Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛОДА К ГИПОКСИИ В РОДАХ

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оптимизации родоразрешения.

Известен способ оценки устойчивости плода к гипоксии в третьем триместре беременности, включающий ультразвуковую визуализацию грудной клетки плода в сагиттальном разрезе и регистрацию доплерограммы с грудного отдела аорты, обращение к беременной женщине сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможный период времени, измерение продолжительности задержки дыхания в секундах и заключение о плохой или хорошей устойчивости соответственно при короткой или длительной задержке, отличающийся тем, что предварительно женщину укладывают лежа на спину, перед регистрацией доплерограммы находят на поверхности ее живота место, прикладывая к которому ультразвуковой датчик, получают на экране прибора одновременно изображение грудной клетки плода и доплерограммы, фиксируют датчик в этом положении, начинают непрерывное наблюдение за динамикой допплерограммы и подвижностью реберных дуг грудной клетки плода, после чего просят женщину задержать дыхание, отмечают прогрессирующее уменьшение амплитуды волн доплерограммы и на его фоне момент наступления акта дыхательных движений ребер плода, просят женщину возобновить дыхание, ультразвуковые исследования прекращают после нормализации доплерограммы и подвижности плода, продолжительность задержки дыхания измеряют до момента дыхательных движений ребер плода и, если продолжительность периода задержки дыхания женщиной до момента дыхательной экскурсии ребер плода приближается к нулю, устойчивость плода к гипоксии оценивают как плохую, если продолжительность периода задержки дыхания женщиной до момента дыхательной экскурсии ребер плода превышает 30 секунд, устойчивость плода к гипоксии оценивают как отличную (RU 2432118 C1).

Недостатком способа является низкая точность, эффективность, безопасность и узкая сфера применения в родах из-за того, что в периоды схваток и между ними отсутствует непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода, толщины, ультразвуковой эхогенности стенки матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации кровеносных сосудов матки и плаценты. Поэтому известный способ допускает задержку дыхания женщиной после начала родовой деятельности матки. Причем известный способ допускает апноэ у матери как в период схватки, так и в период между схватками.

Совпадение по времени периода апноэ с периодом схватки (гипертонуса ее матки) снижает безопасность способа, поскольку при этом возможно чрезмерное углубление внутриутробной гипоксии плода.

Отсутствие наблюдения в периоды схваток за динамикой показателей толщины и ультразвуковой эхогенности стенки матки, плаценты, величины просвета, кровенаполнения и пульсации внутриматочных кровеносных сосудов, а также двигательной активности плода снижает точность и безопасность способа при неконтролируемой родовой деятельности, поскольку не обеспечивает выявление периодов ишемии матки и плаценты, что ведет к усилению внутриутробной гипоксии плода и к позднему выявлению гипоксического повреждения коры головного мозга плода.

Известный способ не предназначен для использования при родовой деятельности матки, что сужает его сферу применения и снижает безопасность, так как по известному способу состояние плода оценивается с помощью однократной задержки дыхания у беременной женщины без предварительной оценки устойчивости плода к гипоксии, возникающей во время схваток, а также без оценки динамики двигательной активности плода в родах между схватками.

Известный способ не обеспечивает непрерывное наблюдение за двигательной активностью плода, толщиной и ультразвуковой эхогенностью матки и плаценты после начала родовой деятельности, что не исключает задержку дыхания женщиной во время неконтролируемой схватки. Во время схватки повышается величина мышечного тонуса матки и внутритканевого давления выше величины внутрисосудистого давления крови во многих внутриматочных кровеносных сосудах. Поэтому матка во время схватки временно пережимает артериальные и/или венозные сосуды, расположенные внутри ее стенки, и вызывает ишемию и/или венозный застой в стенке матки и в плаценте, что снижает интенсивность газообмена в плаценте между кровью матери и плода и способствует углублению его гипоксии.

Поздняя диагностика усугубления внутриутробного состояния плода во время схваток может оказаться смертельно опасной для плода из-за наличия у него непрерывной внутриутробной гипоксии, вызванной, например, фетоплацентарной недостаточностью. Поэтому задержка с оценкой состояния плода в период ишемии матки и плаценты во время схваток может привести к неконтролируемому ухудшению состояния плода и к его гибели.

Гипертонус миометрия сдавливает маточные сосуды, вызывает ишемию матки, плаценты и внутриутробную гипоксию плода. Поэтому при случайном совпадении периода апноэ у женщины с периодом гипертонуса ее миометрия во время схватки происходит усиление внутриутробной гипоксии плода до критических значений, что вызывает необратимое повреждение клеток коры головного мозга, внутриутробную асфиксию и смерть плода.

Известен способ диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и оценки состояния плода в третьем триместре беременности (в позднем плодовом периоде), включающий определение с помощью УЗИ частоты и характера сгибательно-разгибательных движений туловищем и конечностями, а также дыхательных движений плода (ДДП) и выдачу заключения о гипоксии плода при снижении и активации активности ДДП или при уменьшении количества эпизодов ротационных движений туловищем одновременно с конечностями менее 3-х за 30 минут наблюдения (Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009, с.243-247).

Недостатком способа является низкая точность, эффективность, безопасность и узкая сфера применения в родах из-за того, что в периоды схваток и между ними отсутствует непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода в сагиттальной проекции, толщины, ультразвуковой эхогенности стенки матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации кровеносных сосудов матки и плаценты. Дело в том, что из-за отсутствия в способе одновременного изображения на экране ультразвукового прибора стенки матки и плаценты в поперечном разрезе и плода в сагиттальной проекции не удается контролировать возникновение периодов ишемии матки и плаценты, а также динамику двигательной активности плода в это время. Это исключает оценку состояния плода во время схваток, при которых его внутриутробная гипоксия усиливается до максимальных значений из-за периодически возникающих во время схваток периодов ишемии матки и плаценты.

По известному способу состояние плода не оценивается в периоды схваток и между ними, поэтому известный способ имеет низкую точность и безопасность. В связи с этим задержка дыхания у некоторых беременных женщин может оказаться чрезмерно короткой или чрезмерно длительной, и поэтому в некоторых случаях плод может не почувствовать гипоксию, а в других случаях может получить необратимое гипоксическое повреждение, которое возникает бесконтрольно (незаметно для беременной женщины и медицинского персонала). Дело в том, что при нормальном дыхании концентрация кислорода в крови беременной женщины выше, чем в крови плода, поэтому задержка дыхания беременной женщиной приводит к более значительному уменьшению концентрация кислорода в организме плода, чем в ее собственном организме.

Кроме этого, известный способ не обеспечивает точную оценку устойчивости плода в третьем триместре беременности к гипоксии, поскольку оценка состояния плода проводится с помощью ультразвукового исследования, включающего запись доплеровского сигнала с грудного отдела аорты плода, измерение систоло-диастолического соотношения и выдачу заключения о состоянии плода в условиях, исключающих периодическую гипоксию плода.

Известен способ оценки состояния плода во время беременности на основании анализа сердечной деятельности плода в покое и во время функциональных проб с помощью кардиотокографии с использованием двух датчиков: ультразвукового датчика, расположенного и зафиксированного на передней брюшной стенке матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, и тензометрического датчика, расположенного и зафиксированного на поверхности живота женщины в области дна матки для записи ее сократительной деятельности. (Чернуха Е.А. «Родовый блок». Руководство для врачей. 3-е издание. - М., «Триада-Х», 2005. С.89-97 и 133-137).

Недостатком способа является низкая точность, эффективность, безопасность и узкая сфера применения из-за невозможности оценки устойчивости плода к гипоксии, возникающей во время схваток, невозможности выявления акроцианоза и синюшности кожных покровов у плода, невозможности выявления периодов ишемии матки и плаценты, поскольку известный способ не предусматривает непрерывное наблюдение в периоды схваток и между ними за динамикой двигательной активности плода, толщины и ультразвуковой эхогенности стенки матки и плаценты, а также пульсации и размеров диаметра внутриматочных кровеносных сосудов.

Невозможность выявления периодов ишемии матки и плаценты, а также отсутствие наблюдения за двигательной активностью плода снижает точность и безопасность способа при периодической родовой деятельности матки, так как не обеспечивает своевременное выявление гипоксического повреждения плода.

Задачей изобретения является повышение точности, эффективности, безопасности и расширение сферы применения за счет своевременности выявления периодов ишемии матки и плаценты и получения дополнительной информации об устойчивости плода к гипоксии во время схваток.

Техническим результатом является проведение своевременной подготовки беременной женщины к родам за счет повышения эффективности, точности и безопасности выявления периодов ишемии матки и плаценты и оценки состояния плода во время схваток в условиях, исключающих неконтролируемое усиление гипоксического повреждения плода.

Сущность способа оценки устойчивости плода к гипоксии в родах с учетом размеров и состояния матки, плаценты, пуповины и плода, включающий расположение беременной женщины в положении лежа на спине, выбор на животе места и прикладывание к нему ультразвукового датчика, получение с его помощью на экране прибора изображения грудной клетки плода в сагиттальной проекции, матки, плаценты и пуповины, оценку с помощью УЗИ их состояния, наблюдение за динамикой двигательной активности плода, выявление периода его неподвижности, отметку момента наступления акта дыхательных движений ребер плода с измерением продолжительности предшествующего периода и выдачу заключения о плохой или отличной устойчивости плода при длительном или коротком промежутке времени соответственно, заключается в том, что предварительно определяют преимущественную локализацию плаценты в матке, место прикрепления пуповины к плаценте, область проекции этого места на животе у женщины, прикладывают к нему датчик, находят место, обеспечивающее получение на экране прибора одновременно изображения плода и стенок матки и плаценты в поперечном срезе при передней или боковой преимущественной локализации плаценты в матке, фиксируют датчик в этом месте и начинают непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода, толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов, после чего при неизменности толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов и непрерывном слабом сокращении и расслаблении мышечных групп всех частей тела плода, проявляющихся колебаниями их изображения на экране прибора, оценивают состояние плода хорошим при отсутствии родовой деятельности; при появлении регулярных периодов уменьшения толщины стенки матки, ее сосудов и амплитуды их пульсации, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, совпадающих с периодами неподвижного состояния плода в позе с плотно прижатыми к телу ногами и руками с кистями, крепко сжатыми в кулаки, выдают заключение об отличной устойчивости плода к гипоксии во время схваток; при появлении у плода акта дыхательных движений ребер, многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей и разжимания кулаков, возникающих до окончания периода уменьшения толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов, определяют продолжительность неподвижного состояния плода с начала этого периода и при продолжительности, приближающейся к нулю, выдают заключение о плохой устойчивости плода к гипоксии во время схваток.

При этом предварительное определение преимущественной локализации плаценты в матке и места прикрепления пуповины к плаценте расширяет диапазон применения, повышает точность и эффективность способа, так как обеспечивает оценку состояния плаценты в стандартном участке и оценку состояния матки в стандартном сегменте. Диагностика локализации плаценты и места прикрепления к ней плаценты необходима для последующего определения области проекции этого места на животе у женщины. Эта область на животе затем используется как ориентир или маяк для прикладывания ультразвукового датчика с целью получения изображения на экране прибора матки и плаценты «в нужном» месте, что обеспечивает безопасность способа, точность и повторяемость получаемых результатов, поскольку исключает визуализацию других участков матки и плаценты, состояние которых может быть иным и может иметь меньшее влияние на состояние плода. Иные участки матки принимают иное участие в формировании схваток и в снабжении кровью прилегающих участков плаценты, поэтому визуализация разных участков матки и плаценты способна снизить качество диагностики начала периодов ишемии матки и плаценты, периодов гипоксии плода и его состояния во время схваток.

Прикладывание ультразвукового датчика на живот женщины и нахождение «нужного» места, обеспечивающего получение на экране прибора одновременно изображения плода и находящейся под датчиком маточной стенки с плацентой при ее переднем или боковом положении в матке, повышает точность способа, поскольку обеспечивает получение информации о состоянии маточной стенки непосредственно над плацентой или в близости от нее.

Фиксирование датчика в этом выбранном месте повышает точность способа, так как обеспечивает получение изображений нужных объектов на экране прибора.

Непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода, толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности ее, плаценты, толщины их кровеносных сосудов и амплитуды их пульсации повышает диапазон применения и точность способа, поскольку этим удается расширить спектр получаемой информации и повысить качество выявления периодов гипертонуса миометрия, ишемии матки и плаценты, вызванных повышенным тонусом матки во время схваток.

В частности, появление периодов уменьшения толщины и ультразвуковой эхогенности маточной стенки, совпадающих с периодами неподвижности плода, позволяет выдавать заключение о начале появления периодов повышенного тонуса матки потому, что живой плод внутри матки в периодах между периодами повышенного тонуса матки непрерывно шевелится, а при наступлении периодов повышенного тонуса матки тут же становится неподвижным и сохраняет неподвижность вплоть до расслабления матки.

Выявление при наблюдении с помощью УЗИ неизменности толщины и ультразвуковой эхогенности матки, непрерывного слабого сокращения и расслабления мышечных групп всех частей тела плода, проявляющихся колебаниями их изображения на экране прибора, дает основание оценить состояние плода хорошим при отсутствии родовой деятельности, поскольку плод демонстрирует таким поведением отсутствие беспокойства, а матка демонстрирует отсутствие схваток.

При выявлении регулярных периодов неподвижного состояния плода в позе с плотно прижатыми к телу ногами и руками с кистями, крепко сжатыми в кулаки, совпадающих с периодическим уменьшением толщины стенки матки, ее сосудов и амплитуды их пульсации, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, выдают заключение о хорошей устойчивостьи плода к гипоксии в родах, поскольку уменьшение толщины стенки матки, уменьшение ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, уменьшение толщины и амплитуды пульсации кровеносных сосудов матки возникает при гипертонусе миометрия, а принятие плодом указанной позы и неподвижного состояния свидетельствует об уменьшении доставки к нему кислорода, возникающей вследствие ишемии матки и плаценты, вызываемой гипертонусом миометрия во время схваток.

Наличие периодов неподвижности плода, совпадающих с периодами гипертонуса матки, свидетельствует об отсутствии у плода гипоксического повреждения и о наличии у него отличной устойчивости к гипоксии во время схваток, поскольку плод выдерживает период внутриутробной гипоксии, создаваемый ишемией матки и плаценты, без симптомов исчерпания резервов адаптации плода к гипоксии во время схваток.

При появлении у плода акта дыхательных движений ребер, многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей и разжимания кулаков, возникающих до окончания периода уменьшения толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов, определяют продолжительность неподвижного состояния плода с начала этого периода и при продолжительности, приближающейся к нулю, выдают заключение о плохой устойчивости плода к гипоксии во время схваток. Дело в том, что акт дыхательной экскурсии ребер у плода при ишемии матки и плаценты во время схваток наступает рефлекторно при наступлении определенной глубины гипоксии. Поэтому длительность времени, прошедшего с начала схватки (наступления периода уменьшения толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов) до момента дыхательной экскурсии ребер, зависит от устойчивости плода к гипоксии. Причем при плохой устойчивости плода к гипоксии длительность этого времени минимальна и приближается к нулю, и, наоборот, при отличной устойчивости плода к гипоксии продолжительность этого периода максимально велика и превышает 30 секунд.

Способ осуществляют следующим образом. Предварительно при плановом осмотре непосредственно перед родами беременную женщину укладывают на кушетку лежа на спину, оголяют живот, смазывают кожу живота специальным гелем, обеспечивающим ультразвуковое исследование, прикладывают к животу ультразвуковой датчик и начинают перемещать его по поверхности живота, наблюдая на экране прибора за изображением плода, пуповины и плаценты. Определяют локализацию плаценты в матке, поскольку при передней, передне-боковой и боковой локализации имеется возможность ее визуализации одновременно с плодом и маткой непосредственно под ультразвуковым датчиком. Независимо от этого отыскивают в плаценте место прикрепления пуповины и определяют область его проекции на поверхности живота у женщины, после чего отыскивают место, откуда удается получить изображение на экране прибора одновременно грудной клетки плода в сагиттальной проекции и стенки матки в поперечном срезе. В случаях передней, передне-боковой и боковой локализации плаценты добиваются нахождения места, из которого удается дополнительно к матке получить изображение плаценты. Фиксируют датчик в этом месте и начинают непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода, толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности ее, плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов.

При неизменности толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов, непрерывном слабом сокращении и расслаблении мышечных групп всех частей тела плода, выявляемом колебаниями их изображения на экране прибора, оценивают устойчивость плода к гипоксии хорошим при отсутствии родовой деятельности.

При появлении регулярных периодов уменьшения толщины стенки матки, ее сосудов и амплитуды их пульсации, а также уменьшения ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, совпадающих с периодами неподвижного состояния плода в позе с плотно прижатыми к телу ногами и руками с кистями, крепко сжатыми в кулаки, выдают заключение об отличной устойчивости плода к гипоксии в родах.

При появлении у плода акта дыхательных движений ребер, многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей и разжимания кулаков, возникающих до окончания периода уменьшения толщины стенки матки, ее сосудов, амплитуды их пульсации и ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, определяют продолжительность неподвижного состояния плода с начала этого периода и при продолжительности, приближающейся к нулю, выдают заключение о плохой устойчивости плода к гипоксии в родах.

Пример. При плановом осмотре в родильном доме пациентки П. в возрасте 24 лет с массой тела 140 кг с беременностью со сроком 40 недель было решено оценить устойчивость ее плода к гипоксии в родах.

Для этого женщину пригласили в кабинет ультразвуковых исследований, где уложили на кушетку лежа на спину, оголили живот, смазали кожу живота специальным гелем, обеспечивающим ультразвуковое исследование. Для этого применили ультразвуковой прибор экспертного класса ALOKA SSD - ALPHA 10 с датчиком конвексным с частотой 3-7 МГц. Данный прибор позволяет получать с высоким качеством доплерограмму с грудного отдела аорты плода, визуализировать матку, плаценту, пуповину и грудную клетку плода.

После этого приложили к животу ультразвуковой датчик и начали перемещать его по поверхности живота, наблюдая за изображением плода на экране прибора и отыскивая при этом такое место на поверхности живота женщины, откуда удается получить на экране прибора наиболее четкое изображение грудной клетки плода в сагиттальной проекции, изображение грудного отдела аорты плода, а также доплерограммы с этого отдела аорты. При этом подтвердилось, что плод вставлен своей головой в направлении шейки матки. Слева на уровне пупка на расстоянии 20 см от средней линии живота обнаружили место, поместив к которому, удалось получить на экране прибора изображение грудной клетки плода в сагиттальной проекции, грудного отдела аорты и доплерограмму с этого отдела аорты плода. Обнаружив это место, зафиксировали в нем датчик, начали непрерывное наблюдение за динамикой доплерограммы и подвижностью ребер грудной клетки плода и попросили женщину сделать 2 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе. Как только женщина задержала дыхание, тут же отметили прогрессирующее уменьшение амплитуды волн доплерограммы с грудного отдела аорты ее плода и на фоне этого снижения через 15 секунд отметили момент наступления акта дыхательной экскурсии реберных дуг грудной клетки у плода, после чего рекомендовали женщине возобновить дыхание. Через 2 минуты после восстановления дыхания отметили нормализацию доплерограммы и подвижности плода, после чего прекратили ультразвуковые исследования. На основании установленной продолжительности периода переносимой плодом задержки дыхания женщиной, равной 15 секундам, с помощью таблиц оценили результат тестирования функциональных резервов системы обеспечения плода кислородом и дали заключение об удовлетворительной устойчивости плода к гипоксии.

Однако в разговоре с женщиной выяснилось, что за несколько секунд до пробы она почувствовала появление тянущей боли в пояснице, периода напряжения в матке и твердости живота и что эти ощущения прошли самостоятельно практически одновременно с завершением пробы. На этом основании было сделано предположение о начале родовой деятельности и о том, что оценка устойчивости плода к гипоксии была случайно проведена во время периода гипертонуса миометрия. В связи с этим было решено применить предложенный способ.

Для этого в этом же кабинете ультразвуковых исследований с использованием этого же ультразвукового прибора в этом же положении женщины (в положении лежа на спине с оголенным животом) повторно смазали кожу живота специальным гелем и по его поверхности начали перемещать тот же ультразвуковой датчик, наблюдая за изображением матки, плаценты, пуповины и плода на экране прибора. При этом подтвердилось, что плод вставлен своей головой в направлении шейки матки. Определили, что плацента обычной формы и структуры, локализована преимущественно в области дна и по левой боковой стенке матки, отыскали в плаценте место прикрепления пуповины и определили, что область проекции этого места на поверхности живота находится на 4 см выше и на 15 см левее пупка женщины. После этого отыскали место для получения изображения на экране прибора одновременно грудной клетки плода в сагиттальной проекции, участка стенки матки и плаценты, расположенных под датчиком. Это место было найдено на расстоянии 4 см выше и 10 см левее от пупка женщины. Зафиксировали датчик в этом месте и начали непрерывное наблюдение за динамикой двигательной активности плода, толщины стенки матки, ультразвуковой эхогенности матки и плаценты, а также толщины и амплитуды пульсации их кровеносных сосудов.

При этом было установлено, что на протяжении 5,5 минут наблюдения были неизменными толщина и ультразвуковая эхогенность матки и плаценты, толщина и амплитуда колебаний их кровеносных сосудов, а также сохранялись неизменными интенсивность и амплитуда непрерывного слабого сокращения и расслабления мышечных групп всех частей тела плода, выявляемого колебаниями их изображения на экране прибора. Однако через 8 минут было выявлено уменьшение толщины стенки матки. Одновременно с этим было обнаружено уменьшение толщины кровеносных сосудов матки и амплитуды их пульсации, а также уменьшение ультразвуковой эхогенности матки и плаценты. Кроме этого, было обнаружено, что тут же прекратились колебания изображения плода на экране прибора. Плод стал совершенно неподвижным и принял позу с плотно прижатыми к телу ногами и руками с кистями, крепко сжатыми в кулаки. Указанные изменения матки, плаценты и плода сохранялись на протяжении 24 секунд, после чего исчезли.

Дальнейшее наблюдение показало повторяемость указанных периодов через каждые 7,5-8,5 минут. На этом основании было выдано заключение об отличной устойчивости плода к гипоксии во время схваток при родовой деятельности. Женщину перевели в родовый блок родильного дома и начали подготовку к физиологическим родам.

Последующее наблюдение за женщиной показало, что физиологические роды завершились через 4,5 часа рождением живого доношенного ребенка без признаков гипоксии с оценкой по Апгар 8-9 баллов, без аспирации околоплодных вод, без инфицирования легких, а околоплодные воды не содержали меконий.

Таким образом, предложенный способ за счет повышения эффективности, точности и безопасности оценки устойчивости плода к гипоксии во время схваток в условиях, исключающих неконтролируемое усиление гипоксического повреждения плода, позволяет расширить сферу применения, повысить безопасность и эффективность способа оценки устойчивости плода к гипоксии в родах.