа является высокая стоимость и трудоемкость определения рекомендуемых авторами генетических маркеров.

Известен также способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца, согласно которому в качестве факторов риска рассматривают генетические маркеры групп крови АВО и резус, наличие или отсутствие артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, гипербеталипопротеидемии, коэффициент атерогенности, соотношение окружности талии к окружности ряда фенотипических признаков, наличие облысения, ведущая рука и определение конституциольно-морфологического типа. Вычисляют прогностический коэффициент (ПК) каждого фактора. По значению суммы ПК прогнозируют высокий риск развития ИБС. Способ позволяет быстро и с незначительными материальными затратами выделить группу лиц с высоким риском заболевания ИБС (Патент РФ 2201128, 2001, МКИ 7 A61B 5/029). Данный способ принят за прототип.

Однако точность способа-прототипа сравнительно ограничена.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности.

Технический результат достигается тем, что определяют малоновый диальдегид, оксид азота, фосфолипазу А2 и эндотоксин и при повышении уровня малонового диальдегида до 14,8 мкмоль/л и более, оксида азота до 122,3 мкмоль/л и более, фосфолипазы А2 до 402,5 нг/мл и более и эндотоксина до 3,1 ЕЭ/мл и более определяют высокий риск развития ишемической болезни сердца.

Способ реализуется следующим образом.

Больные поступают с диагнозом: Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза. ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК. Постоянная форма мерцания предсердий. НК IIa. Гипертоническая болезнь II-III ст. 2-3 ст., риск 2-3. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия смешанного генеза. Сахарный диабет 2 типа, неинсулинопотребный, субкомпенсированный. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз средней тяжести, медикаментозная компенсация.

ЭПИКРИЗ. Жалобы на постоянные ноющие боли по всему животу, преимущественно в правой половине, усиливающиеся на фоне вздутия живота и отсутствия стула; усиление болей во время стула; подташнивание; урчание в животе, выраженная слабость, отеки голеней в вечернее время суток. Аппетит снижен.

Из анамнеза заболеваний известно, что больным проведено несколько оперативных вмешательств, спаечный процесс в брюшной полости.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I-II ст с подъемами до 240-260/100-120 мм рт.ст., адаптирована к 140-150/90-105 мм рт.ст., ЧСС до 100-120 в мин. 2. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постоянная форма мерцания предсердий.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 85-95, АД - 130-140/80-90 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный по всему животу. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Эзофагогастродуоденоскопия: Эндоскоп свободно проведен в пищевод, а затем в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически, зубчатая линия расположена на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого с примесью небольшого количества желчи. Слизистая желудка бледно-розовая, в антральном отделе имеет пятнистый вид. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. В препилорическом отделе на 11 часах относительно привратника визуализируется дорожка папуловидных образований до 0,5-0,7 см у основания с гиперемированными вершинами. Угол не изменен. Привратник округлый. Луковица 12 п.к. средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстой кишки бледно-розовая, перистальтика активная, БДС в типичном месте, при осмотре аппаратом с торцевым расположением оптики визуально не изменен. Заключение: Антральный гастрит с наличием хронических эрозий. Умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс. Уреазный тест через 15 мин. Отрицательный.

Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, правая доля - 136-150 мм, левая доля - 62-68 мм, структура однородная, эхогенность повышена, сосудистый рисунок сохранен, воротная вена 7-9 мм в диаметре. Общий желчный проток 2,2-2,4 мм в диаметре. Поджелудочная железа обычной формы, головка 25 мм (норма до 30 мм), тело, хвост не видны, контуры неровные, нечеткие. Структура неоднородная, эхогенность средняя. Селезенка - 10,5-11,7×4-5 см, эхооднородна. Заключение: диффузные изменения печени. Сетиоз холедоха. Хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, билиарный сладж. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий. Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

Консультация хирурга: У больной спаечная болезнь брюшной полости. В настоящее время данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено.

Консультация эндокринолога: Аутоиммунный тиреоидит, средней степени тяжести, медикаментозная компенсация. Рекомендовано: 1) гликилированный гемоглобин 1 раз в 3 мес; 2) ТТГ.

Проведено исследование содержания в сыворотке крови малонового диальдегида, оксида азота, фосфолипазы А2 и эндотоксина. Выявлено повышение уровня малонового диальдегида до 14,8 мкмоль/л и более, оксида азота до 122,3 мкмоль/л и более и фосфолипазы А2 до 402,5 нг/мл и более и эндотоксина до 3,1 ЕЭ/мл и более определяют высокий риск развития ишемической болезни сердца. Сделан вывод о наличии риска развития ишемической болезни сердца.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1010-1018, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 10-25 в п/зр. Анализ кала: реакция на скрытую кровь - отр., мышечные волокна - незн., растит, клетчатка - немного, крахмал - нет.

Больных выписывают в удовлетворительном состоянии. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика. Прогноз при строгом выполнении рекомендаций благоприятный.

Способ далее подтверждается примерами его реализации.

Пример 1

Больная М., 1944 г.р., поступила с диагнозом: Хронический гастродуоденит с наличием хронических эрозий в желудке в стадии обострения, НР-ассоциированный. Желчнокаменная болезнь: холецистолитиаз. Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза. Хронический панкреатит, ремиссия. Функциональный запор. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 3. Послеоперационный гипотиреоз (резекция щитовидной железы в 2009 г. по поводу диффузного токсического зоба), медикаментозная субкомпенсация. Эндокринная офтальмопатия. Ожирение 2 ст, экзогенно-конституциональное.

Жалобы при поступлении: на горечь во рту, периодические боли в верхних отделах живота после приема пищи, периодическую отрыжку воздухом, изжогу, периодическое вздутие живота при нарушении диеты, стул - запор, без патологических примесей. Аппетит повышен, поправилась на 5 кг за 1,5 мес (нарушение диеты).

Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт.ст., адаптирована к АД 140/90 мм рт.ст. Синусовая тахикардия. В анамнезе - пароксизмальная мерцательная аритмия, после резекции щитовидной железы пароксизмов не отмечается). Принимает: энап 10 мг × 2 р/сут, тромбо-асс 100 мг.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Пастозность голеней, стоп. Отек левой кисти, предплечья, плеча послеоперационный. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации - мягкий, при глубокой пальпации чувствительный в правом подреберье.

Перитонеальных симптомов нет. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Обследование:

УЗИ органов брюшной полости, почек: Печень увеличена: КВР правой доли 155 мм (норма до 150 мм), толщина левой доли 60 мм (норма до 60 мм). Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность значительно повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 10 мм. Холедох 4 мм в диаметре, свободен. Желчный пузырь 7,5×2,9 см, стенка 2,8 мм (норма 2 мм). В полости пузыря конкремент до 12 мм в диаметре. Поджелудочная железа - головка 30 мм (норма до 30 мм), тело 21 мм (норма до 20 мм), хвост 26 мм (норма до 25 мм). Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность значительно повышена. Селезенка не увеличена - 5 мм (норма 120×60 мм). Эхоструктура однородная. Эхогенность смешанная. Брюшная аорта: стенки утолщены. На интиме атеросклеротические бляшки. Заключение. Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит). Атеросклероз брюшного отдела аорты.

ЭГДС: Эндоскоп свободно проведен в пищевод, а затем в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически, зубчатая линия расположена на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Просвет желудка деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого и желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, в антральном отделе с наличием папуловидных образований до 0.3 с гиперемированными вершинами, визуализируются участки кишечной метаплазии. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол не изменен. Привратник округлый, сомкнут. Заключение: Антральный гастрит с наличием хронических эрозий на стадии обострения и кишечной метаплазии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Уреазный тест положительный.

Ректороманоскопия: Тубус ректоскопа проведен на расстояние 24 см от ануса. Слизистая прямой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Контактная кровоточивость отсутствует. Заключение: на осмотренных участках органической патологии со стороны прямой кишки не выявлено. Колоноскопия: Колоноскоп проведен в проксимальные отделы ситовидной кишки. Далее исследование прекращено по просьбе больной, в связи с возникновением выраженных болевых ощущений. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой средней величины, эластичные. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки нормальный. Заключение: На осмотренных участках органической патологии со стороны толстой кишки не выявлено.

ЭКГ: Отклонение ЭОС влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. Слабо выраженные диффузные изменения миокарда.

Проведено исследование содержания в сыворотке крови малонового диальдегида, оксида азота, фосфолипазы А2 и эндотоксина. Установлено повышение уровня малонового диальдегида - 14,8 мкмоль/л, оксида азота - 122,3 мкмоль/л, фосфолипазы А2 - 402,5 нг/мл, эндотоксина - 3,1 ЕЭ/мл. Сделано заключение о наличии риска развития ишемической болезни сердца.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1026, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейк. 15-30 в п/зр.

Проведена терапия: омепразол, метоклопрамид, мезим форте, валериана, пустырник, феназепам, пирацетам в/м, гипотиазид, амоксициллин, кларитромицин, ФТЛ, ингибиторы АПФ, статины.

Выписана в удовлетворительном состоянии.

Прогноз при соблюдении рекомендаций благоприятный.

Рекомендовано:

1. Соблюдение диеты и режима питания (дробное, малыми порциями 5-6 раз в сутки).

2. Продолжить прием ингибиторов протонной помпы (омез, ультоп, нольпаза) капс. утром натощак в течение 1 месяца, затем курсами по 20 мг утром натощак в течение 1 месяца - 2 раза в год, ЭГДС 1 раз в год.

3. Ферменты (панзинорм, фестал) 1 т × 3 раза в день во время еды курсами в течение 3 недель × 3-4 раза в год.

4. При отрыжке прием прокинетиков (мотилиум, гонатон) 1 т × 3 раза в день за 20 мин до еды, при изжоге прием антацидов, альгинатов (гевискон, гастал, маалокс, ренни).

5. При болях миотропные спазмолитики по (дицетел, тримедат, бускопан 1 таб × 3 р/сут: дюспаталин 1 таб × 2 р/сут)

6. Регуляция стула диетой, при необходимости прием слабительных на основе лактулозы (дюфалак, порталак, нормазе 15-45 мл).

7. Гипотензивная терапия под контролем АД, ЧСС, антиагреганты под прикрытием антисекреторных препаратов курсами (см. п.2).

Пример 2

Больная Г., 1943 г.р., поступила с диагнозом: Хронический гастродуоденит с наличием хронических эрозий в желудке в стадии обострения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза. Ожирение 1 ст., экзогенно-конституциональное. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический геморрой, вне обострения. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Нарушение ритма сердца по типу наджелудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск III. Атерогенная дислипидемия. Жалобы при поступлении: на боли в верхних отделах живота в межпищеварительный период, уменьшающиеся после еды, отрыжку пищей после еды, периодические боли в в/о живота после еды, изжогу, тошноту, рвоту, горечь во рту, метеоризм, стул - 1 р/сут, оформленный.

Анамнез заболевания: Вышеуказанные жалобы отмечает в течение многих лет принимала антациды с временным эффектом. Ухудшение самочувствия в течение 6 мес; когда усилились указанные жалобы. Принимала ультоп с положительным эффектом. При ЭГДС: ГПОД, недостаточность кардии, пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопические признаки хронического гастрита с явлениями выраженного воспаления, эрозии желудка, бульбит, косвенные признаки заболевания гепатобилиарной системы. УЗИ: дискинезия желчевыводящих путей, диффузные изменения поджелудочной железы, конкременты правой почки, киста левой.

Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 200/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 120/70 мм рт.ст. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Принимает: энап 10 мг утром, кардиомагнил - вызывает боли. Щитовидная железа: УЗИ, гормоны 2 года назад - без патологии МКБ.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации - мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в верхних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена: КВР правой доли 143 мм, толщина левой доли 48 мм. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена 11 мм. Холедох 4 мм в диаметре, свободен. Желчный пузырь 7,3×2,1 см. Стенка 2,6 мм. Содержимое пузыря однородное. Поджелудочная железа - контуры неровные, четкие, головка 28 мм (норма до 30 мм), тело 16 мм (норма до 20 мм), хвост 20 мм (норма до 25 мм). Эхоструктура диффузно неоднородна. Эхогенность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен - 1,5 мм. Селезенка не увеличена 83×40 мм. Эхоструктура однородна. Заключение: Диффузные изменения печени (стеатоз). Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).

ЭГДС: Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Кардиальные складки расположены на 3 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Просвет желудка не деформирован. При инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого с примесью небольшого количества желчи. Слизистая желудка бледно-розовая, в антральном отделе имеет пятнистый вид. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол не изменен. Привратник округлый. Луковица ДПК средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая. Перистальтика активная, БДС в типичном месте. При осмотре аппаратом с торцевым расположением оптики визуально не изменен. Заключение: ГПОД 1 ст. Антральный гастрит. Умеренно выраженный ДГР.

Рентгенологическое исследование желудка: Акт глотания не нарушен. После приема 200 г бариевой взвеси пищевод и кардия свободно проходимы. Складки слизистой пищевода продольные, тонус не изменен. В горизонтальном положении кардиальная часть желудка выходит в заднее средостенье. Желудок натощак пуст. Газовый пузырь небольшой. При полутугом и тугом наполнении размеры желудка обычные. Контуры желудка четкие, ровные. Стенки желудка эластичные, рельеф слизистой представлен продольными складками. Перистальтика неглубокая, симметричная. Эвакуация своевременная. Луковица средних размеров, не деформирована. Дуоденальное кольцо не развернуто. Тонус двенадцатиперстной кишки не изменен. Заключение: Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Колоноскопия: Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. В куполе слепой кишки и в восходящей ободочной кишке умеренное количество содержимого. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой средней величины. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки нормальный. Заключение: Органической патологии со стороны толстой кишки не выявлено.

Суточная РН метрия: Нормоцидность. ДГР. Количество и длительность кислых ГЭР в пределах физиологической нормы.

В связи с тем что у больной с гипертонической болезнью, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе имеется выраженная дислипидемия (гаперхолестеринемия, триглицеридемия) имеется высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, показана гиполипидемическая терапия: Препараты фиброевой кислоты:

Трайкор 145 мг в 14.00 по 1 таб. в сутки. Комбинированный статин Инеджи 10 мг/20 мг по 1 т в 23.00. С последующим контролем биохимического анализа крови с липидным спектром.

Консультация эндокринолога: Ожирение 1 ст., экзогенно-конституниональное. Рекомендовано: глюкозо-толерантный тест, ТТГ, УЗИ щитовидной железы.

ЭКГ: Отклонение ЭОС влево. Ритм синусовый, наджелудочковые экстрасистолы. ЧСС 82 в мин. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

Проведено исследование содержания в сыворотке крови малонового диальдегида, оксида азота, фосфолипазы А2 и эндотоксина. Установлено повышение уровня малонового диальдегида - 15,7 мкмоль/л, оксида азота - 142,5 мкмоль/л, фосфолипазы А2 - 628,3 нг/мл, эндотоксина - 3,5 ЕЭ/мл. Сделано заключение о наличии высокого риска развития ишемической болезни сердца.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1008, реакция 6,0, белок, глюкозы, лейкоцитов - нет.

Проведена терапия: ланцид, гастал, метоклопрамид, панкреатит, смесь Бурже, трайкор, инеджи, эналаприл.

Выписана в удовлетворительном состоянии. На фоне терапии отмечается положительная динамика: боли в верхних отделах живота уменьшились, отрыжка, изжога не беспокоят. Прогноз при соблюдении рекомендаций благоприятный.

Рекомендовано:

1. Соблюдение гиполипидемической диеты и режима питания (дробное, малыми порциями 5-6 раз в сутки).

2. Продолжить прием ингибиторов протонной помпы 20 мг утром натощак в течение 1 месяца, затем курсами по 20 мг утром натощак в течение 1 месяца - 2 раза в год.

3. При изжоге прием антацидов, альгинатов.

4. Гипотензивная терапия под контролем АД, ЧСС.

5. При необходимости приема антиагрегантов прикрытие ингибиторами протонной помпы (20 мг утром натощак в течение 1 месяца - курсы 2 раза в год).

6. ЭГДС через 6 месяцев.

По заявляемому способу проведено исследование риска возникновения ИБС у 30 больных. Наличие исследованных показателей в заявленных пределах позволило диагностировать риск ИБС у 90% больных.

Источники информации

1. Тимошенко О.Л. Особенности распределения и клиническое значение антигенов системы HLA у больных ИБС. - Автореф. дисс. к.м.н. - Киев, 1988.

2. Патент РФ 2201128, 2001, МКИ 7 А61В 5/029.