СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АДЕНОТОМИИ И ТОНЗИЛЛОТОМИИ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в полости носа и ротоглотке в ЛОР хирургии у детей.

Ингаляционная анестезия - распространенный вид анестезиологического пособия и часто применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии. Вне зависимости от возраста ингаляционная анестезия обеспечивает: быстрое достижение требуемой концентрации анестетика в организме и быстрого ее снижения, хорошую управляемость наркозом, возможность приблизительного контроля содержания анестетика в системном кровотоке по информации о концентрации анестетика в контуре выдоха.

Известен способ комбинированной аналгезии как компонента анестезии при аденотомии и тонзиллотомии, заключающийся во введении в начале операции наркотических анальгетиков (кодеин или фентанил), назначении парацетамола и НПВС. Для вводной анестезии используют как внутривенные, так и ингаляционные анестетики, проходимость дыхательных путей обеспечивают либо ларингеальной маской, либо эндотрахеальной трубкой, во время анестезии ребенок либо дышит самостоятельно, либо ему проводят ИВЛ на фоне миорелаксации (Блэк, Э. Детская анестезиология / Э. Блэк, А. Макьюан; под ред. А.М. Цейтлин. - М.: Практика, 2007. - с.100-102).

Существенными недостатками предложенного способа являются: послеоперационный период часто осложняется тошнотой и рвотой, особенно, при использовании фентанила, наркотические анальгетики удлиняют период пробуждения, способны вызывать брадипноэ, апноэ особенно у детей младшего возраста в раннем послеоперационном периоде.

Известен способ анальгезии при назотрахеальной интубации в виде ингаляции лидокаина вместе с кислородом через прозрачную маску. Лидокаин быстро всасывается через слизистые оболочки, что делает необходимым точный расчет общей дозировки препарата. Не следует назначать его в дозах свыше 4-5 мг/кг. Концентрация лидокаина в плазме крови у детей достигала 3,0 мкг/мл после ингаляции аэрозолей лидокаина в дозе 3 мг/кг. Этот уровень гораздо ниже токсического, равного 6-10 мкг/мл, иногда вызывающего токсические изменения со стороны ЦНС. Пациенты с массой тела 10-15 кг могут получать 1,0-1,5 мл 4% лидокаина в 2 мл нормального солевого раствора. Младенцы с массой тела 15-20 кг могут получать 1,5-2,0 мл 4% лидокаина в 2 мл нормального солевого раствора. У детей с массой тела 20-30 кг объем этого раствора (4% лидокаин в 2 мл нормального солевого раствора) может быть увеличен до 3-4 мл. Разведение 4% раствора лидокаина совсем не обязательно для детей более старшего возраста (при массе тела выше 35 кг). Они также могут получать 3-4 мл 4% раствора лидокаина (Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии: пер. с англ. / под ред. Дж.А. Грегори. - М.: Медицина, 2003. - с.861).

Недостатком предложенного способа анестезии является ограниченность области применения, в частности обеспечением выполнения назотрахеальной интубации, не разработана точная доза в мг/кг, и концентрация ингалируемого раствора для анальгезии при аденоидотомии и тонзиллотомии.

Наиболее близким является способ ингаляционной анестезии в комбинации севорана и закиси азота, выбранный в качестве прототипа. За 40 мин до начала операции выполняется атропином 0,01 мг/кг внутримышечно и мидазоламом (0,2 мг/кг внутримышечно). Индукцию осуществляют по полуоткрытому циркуляционному контуру с высоким газотоком (HFA, 5,0 л/мин) по схеме N₂O/O₂ 2:1 приступали сразу, в момент наложения лицевой маски (денитрогенизация закисью азота). По достижении III₂ стадии наркоза устанавливают ларингеальную маску или выполняют интубацию трахеи. Перед интубацией внутривенно вводят фентанил (3 мкг/кг) и один из деполяризующих релаксантов (тракриум 0,6 мг/кг, нимбекс 0,12 мг/кг).

Вслед за установкой эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски раздувают их герметизирующие манжетки, после чего снижают газоток в контуре до 0,5 л/мин (MFA) или 1,0 л/мин (LFA). Далее по показаниям выполняют регионарную анестезию (поясничная или каудальная эпидуральная блокада, блокады периферических нервов или сплетений) растворами местных анестетиков (0,25% бупивакаин, 0,2% ропивакаин) без адреналина в стандартных дозировках. Поддержание анестезии осуществляют по полузакрытому контуру с минимальным (0,5 л/мин, MFA) или низким (1,0 л/мин, LFA) газотоком по схеме 0,6 МАК N₂O + 0,7 МАК анестетика, то есть (1,3 МАК), то есть N₂O/О₂ 2:1 + севоран 1,4% (объемная концентрация в конце выдоха). По окончании операции прекращают подачу всех летучих анестетиков, приступая к ингаляции 100% О₂ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (5,0 л/мин) (Сидоров В.А., Цыпин Л.Е., Гребенников В.А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», - 2010. - с.125-126).

Недостатком предложенного способа анестезии в комбинации севорана и закиси азота является то, что для обеспечения адекватной анальгезии требуется внутривенное введение фентанила. Применение наркотических анальгетиков сопряжено с увеличением риска развития послеоперационной тошноты и рвоты, депрессии дыхания и кровообращения. В предложенном способе не учитываются индивидуальные особенности пациента, в частности имеется ли риск трудной интубации трахеи. Внутривенное введение миорелаксанта до интубации трахеи, не убедившись в возможности проведения масочной вентиляции легких, может привести к редкой ситуации как ″невозможность вентилировать - невозможность интубировать″, но приводящей к осложнениям, несущим непосредственную угрозу для жизни в виде тяжелой гипоксии и гипоксического поражения головного мозга.

Задача изобретения - улучшение качества анестезии за счет дифференцированного выбора ингаляционных анестетиков, подбора оптимального режима при ингаляционной анестезии севораном и времени введения местного анестетика и миорелаксанта, с учетом индивидуальных особенностей пациента, в частности степени риска трудной интубации трахеи, предотвращение послеоперационных осложнений.

Поставленная задача достигается введение местного анестетика перед хирургическим вмешательством путем ингаляции 2% раствора лидокаина через небулайзер из расчета 4 мг/кг массы тела, в максимальной дозе 200 мг. Выполняют катетеризацию периферической вены. При отсутствии риска трудной интубации трахеи проводят индукцию анестезии севораном 8 об %, N₂O/O₂ 1/1 6 л/мин. Перед интубацией выполняют 2 принудительных вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску, оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят недеполяризующий миорелаксант тракриум 0,4 мг/кг. По достижении III₂ стадии наркоза выполняют интубацию трахеи, снижают газоток в контуре до 1,0 л/мин. Поддержание анестезии севораном 1,5-2 об %, 0,7 МАК, с N₂O/O₂ 1/1 1 л/мин, 0,5 МАК. При наличии признаков трудной интубации трахеи индукция анестезии севораном 8 об % с высоким газотоком O₂ 6 л/мин. Перед интубацией выполняют 2 принудительных вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску, оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При адекватной вентиляции легких по достижении III₂ стадии наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием выполняют интубацию трахеи, после чего снижают газопоток в контуре до 1,0 л/мин. Внутривенно вводят деполяризующий миорелаксант тракриум 0,4 мг/кг. Поддержание анестезии севораном 2-3 об %, 1 МАК с ИВЛ воздушно-кислородной смесью O₂/Air - 0,5/0,5 л/мин. По окончании операции ингаляция 100% О₂ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком 5,0 л/мин.

Новизна изобретения.

- Введение местного анестетика проводят перед хирургическим вмешательством путем ингаляции 2% раствора лидокаина через небулайзер из расчета 4 мг/кг массы тела, в максимальной дозе 200 мг. Выполняют катетеризацию периферической вены. Введение лидокаина через небулайзер обеспечивает сочетание эффективности аналгезии с минимальной инвазивностью доставки местного анестетика. Небулайзер позволяет распылять вещество на сверхмалые частицы, происходит образование полидисперстного аэрозоля и лидокаин попадает во все отделы дыхательной системы и быстро усваивается. Применение лидокаина в 2% растворе уменьшает риск передозировки и токсического действия местного анестетика. Качество аналгезии повышается.

- При отсутствии риска трудной интубации трахеи проводят индукцию анестезии севораном 8 об %, NaO/O₂ 1/1 6 л/мин, перед интубацией выполняют 2 принудительных вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску. Оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят недеполяризующий миорелаксант тракриум 0,4 мг/кг. По достижении III₂ стадии наркоза выполняют интубацию трахеи, снижают газоток в контуре до 1,0 л/мин. Поддержание анестезии севораном 1,5-2 об %, 0,7 МАК, с N₂O/O₂ 1/1 1 л/мин, 0,5 МАК. Перед интубацией трахеи проведение 2 принудительных вдохов позволяет предупредить развитие ситуации, когда нет возможности вентилировать через лицевую маску и нет возможности интубировать трахею, так как, несмотря на данные предоперационного осмотра, невозможно в 100% случаев предсказать, что у пациента не будет трудной интубации трахеи. Введение миорелаксанта позволяет улучшить условия для интубации трахеи, что уменьшает вероятность травматизации структур гортани и трахеи в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей. Миорелаксант тракриум вводится в дозе 0,4 мг/кг вследствие небольшой продолжительности аденотомии и тонзиллотомии, в среднем хирургическое вмешательство продолжается от 20 до 30 минут. Смесь закиси азота с кислородом применяется в соотношении 1/1 вследствие особенностей детского организма - это высокая потребность в кислороде 6 мл/кг/мин и низкая функциональная остаточная емкость, что обуславливает быстрое развитие гипоксии в условиях апноэ, даже в условиях преоксигенации.

- При наличии признаков трудной интубации трахеи индукция анестезии севораном 8 об %, с высоким газотоком O₂ 6 л/мин, перед интубацией выполняют 2 принудительных вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску, оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При адекватной вентиляции легких по достижении III₂ стадии наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием выполняют интубацию трахеи, после чего снижают газопоток в контуре до 1,0 л/мин. Внутривенно вводят деполяризующий миорелаксант тракриум 0,3-0,4 мг/кг, поддержание анестезии севораном 2-3 об %, 1 МАК с ИВЛ воздушно-кислородной смесью O₂/Air - 0,5/0,5 л/мин, по окончании операции ингаляция 100% O₂ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком 5,0 л/мин. Так как в результате предоперационного осмотра выявлен высокий риск трудной интубации трахеи, необходимо максимально обезопасить пациента от развития тяжелой гипоксемии и связанным с этим повреждением головного мозга. Поэтому при индукции не применяем закись азота, которая ускоряет развитие гипоксемии за счет диффузионной гипоксии, миорелаксант не вводим перед интубацией трахеи с целью сохранить самостоятельное дыхание и возможность вывести пациента из наркоза при невозможности интубации трахеи, предупреждая развитие осложнений, несущих непосредственную угрозу для жизни.

Техническим результатом изобретения является: адекватная анальгезия при аденотомии и тонзиллотомии у детей, без применения наркотических анальгетиков. Применение только 2% раствора лидокаина для ингаляции через небулайзер у детей уменьшает риск передозировки при неправильном разведении лидокаина.

Способ позволяет дифференцировать подход к выбору ингаляционных анестетиков, времени введения миорелаксанта в зависимости от степени риска трудной интубации трахеи, адекватную анальгезию при помощи ингаляции лидокаина через небулайзер в комбинации с тотальной ингаляционной анестезией севораном и закисью азота.

Способ позволяет предупреждать развитие осложнений, несущих непосредственную угрозу для жизни, такие как асфиксия, гипоксемия, гипоксическое поражение головного мозга на этапе индукции анестезии и интубации трахеи.

Согласно представленной выше совокупности отличительных признаков анальгезия при аденотомии и тонзиллотомии состоит в комбинации из локальной анестезии лидокаином и анестезии севораном с закисью азота, если есть признаки трудной интубации трахеи, то из комбинации лидокаина и анестезии севораном с воздушно-кислородной смесью.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят анальгезию лидокаином в виде 2% раствора при помощи ингаляции непосредственно перед хирургическим вмешательством через небулайзер 4 мг/кг, в максимальной дозе 200 мг. Затем выполняют катетеризацию периферической вены. К выбору способа индукции и поддержания анестезии подходят дифференцирование, в зависимости от того, есть или нет признаки трудной интубации трахеи. Если нет риска трудной интубации трахеи, проводят индукцию анестезии севораном 8 об.%, N₂O/O₂ 1/1 6 л/мин. Перед интубацией проводят 2 вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску, с целью убедиться в возможности масочной вентиляции легких. Оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки, Внутривенно вводят недеполяризующий миорелаксант тракриум 0,4 мг/кг. По достижении III₂ стадии наркоза выполняют интубацию трахеи. Вслед за установкой эндотрахеальной трубки раздувают их герметизирующие манжетки, после чего снижают газоток в контуре до 1,0 л/мин. Поддержание анестезии севораном 1,5-2 об % 0,7 МАК, с N₂O/O₂ 1/1 1 л/мин 0,5 МАК.

Если есть признаки трудной интубации трахеи, то индукцию анестезии обеспечивают севораном 8 об %, с высоким газотоком O₂ 6 л/мин. Перед интубацией проводят 2 вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску с целью убедиться в возможности масочной вентиляции легких. Оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При адекватной вентиляции легких по достижении III₂ стадии наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием выполняют интубацию трахеи. Вслед за установкой эндотрахеальной трубки раздувают их герметизирующую манжетку, после чего снижают газоток в контуре до 1,0 л/мин. После интубации трахеи внутривенно вводят деполяризующий миорелаксант тракриум 0,4 мг/кг. Поддержание анестезии проводят севораном 2-3 об % 1 МАК с ИВЛ воздушно-кислородной смесью O₂/Air - 0,5/0,5 л/мин. По окончании операции прекращали подачу всех летучих анестетиков, приступая к ингаляции 100% O₂ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком 5,0 л/мин.

Ниже приведены примеры осуществления предложенного способа

Пример №1.

Пациент Смирнов Алексей Витальевич 4 года. Вес 18 кг. Диагноз Гипертрофия аденоидов 2 степени. Сопутствующий диагноз: гипертрофия небных миндалин 2 степени.

Операция 1: эндоскопическая шейверная аденотомия.

Операция 2: тонзиллотомия.

Общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. Сознание ясное. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 2 степени. Кожные покровы телесного цвета, чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Ритмичные ЧСС - 103 в мин, АД - 101/54 мм рт.ст.

Планируется тотальная ингаляционная анестезия в комбинации севоран с закисью азота с местной анестезией лидокаином через небулайзер. Риск по ASA - 2 степени.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством выполнена ингаляция лидокаина 2% - 3,5 мл через небулайзер. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья. Индукция анестезии: севоран 8 об.%, с потоком 6 л/мин N₂O/O₂ 1/1. Перед интубацией проводили 2 вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску с целью убедиться в возможности масочной вентиляции легких. Экскурсия грудной клетки достаточная, вентиляция легких адекватная. Внутривенно вводили недеполяризующий миорелаксант тракриум 7 мг. По достижении III₂ стадии наркоза выполнили интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой ID-4,5 с манжетой, с 1-й попытки. Визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. была 1 степени. Вслед за установкой эндотрахеальной трубки раздули герметизирующую манжетку, после чего снизили газоток в контуре до 1,0 л/мин. Поддержание анестезии севораном 2 об.%, на этапе гемостаза 1,5 об % 0,7 МАК, с N₂O/O₂ 1/1 1 л/мин 0,5 МАК. ИВЛ проводили аппаратом Drager Fabius в режиме VC Vt - 160 мл. Pin - 20 mBar, PEEP - 3 mBar, Rate - 26 в мин. Длительность операции 30 минут. По окончании операции ингаляция 100% Oz по полуоткрытому контуру с высоким газотоком 5,0 л/мин в течение 5 мин, до экстубации трахеи. Экстубирован через 5 минут после операции, при 9 баллах по шкале Aldrete et al.

ЧСС - частота сердечных сокращений, АДс - систолическое артериальное давление, АДд - диастолическое артериальное давление, SpO₂ - насыщение кислорода в периферических тканях, EtCO₂ - давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Как видно из таблицы 1, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

Как видно из таблицы 2, во время наркоза не отмечалось повышения уровня кортизола и глюкозы в венозной крови, что тоже свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

Во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Боль по визуально-аналоговой шкале и перед переводом в палату после экстубации - 0 баллов.

Пример №2.

Пациент Гурьянов Богдан Артемьевич № истории Д 100504, 7 лет. Вес 25 кг. Диагноз Гипертрофия аденоидов 2 степени. Сопутствующий диагноз: Хронический отит. Операция 1: эндоскопическая шейверная аденотомия.

Общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. Сознание ясное. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 3 степени. Кожные покровы телесного цвета, чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Ритмичные ЧСС - 86 в мин, АД - 111/58 мм рт.ст.

Планируется тотальная ингаляционная анестезия в комбинации севоран с кислородом с местной анестезией лидокаином через небулайзер. Риск по ASA - 2 степени.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством выполнена ингаляция лидокаина 2% - 5 мл через небулайзер. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья. Индукция анестезии: севоран 8 об %, с потоком 02 6 л/мин. Перед интубацией выполнили 2 принудительных вдоха наркозным аппаратом через лицевую маску. Экскурсия грудной клетки достаточная, вентиляция легких адекватная.

По достижении III₂ стадии наркоза выполнили интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой ID 5 с манжетой, с 1-й попытки. Визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. была 1 степени. Вслед за установкой эндотрахеальной трубки раздули герметизирующую манжетку, после чего снизили газоток в контуре до 1,0 л/мин. Внутривенно ввели деполяризующий миорелаксант тракриум 10 мг. Поддержание анестезии севораном на травматическом этапе 3 об.%, на этапе гемостаза 2 об.% 1 МАК. ИВЛ проводили аппаратом Drager Fabius в режиме VC Vt - 200 мл, Pin - 20 mBar, PEEP - 3 mBar, Rate - 22 в мин воздушно-кислородной смесью О₂/Air - 0,5/0, 5 л/мин. По окончании операции ингаляция 100% O₂ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком 5,0 л/мин в течение 6 мин, до экстубации трахеи.

Длительность операции 40 минут. Экстубирован через 6 минут после операции, при 9 баллах по шкале Aldrete et al.

ЧСС - частота сердечных сокращений, АДс - систолическое артериальное давление, АДд - диастолическое артериальное давление, SpO₂ - насыщение кислорода в периферических тканях, EtCO₂ - давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Как видно из таблицы 3, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

Во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Боль по визуально-аналоговой шкале и перед переводом в палату после экстубации - 0 баллов.

Как видно из таблицы 4, во время наркоза повышение уровня кортизола и глюкозы в венозной крови было в пределах нормы, что тоже свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.