Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ РТУТИ И АЛКОГОЛЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, профессиональной патологии и нейропсихологии.

При постановке диагноза ртутной интоксикации врачам зачастую приходится прибегать к дифференциальной диагностике токсической энцефалопатии ртутного генеза от энцефалопатии другой этиологии. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с энцефалопатией сосудистого генеза, но в некоторых случаях необходимо разграничить признаки ртутной энцефалопатии от поражения мозга алкогольного генеза.

Установление генеза когнитивных нарушений имеет значение при проведении экспертизы связи заболевания с профессией и определении процента утраты трудоспособности: в случае сочетанного поражения снижается процент утраты трудоспособности.

Однако единые подходы в дифференциальной диагностике поражения мозга при токсической (ртутной) энцефалопатии и алкогольной энцефалопатии, сопровождающихся нарушением когнитивных функций до сих пор не разработаны. Необходимость в разработке адекватных способов дифференциальной диагностики обоснована тем, что когнитивные изменения вносят значительный вклад в клиническую картину токсических энцефалопатии. Эти симптомы могут снижать качество жизни пациентов, затруднять адаптацию к хроническому заболеванию, процесс реабилитации. Между тем, наличие мозговой дисфункции, даже в минимальных объемах, является фактором риска развития более выраженных расстройств высших психических функций, отягощает прогноз развития заболевания.

Известны методы диагностики когнитивных нарушений, включающие в себя клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографию (ЭЭГ), психологическое исследование эмоционально-волевой и мнестико-интеллектуальной сфер, нейровизуализационные методы [1-8]. Однако эти методики не дают возможности дифференцировать признаки когнитивного дефицита при токсической энцефалопатии различного генеза.

Наиболее близким является способ по выявлению нарушений высших психических функций при энцефалопатии различного генеза, включающий помимо сравнения клинической картины заболевания применение нейропсихологических методов исследования по схеме А.Р. Лурия [10] с оценкой состояния интеллекта, памяти: тесты «4-ый лишний», «разбитое окно», «выполнение тройного счета», «выполнение простых счетных операций», «подбор противоположностей», «10 слов», «запоминание групп картинок при трехкратном воспроизведении», праксиса: пробы «кулак-ребро-ладонь», Хэда, Озерецкого, гнозиса: узнавание перечеркнутых, наложенных изображений, узнавание неречевых шумов и знакомых мелодий, показ заданного пальца по образцу и по названию и речи: тесты на понимание логико-грамматических конструкций, «порядковый счет от 1 до 10, перечисление дней недели, месяцев, завершение хорошо известных пословиц», на повторение звуков, серии звуков, слов и фраз [4]. Однако дифференциация нарушений, определение генеза когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и сопутствующем алкогольном поражении головного мозга затруднена из-за отсутствия четких различий.

Задачей изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и алкоголя.

Поставленная задача решается путем выявления нарушений в когнитивной сфере с помощью нейрофизиологического обследования, включающего проведение элекроэнцефалографии (ЭЭГ) с определением показателей β-ритма по ЭЭГ; β2-ритма по ЭЭГ; нейропсихологического тестирования с определением показателей аналитико-синтетического мышления; уровня депрессии, уровня личностной тревожности; уровня реактивной тревожности; концентрации внимания; темпа психомоторной деятельности; расчета дискриминантной функции с помощью полученных показателей с последующим отнесением пациента в группу с наличием когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути или в группу с наличием когнитивных нарушений при алкогольной энцефалопатии.

Сравнительный анализ заявляемого решения с прототипом [4] показывает, что общим признаком является проведение нейропсихологических тестов. Предлагаемый способ отличается тем, что дополнительно проводят электроэнцефалографию и определяют показатели β1-ритма и β2-ритма, после чего рассчитывают дискриминантную функцию F, и при F больше константы у пациентов диагностируют когнитивные нарушения при энцефалопатии от воздействия алкоголя, при F меньше или равно константе диагностируют когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

В настоящее время известны возможности нейропсихологического метода для изучения последствий органического поражения мозга и при многих других заболеваниях, в том числе при неврозах и психозах [1, 2, 6-12].

Использование заявляемого комплекса показателей, полученных с помощью указанных тестов, для математического расчета с целью выявления дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и алкоголя в доступной нам литературе не выявлено.

Известно применение ЭЭГ в диагностике токсической ртутной энцефалопатии. Авторами не найдены описания способов использования показателей ЭЭГ для дифференциации когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути при сопутствующем алкогольном поражении головного мозга.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

Разработанный способ может использоваться врачами-неврологами, психиатрами, профпатологами, терапевтами, нейропсихологами, физиологами для дифференцированной диагностики когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и алкоголя при проведении медико-социальной экспертизы. Таким образом, способ соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту проводят нейрофизиологическое обследование, включающее электроэнцефалографию с определением показателей β1-ритма по ЭЭГ (a₁) в %; β2-ритма по ЭЭГ (а2) в %; нейропсихологическое тестирование с определением показателей аналитико-синтетического мышления (а₃) в баллах; уровня депрессии (а₄) в баллах, уровня личностной тревожности (а₅) в баллах; уровня реактивной тревожности (а₆) в баллах; концентрации внимания (а₇) в баллах; темпа психомоторной деятельности (а₈) в баллах. Рассчитывают диагностическую функцию по формуле:

F=830,4-0,53×а₁+1,35×а₂+11,65×а₃-1,14×а₄-0,72×а₅-0,68×а₆+0,72×а₇-12,35×а₈,

где F - диагностическая функция;

830,4 - константа;

0,53; 1,35; 11,65; 1,14; 0,72; 0,68; 0,72; 12,35 - дискриминационные коэффициенты;

a_{1, 2…8} - числовые значения показателей проведенного обследования;

a₁ - показатель β1-ритма по ЭЭГ в %; а₂ - показатель β2-ритма по ЭЭГ в %; а₃ -показатель аналитико-синтетического мышления в баллах; а₄ - показатель уровня депрессии в баллах; а₅ - показатель уровня личностной тревожности в баллах; а₆ - показатель уровня реактивной тревожности в баллах; а₇ - показатель концентрации внимания в баллах; а₈ - показатель темпа психомоторной деятельности в баллах. Полученный результат сравнивают с константой: при F больше константы диагностируют когнитивные нарушения при энцефалопатии от воздействия алкоголя, при F меньше или равно константе диагностируют когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации.

В результате проведенного дискриминантного анализа для определения дифференциально-диагностических критериев энцефалопатии токсического генеза от воздействия ртути и алкоголя по нейрофизиологическим и нейропсихологическим показателям получено оптимальное сочетание 8-ми признаков, при котором точность диагностики была максимальной.

Дискриминантный анализ проводился в группе пациентов с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном периоде, пациентов с алкогольной энцефалопатией и у условно здоровых пациентов, не имеющих в профессиональном маршруте контакта с вредными веществами, без признаков интоксикации.

Достоверность и вклад полученных информативных показателей в уравнение канонической величины представлены в таблицах 1, 2.

Расчет диагностических функций F₁ и F₂ производится по формулам:

F₁=-476,7+0,62×a₁-0,22-×а₂-6,9×а₃+2,26×а₄+0,98×a₅+0,62×а₆-0,07×а₇+34,0×a₈;

F₂=-353,7+1,15×a₁-2,1×а₂-17,2×а₃+3,4×а₄+1,7×а₅-0,06×а₆-0,11×а₇+46,35×a₈;

где F₁ -диагностическая функция для энцефалопатии от воздействия ртути;

F₂ - диагностическая функция для энцефалопатии от воздействия алкоголя;

-476,692 и -353,749 - константы;

0,62; - 0,22; - 6,9; 2,26; 0,98; 0,62; - 0,07; 34,0; 1,15; -2,1; -17,2; 3,4; 1,7; -0,06; - 0,11; 46,35 - дискриминационные коэффициенты;

a_{1, 2…8} - числовые значения показателей проведенного обследования: a₁ - показатель β1-ритма по ЭЭГ в %; а₂ - показатель β2-ритма по ЭЭГ в %; а₃ - показатель аналитико-синтетического мышления по результатам нейропсихологического обследования в баллах; а₄ - уровень депрессии в баллах; а₅ - уровень личностной тревожности в баллах; а₆ - уровень реактивной тревожности в баллах; a₇ - показатель концентрации внимания в баллах; a₈ - показатель темпа психомоторной деятельности в баллах.

Диагностическая функция F получена путем вычитания дискриминантных функций для токсической энцефалопатии от воздействия ртути и для энцефалопатии от воздействия алкоголя.

F=830,4-0,53×а₁+1,35×а₂+11,65×а₃-1,14×а₄-0,72×а₅-0,68×а₆+0,72×а₇-12,35×а₈

Пример 1.

Больному Д. (возраст 47 лет, стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии 9 лет, некоторое время наблюдался у нарколога с диагнозом алкоголизм), с жалобами на постоянные головные боли, головокружение несистемного характера, снижение памяти на текущие события, проведены электроэнцефалография, нейропсихологическое тестирование с определением показателей аналитико-синтетического мышления, уровня депрессии, уровней личностной и реактивной тревожности, показателя концентрации внимания, показателя темпа психомоторной деятельности и определены их числовые значения:

a₁ - индекс β1 по ЭЭГ - 8%,

а₂ - индекс β2 по ЭЭГ - 10%,

а₃ - показатель аналитико-синтетического мышления - 0,6 баллов,

а₄ - показатель уровня депрессии по В. Зунгу - 48 баллов,

a₅ - показатель уровня личностной тревожности - 49 баллов,

а₆ - показатель уровня реактивной тревожности - 49 баллов,

а₇ - показатель концентрации внимания - 240 баллов,

a₈ - показатель темпа психомоторной деятельности - 1,8 балла.

F=830,4-0,53×8+1,35×10+11,65×0,6-1,14×48-0,72×49-0,68×49+0,72×240-12,35×1,8-873,9,

F > константы.

Заключение: У больного Д. имеют место когнитивные нарушения при токсической энцефалопатии алкогольного генеза.

Пример 2.

Больному З. (возраст 51 год, стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии 14 лет, со слов алкоголь употребляет не более 1 раза в неделю, не более 100 г) с жалобами на раздражительность, общую слабость, головные боли, нарушение сна, снижение памяти, проведены электроэнцефалография, нейропсихологическое тестирование с определением показателей аналитико-синтетического мышления, уровня депрессии, уровней личностной и реактивной тревожности, показателя концентрации внимания, показателя темпа психомоторной деятельности и определены их числовые значения:

a₁ - индекс β1 по ЭЭГ - 25%,

а₂ - индекс β2 по ЭЭГ - 2,2%,

а₃ - показатель аналитико-синтетического мышления - 0,7 баллов,

а₄ - показатель уровня депрессии по В. Зунгу - 69 баллов,

а₅ - показатель уровня личностной тревожности - 60 баллов,

а₆ - показатель уровня реактивной тревожности - 57 баллов,

а₇ - показатель концентрации внимания - 173 балла,

a₈ - показатель темпа психомоторной деятельности - 1,3 балла.

F=830,4-0,53×25+1,35×102,2+11,65×0,7-1,14×69-0,72×60-0,68×57+0,72×173-12,35×1,3=776,1,

F < константы.

Заключение: У больного З. имеют место когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации.

Пример 3.

Больному Б., возраст - 49 лет, (стаж работы в цехе ртутного электролиза на химическом предприятии - 11 лет, со слов - употребляет алкоголь 1-2 раза в неделю от 100 до 200 г), с жалобами на общую слабость, снижение настроения, частые головные боли, снижение памяти, головокружение несистемного характера проведены электроэнцефалография, нейропсихологическое тестирование с определением показателей аналитико-синтетического мышления, уровня депрессии, уровней личностной и реактивной тревожности, показателя концентрации внимания, показателя темпа психомоторной деятельности и определены их числовые значения:

a₁ - индекс β1 по ЭЭГ - 21%,

а₂ - индекс β2 по ЭЭГ - 7%,

а₃ - показатель аналитико-синтетического мышления - 0,7 баллов,

а₄ - показатель уровня депрессии по В. Зунгу - 56 баллов,

a₅ - показатель уровня личностной тревожности - 51 балл,

а₆ - показатель уровня реактивной тревожности - 52 балла,

а₇ - показатель концентрации внимания - 208 баллов,

a₈ - показатель темпа психомоторной деятельности - 1,64 балла.

F=830,4-0,53×21+1,35×7+11,65×0,7-1,14×56-0,72×51-0,68×52+0,72×208-12,35×1,64=830,4, F = константе.

Заключение: У больного Б. имеют место когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации.

Оценка эффективности предлагаемого способа диагностики проводилась в обучающих и контрольной выборках. В обучающих выборках (36 и 30 человек) правильное распознавание составило 90% для пациентов с токсической энцефалопатией, 100% для пациентов с алкогольной энцефалопатией и 100% для условно здоровых пациентов, не имеющих в профессиональном маршруте контакта с вредными веществами, без признаков интоксикации (30 человек).

Предлагаемый способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и алкоголя и способствует уменьшению объема параклинических исследований.

Литература:

1. Бугрова С.Г. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С.Г. Бугрова // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - №3(2). - С.8-11.

2. Илюк Р.Д. Нейрокогнитивные расстройства у больных неосложненной опиатой зависимостью и их нейропсихологическая диагностика / Илюк Р.Д., Д.И. Громыко, Л.У. Тархан, Л.B. Пименова // Экология человека. - 2010. - №6. - С.52-60.

3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 160 с.

4. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Лахман О.Л., Брежнева И.А., Проскоков К.М. Нарушения высших психических функций при энцефалопатии различного генеза // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №1(83) - С.26-31.

5. Сравнительная характеристика когнитивных нарушений у больных с токсической (ртутной) и сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатией / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман, O.K. Андреева, О.И. Шевченко, Т.Н. Константинова. // Бюллетень Сибирской медицины. - 1(2). 2009. - С.46-49.

6. Тархан А.У. Особенности нарушений высших психических функций при алкогольной зависимости и их прогностическое значение / А.У. Тархан // Вопросы наркологии. - 2001; 4: - С.60-67.

7. Тархан А.У. Возможности нейропсихологического метода исследования для изучения алкоголизма / А.У. Тархан // Журнал неврологии и психиатрии - 2009; №11 - С.69-75.

8. Тархан А.У. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью / А.У. Тархан: Метод. рекомендации. Ст-Петербург. - 2008. - 60 с.

9. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах / С.В. Ткаченко, А.В. Бочаров // В кн. Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). С-Петербург. - 1991. - с.95-124.

10. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание / Е.Д. Хомская. - СПб.: Питер, 2007. - 496 с.

11. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Некоторые итоги изучения нейропсихологических особенностей лиц, подвергавшихся хроническому воздействию ртути в условиях химического производства / О.И. Шевченко, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Медицина труда и промышленная экология - 2010. - №1 - С.19-23.

12. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Опыт комплексного нейропсихологическою обследования в диагностике профессиональной хронической ртутной интоксикации / О.И. Шевченко, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Бюллетень ВСНЦ, 2010. №4. С.152-157.