СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СЕТЧАТКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

С целью диагностики функциональных расстройств макулярной области сетчатки врачом-офтальмологом традиционно применяется тест Амслера на бумажном носителе (Amsler M. Earliest symptoms of diseases of the macula. Br J Ophthalmol. 1953; 37: 521-537 - наиболее близкий аналог предлагаемого способа), который позволяет быстро обнаружить нарушения зрения в центральной области сетчатки. С помощью сетки Амслера можно определить метаморфопсии и центральные скотомы, которые свидетельствуют о патологических изменениях макулярной области сетчатки.

Тест Амслера обычно используется для диагностики возрастной макулярной дегенерации, но выявленные нарушения могут также являться признаками другой патологии макулярной области, в том числе и при общих заболеваниях.

Тест используется не только врачами-офтальмологами, но и самостоятельно пациентами в качестве скрининговой методики. Если больной видит дефекты в поле зрения, он должен непременно обратиться к врачу.

Однако получаемые результаты достаточно сложно интерпретировать, невозможно архивировать, так как они не имеют количественных характеристик, что затрудняет использование теста для контроля динамики. Тест Амслера на бумажном носителе дает только косвенные представления о характере нарушений и лишь условно пригоден для самостоятельного использования пациентом.

Кроме теста Амслера, функциональные изменения центральной области сетчатки можно исследовать с помощью периметрии, позволяющей выявить скотомы в поле зрения.

Периметрия известна со времен Гиппократа (4 в до н.э.). Также известно, что идея периметрии (кампиметрии) восходит и к Птоломею (150 лет до н.э.). Начало клинической периметрии связывают с работами Яна Эвангелиста Пуркине (1787-1869) [Purkinje J.E. Beobachtungen und Versuche zur Physiologie der Sinne. В., 1825]. Для клинических целей исследование полей зрения ввел Альбрехт Грефе (A.V. Graefe, 1856). Широкое распространение в клинической практике периметрия получила после того, как Ауберт и Ферстер, усовершенствовав методику Пуркине, разработали основные принципы клинической периметрии и предложили дуговой периметр. К сожалению, небольшие по размеру скотомы остаются незамеченными при использовании динамической периметрии, определение границ скотомы при динамической периметрии с использованием периметра Ферстера затрудняется отсутствием постоянной фиксации взора пациента, так как центральная фиксирующая метка не видна. Индивидуальные особенности зрения пациента не учитываются, так как исследование происходит с постоянной яркостью предъявляемого стимула. Кроме того, это исследование требует больших затрат времени и обязательного участия медицинского персонала, а значит метод не пригоден для самостоятельного применения пациентом.

Метод компьютерной статической периметрии (макулярный тест) обладает большими возможностями, чем динамическая периметрия, так как позволяет количественно определить чувствительность сетчатки в единицах яркости различаемого стимула. В современных компьютерных анализаторах поля зрения приняты стандарты, рекомендованные Международным периметрическим обществом в 1979 г. Однако использование компьютерной статической периметрии требует соответствующего оборудования и соответственно непригодно для самооценки. Фиксация взора пациента затруднена из-за невозможности различения центральной точки, для устранения этой проблемы используются малый и большой кристаллы, но при большой площади центральной скотомы они также недоступны взору пациента.

Форму и размеры центральных и парацентральных скотом также можно определить с помощью кампиметрии. В клинической практике она была впервые использована Альбрехтом фон Грефе в середине того же века. Способ выявления на кампиметре дефектов в центральном поле зрения (ЦПЗ), примыкающем к диску зрительного нерва (в т.ч. ангиоскотом), разработал J. Bierrum в 1889 г. Метод является специфичным и высокочувствительным, но в то же время не лишен недостатков, среди которых большая продолжительность исследования и необходимость использования специально обученного медицинского персонала.

Обозначенные выше недостатки известных методик позволяет устранить 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer threshold Amsler test, 3D-CTAG).

3D-CTAG разработан в 2000 году доктором Alfredo A. Sadun (Институт глаза Доэни Университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, США) тест и преобразован в компьютерный вариант Wolfgang Fink (Caltech, Пасадена, США) [Fink, W. and Sadun, A., 2004: 3D Computer-automated Threshold Amsler Grid Test, J Biomed Opt, Jan; 9 (1): 149-53].

Тест представляет собой решетку Амслера, отображаемую на сенсорном экране на нескольких уровнях контрастности, что позволяет добиться трехмерного изображения дефектов центрального зрения. Каждый уровень 3D-CTAG представляет собой горизонтальный срез «холма зрения» (Traquair, Harry Moss: An Introduction to clinical perimetry, London, Henry Kimpton, 1927, pp.264). Поле зрения при трехмерном изображении результатов периметрии представляет собой холм или остров, где уровни светочувствительности в разных точках отражаются в высоте холма. Зоны депрессии со сниженной светочувствительностью представляют собой углубления на поверхности холма.

С помощью 3D-CTAG теста с использованием сенсорного дисплея iPad 3 (диаголь 9,8 дюймов) мы выявляем изменения в центральной области зрения на протяжении 21° по вертикали и 33° по горизонтали по сравнению с 10° по вертикали и 10° по горизонтали, как и при использовании традиционного бумажного варианта теста Амслера.

Преимуществами 3D-CTAG являются трехмерное изображение дефектов поля зрения, количественная оценка изменений, возможность сохранения и последующего сравнения данных, удобство и простота проведения теста (около 4 минут на 1 глаз), большая чувствительность по сравнению с бумажным вариантом и возможность самоконтроля.

В настоящее время имеются работы, в которых использовали 3D-CTAG тест для дифференциальной диагностики:

- передней ишемической оптической нейропатии и неврита зрительного нерва (Fink, W. and Sadun, A., 2004: 3D Computer-automated Threshold Amsler Grid Test, J Biomed Opt, Jan; 9 (1): 149-53),

- макулярного отека при сахарном диабете и ВМД (Jivrajka, R.V., Kim, J.K., Fink, W., Sadun. A.A. and Sebag, J., 2008: Quantitative analysis of central visual field defects in macular edema using threedimensional computer-automated threshold Amsler grid testing, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 247 (2): 165-70),

- скотомы при возрастной макулярной дегенерации (Nazemi PP, Fink W, Lim JI, Sadun AA. Scotomas of agerelated macular degeneration detected and characterized by means of a novel three-dimensional computer-automated visual field test. Retina 2005; 25: 446-453),

- влажной и сухой форм ВМД (Robison CD, Jivrajka RV, Bababeygy SR, et al. Distinguishing wet from dry age-related macular degeneration using threedimensional computer-automated threshold Amsler grid testing. Br J Ophthalmol 2011; 95: 1419-1423,

- ранней диагностики глаукомы Nazemi PP, Fink W, Sadun AA, Francis B, Minckler D. Early detection of glaucoma by means of a novel 3-D computerautomated visual field test. Br J Ophthalmol 2007; 91, 1331-6. doi: 10.1136/bjo.2007.116103.

Нами же впервые разработан патогенетически обоснованный способ определения следующих состояний макулярной области, для которых характерно появление положительных скотом:

1) кистозный отек:

а) неартифакический;

б) послеоперационный;

2) макулярный разрыв;

3) фиброзный рубец.

Задачей настоящего изобретения является разработка оптимального способа определения функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки.

Достигаемым техническим результатом является оценка функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки.

Способ осуществляется следующим образом.

Исследование с 3D-CTAG проводится в темной комнате, желательно без окон. После темновой адаптации пациент усаживается напротив монитора компьютера на фиксированной дистанции, определяющей угол поля зрения, что достигается применением упоров для подбородка и лба.

Не исследуемый глаз полностью закрывается заслонкой. При необходимости используются корригирующие очки или линзы. Для работы с программой может быть использован сенсорный экран - Apple iPad 3. Угол разрешения для iPad 3 равен 60°C. Есть возможность выбрать количество контрастных уровней (от 1 до 10, как правило, используется 5). Нулевой уровень контраста определяется путем калибровки: пациент выбирает наиболее бледный из предложенных крестов. Затем компьютерная программа демонстрирует на экране сетку Амслера на выбранных уровнях контраста.

Пациент в центральной зоне отмечает участки сетки Амслера, которые выпадают из его поля зрения. Это делается путем обведения недостающих участков непосредственно на сенсорном экране с помощью пальца или специальной ручки. При исследовании нужно четко разграничить 2 задачи, поставленные перед пациентом: в одном случае обвести участки, которые не видны, в другом - обвести участки, где выявляются искажения линий. Смешивать эти 2 исследования не рекомендуется. Если тест выполняется на компьютере, при необходимости можно использовать мышь или клавиатуру вместо сенсорного экрана.

Такая же процедура повторяется на разных уровнях серой шкалы, (уровнях контрастной чувствительности), и соответствующие результат записываются и затем автоматически отображаются компьютерной программой.

Критерии для оценки состояния центральных отделов сетчатки при использовании 3D-CTAG:

- количество выявленных дефектов;

- абсолютное число не увиденных ячеек;

- относительное число не увиденных ячеек [% от 3465];

- абсолютная величина объема потери поля зрения [deg^2%];

отношение объема потери поля зрения к холму зрения, % of 69300.00 [deg^2%];

- уровни контрастности;

- площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности, deg^2

- итоговая потерянная площадь, %, - отношение площади скотомы на наивысшем уровне контрастности к площади скотомы на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы;

- итоговая сохраненная площадь, % - отношение площади сохраненного поля зрения на наивысшем уровне контрастности к площади сохраненного поля зрения на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы.

Кистозный макулярный отек характеризуется скоплением интраретинальной жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки с формированием псевдокистозных полостей в фовеа.

Послеоперационный кистозный макулярный отек.

Наиболее частой причиной возникновения кистозного макулярного отека является оперативное вмешательство (экстракция катаракты, YAG-лазерная капсулотомия, периферическая криотерапия сетчатки, лазерная фотокоагуляция). В этом случае наблюдается утолщение сетчатки с исчезновением ямки в фовеоле в результате образования псевдокист во внутреннем ядерном слое, более крупных в центре и уменьшающихся к периферии, утолщения внутренней пограничной мембраны и серозной отслойкой нейроэпителия в фовеоле. Послеоперационный кистозный макулярный отек сопровождается появлением положительной относительной скотомы с розовым оттенком, характеристику которой наиболее точно дают данные 3D-CTAG: наличие 1 центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего различную площадь на разных контрастных уровнях с наибольшей площадью на 2-м контрастном уровне, занимающего 5.0-15.0% от холма зрения, нулевой уровень контраста более 13%, итоговая потерянная площадь менее 100%.

Клинический пример №1.

Больная К., лет. Клинический диагноз «OS - артифакия, макулярный отек. OS - ФЭК+ИОЛ 2 месяца назад. Жалобы на пятно с фиолетовым оттенком перед левым глазом. VisOS=0,3. Биомикроскопия глазного дна: OS - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, сосуды сужены, склерозированы, в макулярной зоне рефлекс отсутствует, определяется пятно желтоватого цвета. При периметрии определяется относительная центральная скотома диаметром до 7-10°.

При проведении 3D-CTAG на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 303, относительное число неувиденных ячеек 8.74% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 5848.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 8.44% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-25%, 1-36%, 2-51%, 3-71%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 48-62-85-49-59 deg^2; итоговая потерянная площадь - 92.19%; итоговая сохраненная площадь - 76.30%.

Наличие единичного дефекта в центральном поле зрения, нулевого уровня контраста 8,74%, отношение объема потери поля зрения к холму зрения 8,44%, итоговая потерянная площадь менее 100%, площадь дефекта на разных уровнях контрастности отличается, наибольшая на 2-м уровне, - это признаки послеоперационного кистозного макулярного отека.

Наше заключение подтверждают данные ОСТ пациентки: на OS в макуле определяется утолщение сетчатки, небольшие равномерные псевдокисты во внутреннем ядерном слое, более крупные в центре и уменьшающиеся к периферии, внутренняя пограничная мембрана утолщена, серозная отслойка нейроэпителия в фовеоле.

Неартифакичный макулярный отек.

Кистозный макулярный отек, не связанный с оперативным вмешательством, является следствием таких патологических процессов в глазном яблоке, как сосудистые заболевания (диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки, гипертоническая ретинопатия, идиопатические ретинопатии телеангиоэктазии сетчатки, макроаневризма центральной артерии сетчатки, лучевая ретинопатия), внутриглазные воспалительные процессы (промежуточный увеит, дробьевидная хориоретинопатия, мультифокальный хориоидит с панувеитом, токсоплазмоз, цитомегаловирусный ретинит, болезнь Behcet, склерит), дистрофии сетчатки (пигментнй ретинит, дистрофия gyrate), витрео-макулярный тракционный синдром, макулярная эпиретинальная мембрана, хориоидальная неоваскуляризация, опухоли (капиллярная гемангиома сетчатки и гемангиома хориоидеи). Рот Даниэль Б. назвал эту форму неартифакическим макулярным отеком в своей статье с одноименным названием (2013).

Псевдокистозные полости при неартифакичном кистозном макулярном отеке в отличие от послеоперационного имеют неправильное расположение и более тонкие стенки.

Неартифакичный кистозный макулярный отек характеризуется появлением положительных относительных скотом, характеристику которой наиболее точно дают данные 3D-CTAG: наличие от 2-х до 10 дефектов, которые могут проявляться как на всех или на 2-х и более контрастных уровнях, причем локализация дефектов и их размер меняются от уровня к уровню, отношение объема потери поля зрения к холму зрения 2.0-15.0%, нулевой уровень контрастности 4% и более.

Клинический пример №2.

Больной К., лет. Клинический диагноз «OD - тромбоз нижней височной ветви центральной вены сетчатки. Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза, мелькание мушек перед правым глазом. VisOD=0,1 с +4,0D=0,4, VisOS=0,1 с +4,0D=1,0. Офтальмоскопия: OU - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, OD - вены полнокровные, по ходу нижней височной ветви ЦВС штриховидные кровоизлияния, в макулярной зоне рефлекс отсутствует, определяется пятно желтоватого цвета. Периметрия - норма.

При проведении 3D-CTAG на OD выявлено 3 дефекта, абсолютное число не увиденных ячеек - 351, относительное число не увиденных ячеек 10.13% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 6556.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 9.46% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-12%, 1-20%, 2-34%, 3-58%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 52-115-97-0-87 deg^2; итоговая потерянная площадь - 147.23%; итоговая сохраненная площадь - 93.08%.

Наличие множественных дефектов, имеющихся не на всех уровнях контрастности и меняющих свою площадь от уровня к уровню, и нулевой уровень контраста 12% свидетельствуют о неартифакичном кистозном макулярном отеке.

Полученные данные подтверждаются результатами ОСТ у данного больного: на OS определяется утолщение сетчатки в макуле, наличие псевдокистозных полостей с нерегулярным расположением, гиперрефлективные участки геморрагии и твердые экссудаты.

Клинический пример №3.

Больной К., лет. Клинический диагноз «OD - диабетическая ретинопатия, макулярный отек. Жалобы на снижение зрения правого глаза, искажение линий перед правым глазом. VisOD=0,1 с +4,0D=0,4. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, вены полнокровные, в макулярной зоне рефлекс отсутствует. Периметрия - норма.

При проведении 3D-CTAG на OD выявлено 8 дефектов, абсолютное число не увиденных ячеек - 176, относительное число не увиденных ячеек 5.08% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 3511.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 5.07% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-20%, 1-30%, 2-45%, 3-67%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 23-28-52-38-35 deg^2; итоговая потерянная площадь - 121.74%; итоговая сохраненная площадь - 81.46%.

Множественные дефекты центрального зрения на всех уровнях контрастности, меняющие свою локализацию от уровня к уровню, нулевой уровень контрастности 20% - это признаки неартифакичного кистозного макулярного отека.

Полученные результаты подтверждаются данными ОСТ: утолщение сетчатки в макулярной зоне, множественные нерегулярно расположенные округлые полости с оптически прозрачным содержимым.

Клинический пример №4.

Больная К., 67 лет. Клинический диагноз «OU - системный задний увеит».

Жалобы на мелькание мушек перед глазами. VisOD=0,6, VisOS=0,7. Офтальмоскопия: OU - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, артерии извиты, вены полнокровны, мягкие экссудаты по ходу сосудов, атрофический очаг с отложением пигмента, в макулярной зоне рефлекс отсутствует, определяется пятно желтоватого цвета. При периметрии определяется относительная центральная скотома до 5° в диаметре.

При проведении 3D-CTAG на OD выявлено 2 дефекта, 1 из которых на каждом уровне контрастности, абсолютное число не увиденных ячеек - 158, относительное число не увиденных ячеек 4.56% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 3918.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 5.65% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-4%, 1-8%, 2-19%, 3-44%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 29-10-39-37-43 deg^2; итоговая потерянная площадь - 142.34%; итоговая сохраненная площадь - 98.07%.

При проведении 3D-CTAG на OD выявлено 3 дефекта, 2 из которых присутствуют на каждом уровне контрастности, абсолютное число не увиденных ячеек - 211, относительное число не увиденных ячеек 6.09% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 4273.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 6.17% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-7%, 1-13%, 2-26%, 3-51%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 67-36-26-32-50 deg^2; итоговая потерянная площадь - 69.40%; итоговая сохраненная площадь - 90.54%.

Обнаружено 2-3 дефекта в центральном поле зрения неправильной формы, расположение их меняется от уровня к уровню, нулевой уровень контрастности 7%, что говорит о неартифакичном кистозном макулярном отеке. Полученные результаты подтверждают данные ОСТ пациента: на OU имеется утолщение сетчатки в макуле, неравномерные полости различного размера, экссудаты на фоне локальной альтерации фоторецепторов.

Макулярный разрыв - это дефект сетчатки глаза в макулярной области на протяжении от внутренней пограничной мембраны до внешнего сегмента фоторецепторов, окруженный валом субретинальной жидкости. Причины: травмы глаза, близорукость высокой степени, предшествующая регматогенная отслойка сетчатки, витреоретинальное растяжение (идиопатический разрыв).

Макулярный разрыв сопровождается появлением положительной абсолютной скотомы, окруженной относительной скотомой, характеристику которых наиболее точно дают данные 3D-CTAG: наличие 1 центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего различную площадь на разных контрастных уровнях с наибольшей площадью на 4-м контрастном уровне, занимающего 2.0-5.0% от холма зрения, нулевой уровень контраста более 13-23%, итоговая потерянная площадь менее 60%.

Клинический пример №5.

Больная Г.В., 60 лет, клинический диагноз «OD - макулярный разрыв». Жалобы на снижение зрения правого глаза, темное пятно перед правым глазом. VisOD=0,1 н/к, VisOS=1,0. Офтальмоскопия: OD - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, в макулярной области 2 округлых отверстия с четкими краями. При периметрии определяется центральная абсолютная скотома до 3°.

При проведении 3D-CTAG на OD выявлен 1 дефект, абсолютное число не увиденных ячеек - 104, относительное число не увиденных ячеек 3.00% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 1962.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 2.83% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-13%, 1-22%, 2-36%, 3-60%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 30-20-16-22-16 deg^2; итоговая потерянная площадь - 46.40%; итоговая сохраненная площадь - 85.20%.

Наличие 1 дефекта, распространяющегося на все уровни контрастности с наибольшей площадью на 4-м уровне, нулевой уровень контрастности 13%, итоговая потерянная площадь 46.40% свидетельствуют о наличии макулярного разрыва.

Это подтверждается данными ОСТ: на OD резкая деформация профиля сетчатки, дефект всех ее слоев в центре, толщина сетчатки по краям разрыва увеличена, полости кистозного отека в его стенках.

Фиброзный рубец - это конечная стадия развития процесса неоваскуляризации при таких заболеваниях, как возрастная макулярная дегенерация, хроническая центральная серозная хориоретинопатия, осложненная миопия высокой степени, увеиты, иридоциклиты, хориоидиты, псевдовителлиформная дегенерация, невусы и другие более редкие причины. Субретинальный фиброзный рубец развивается в результате эпизодических кровоизлияний и их организации с продолжающимся врастанием новых сосудов хориоидеи. Фиброзный рубец сопровождается появлением положительной абсолютной скотомы, характеристику которой наиболее точно дают данные 3D-CTAG: наличие 1 центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, занимающего 5.0-15.0% от холма зрения, нулевой уровень контраста более 13%, итоговая потерянная площадь менее 100%.

Клинический пример №6.

Больная Б., 78 лет, клинический диагноз «OU - возрастная макулярная дегенерация, OS - рубцовая стадия. Жалобы на низкое зрение обоих глаз, темные пятна перед глазами. VisOD=0,06 н/к, VisOD=0,02 н/к. Офтальмоскопия: OU - ДЗН бледно-розовый, гр. четкие, сосуды склерозированы, OS - в макулярной области гиперпигментиованный очаг со светлым контуром диаметром 2 ДЗН. При периметрии в поле зрения обоих глаз определяются абсолютные центральные скотомы размером 15° от точки фиксации.

При проведении 3D-CTAG на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число не увиденных ячеек - 3048, относительное число не увиденных ячеек 87.97% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 59721.00 [deg^2%]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 86.18% of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности: 0-53%, 1-62%, 2-73%, 3-85%, 4-100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 588-646-636-641-537 deg^2; итоговая потерянная площадь - 42.92%; итоговая сохраненная площадь - 31.63%.

Наличие одного дефекта в центральном поле зрения, распространяющегося на все уровни контрастности, нулевой уровень контраста 53%, отношение объема потери поля зрения к холму зрения более 41%, свидетельствуют о формировании фиброзного рубца в макуле.

Эти результаты подтверждаются данными ОСТ: на OS в макуле массивный оптически плотный очаг, спаянный со слоем хориокапилляров, - фиброзно измененная хроническая неоваскулярная мембрана, пигментный эпителий отсутствует, нейроэпителий приподнят за счет хронической неоваскулярной мембраны.