Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОГО ЭНДОВИДЕОКОНТРОЛЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ И ПНЕВМООБТЮРАТОР ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к способам динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом с использованием пневмообтюратора для осуществления этого способа.

Известен способ динамической лапароскопии (эндовидеоконтроля) зоны операции при прогнозируемых ранних реоперациях у больных с распространенным перитонитом (см. Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - «ГЭОТАР-Медиа». - Москва. - 2010 - 512 с.), заключающийся в выполнении во время первой операции контрапертур для дренажей, постановки через отдельный прокол в передней брюшной стенке троакара для динамического наблюдения с насадкой для газоподачи для создания карбоксиперитонеума и введения видеокамеры для осуществления эндовидеоконтроля брюшной полости. Это наиболее близкий способ к заявленному, где используют троакар для динамического наблюдения, оставляемый хирургом в передней брюшной стенке во время первой операции.

Недостатком известного способа является неэффективная инсуффляция газа в брюшную полость при создании карбоксиперитонеума, так как газ уходит из нее через дренажные контрапертуры, диаметр которых обычно составляет 18-25 мм, а их количество варьирует от 2 до 5. Кроме того, в приведенном прототипе имеет место дополнительная травматизация передней брюшной стенки, ведь помимо контрапертур для дренажей приходится делать дополнительный прокол для постановки троакара для динамического наблюдения. У больных с ожирением при установке троакара для динамического наблюдения, имеющего стандартную длину (65 мм), нередко не хватает его длины на всю толщину передней брюшной стенки, а у пациентов пониженного питания напротив троакар глубоко проникает в брюшную полость, вызывая дополнительную травматизацию внутренних органов. В случае затруднения осмотра зоны операции вследствие начинающегося спаечного процесса, приходится через дополнительные проколы устанавливать еще один или два троакара для проведения инструментов (щипковых, ретракторов, промывателей и т.д.). Аналогичная ситуация возникает в случаях, когда требуется санация брюшной полости и ее выполнение возможно эндоскопическим способом. Для надежного осмотра брюшной полости в известном способе давление карбоксиперитонеума должно поддерживаться на уровне 12-13 мм рт. ст., что отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и легочной системах у этой тяжелой категории больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При динамическом эндовидеоконтроле брюшной полости у больных с распространенным перитонитом нет известных пневмообтюраторов для установки их в контрапертуры для дренажей, поэтому и осуществляют установку троакара для динамического наблюдения в переднюю брюшную стенку через отдельный прокол.

Предлагаемое изобретение более просто, надежно и эффективно решает задачу динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом с использованием пневмообтюратора для осуществления этого способа.

Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения за счет снижения травматичности исследования, за счет оптимального выбора локализации троакаров для введения видеокамеры и инструментов в брюшную полость, за счет существенного уменьшения рисков сердечно-сосудистых и легочных осложнений, связанных с карбоксиперитонеумом со стандартным уровнем давления 12-13 мм рт. ст., за счет возможности простой и эффективной санации брюшной полости эндоскопическим способом. Получаемый при этом технический результат состоит также в том, что при использовании предлагаемого пневмообтюратора повышена эффективность выполняемой манипуляции за счет обеспечения герметичности брюшной полости и возможности создания карбоксиперитонеума без потери газа, а использование пневмообтюратора в качестве инструмента для лапаролифтинга делает возможным снижение карбоксиперитонеума до величин давления, не превышающих 7-8 мм рт.ст. Это позволяет надежно осматривать все отделы брюшной полости и положительно сказывается на состоянии сердечно-сосудистых и легочных систем у пациентов, позволяя снизить риски сердечно-сосудистых и легочных осложнений, связанных с карбоксиперитонеумом при стандартном давлении газа в брюшной полости (12-13 мм рт.ст.), особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Предлагаемый способ динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом прост и доступен для использования хирургом-эндоскопистом любой квалификации. Способ зарекомендовал себя высокоэффективным, легким в исполнении, достоверно снижающим осложнения, случающиеся в приведенном прототипе. Предлагаемый способ с успехом может применяться у больных с распространенным перитонитом, которым во избежание напрасных или запоздалых релапаротомий необходим эндовидеоконтроль брюшной полости.

Предлагаемый способ динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом был применен у 15 больных с распространенным перитонитом различной этологии, у которых в раннем послеоперационном периоде (2-3 сутки) в процессе лечения возникли подозрения на сохраняющийся вялотекущий перитонит или прогрессирование перитонита. Предложенный способ позволил отказаться от релапаротомии у 10 больных (66,7%), у 4 (26,7%) пациентов были обнаружены показания к санации брюшной полости лапароскопическим способом и лишь у 1 (6,7%) больного потребовалась релапаротомия путем снятия швов со срединной раны. Ни в одном случае не встретилось осложнений, связанных с постановкой пневмообтюраторов и проведением троакаров, созданием карбоксиперитонеума, введением в брюшную полость видеокамеры и инструментов, использованием пневмообтюраторов в качестве инструмента для лапаролифтинга. Также ни у одного больного не было отмечено осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, заключающемся в выполнении во время первой операции контрапертур для дренажей, постановки в переднюю брюшную стенку троакара для динамического наблюдения с насадкой для газоподачи для создания карбоксиперитонеума и введения видеокамеры для осуществления эндовидеоконтроля брюшной полости, отличающийся тем, что постановку троакаров для установки видеокамеры и инструментов для проведения динамического эндовидеоконтроля или санации брюшной полости осуществляют во все контрапертуры для дренажей в передней брюшной стенке, в которые предварительно вводят пневмообтюраторы концом с раздуваемой манжетой, после чего через воздуховод пневмообтюратора в манжету нагнетают атмосферный воздух и раздувают ее до диаметра не менее 60 мм, затем через один из пневмообтюраторов проводят троакар для динамического наблюдения с насадкой для газоподачи и введения видеокамеры, а через остальные пневмообтюраторы проводят троакары для введения инструментов для проведения динамического эндовидеоконтроля или санации брюшной полости, пневмообтюраторы последовательно подтягивают, плотно перекрывая манжетами все дренажные контрапертуры со стороны брюшной полости для ее герметизации, на уровне кожи обвязывают каждый пневмообтюратор двумя фиксирующими капроновыми нитями, которые удерживают двумя зажимами с длинными губками (Бильрот), не позволяя пневмообтюраторам с троакарами опускаться в брюшную полость при проведении видеокамеры или инструментов, после чего в брюшную полость через троакар для динамического наблюдения с насадкой для газоподачи и введения видеокамеры инсуффлируют газ (СО₂), создавая карбоксиперитонеум с давлением не выше 7-8 мм рт. ст., вводят видеокамеру и через другие троакары необходимые инструменты, а проведение динамического эндовидеоконтроля или санацию брюшной полости осуществляют после лапаролифтинга посредством тяги за пневмообтюраторы. Указанный технический результат достигается также тем, что в пневмообтюраторе для динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, содержащем полимерную трубку, на одном конце трубки размещена раздуваемая до диаметра не менее 60 мм манжета, связанная с окружающей средой воздуховодом, проходящим в стенке трубки и выходящим из другого конца трубки, и имеющим на свободном конце соединительный элемент для нагнетания воздуха.

Изобретение поясняется чертежами, где

на фигуре 1 - схематично изображен предлагаемый пневмообтюратор, представляющий собой полимерную трубку с внутренним диаметром 6,5 мм, с полимерной тонкостенной манжетой и воздуховодом.

фигуре 2 - показано проведение пневмообтюратора через дренажную контрапертуру в передней брюшной стенке;

фигуре 3 - показано проведение через пневмообтюратор гильзы троакара для динамического наблюдения диаметром 5 мм с насадкой для газоподачи и введения видеокамеры и фиксация пневмообтюратора.

Пневмообтюратор для динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом содержит полимерную трубку 1 с внутренним диаметром 6,5 мм. Длина трубки 1 различна и ее подбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки (60 мм, 70 мм, 80 мм, 90 мм, 100 мм). На одном конце трубки 1 размещена раздуваемая до диаметра не менее 60 мм полимерная тонкостенная манжета 2. Манжета 2 связана с окружающей средой воздуховодом 3, проходящим в стенке трубки 1 и выходящим из другого конца трубки 1. На свободном конце воздуховода 3 размещен соединительный элемент 4 для нагнетания атмосферного воздуха.

Способ динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом с использованием предлагаемого пневмообтюратора осуществляют следующим образом.

В контрапертуры 5 для дренажей, выполненные в передней брюшной стенке 6 во время первой операции, предварительно вводят пневмообтюраторы. Для этого трубку 1 каждого пневмообтюратора концом с раздуваемой манжетой 2 последовательно устанавливают в каждую контрапертуру 5 для дренажей. Через соединительный элемент 4 и воздуховод 3 пневмообтюратора в манжету 2 вводят атмосферный воздух в объеме 120-140 см³ и раздувают ее до диаметра не менее 60 мм. Затем через один из пневмообтюраторов проводят троакар 7 для динамического наблюдения диаметром 5 мм с насадкой для газоподачи и введения видеокамеры 8. Через остальные пневмообтюраторы проводят троакары для введения инструментов для проведения динамического эндовидеоконтроля или санации брюшной полости. Пневмообтюраторы последовательно подтягивают, плотно перекрывая манжетами 2 все дренажные контрапертуры 5 со стороны брюшной полости для ее герметизации. На уровне кожи обвязывают каждый пневмообтюратор двумя фиксирующими капроновыми нитями 9, которые удерживают двумя зажимами с длинными губками (Бильрот) 10, не позволяя пневмообтюраторам с троакарами опускаться в брюшную полость при проведении видеокамеры или инструментов. После чего в брюшную полость через троакар 7 для динамического наблюдения с насадкой для газоподачи и введения видеокамеры 8 инсуффлируют газ (СО₂), создавая карбоксиперитонеум с давлением не выше 7-8 мм рт. ст. Затем вводят видеокамеру и через другие троакары необходимые инструменты. Проведение динамического эндовидеоконтроля или санацию брюшной полости выполняют после лапаролифтинга, который осуществляют посредством тяги за пневмообтюраторы.

Клинический пример:

В качестве иллюстрации приводим пример. Больная С., 78 лет, история болезни № 1576, поступила в МУЗ КБ № 5 23.06.11 с диагнозом: Распространенный перитонит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией дивертикула? Острый деструктивный аппендицит? Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Функциональный класс 2. ХОБЛ. Дыхательная недостаточность II.

Заболела остро, за 18 часов до поступления, когда без видимых причин появились боли в верхних отделах живота, которые с течением времени распространились на весь живот. После 2-часовой предоперационной подготовки в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружена перфорация тонкой кишки рыбьей костью на расстоянии 100-110 см от связки Трейца. Перфорационное отверстие диаметром 0,5 см без выраженного воспалительного вала. В брюшной полости во всех отделах до 700 мл мутной серозной жидкости с примесью желчи. Петли тонкой и толстой кишок гиперемированы, в мезогастрии рыхло спаяны между собой, на париетальной и висцеральной брюшине легко удаляемый налет фибрина, которого больше в области перфорации тонкой кишки. Брюшная полость осушена. Кость (размерами 2,5×0,3×0,3 см) удалена, перфорационное отверстие ушито 2-рядным узловым капроновым швом. Санация брюшной полости осуществлена большим объемом раствора фурациллина. Дренирование верхнего этажа брюшной полости выполнено через 2-е контрапертуры в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, резиново-марлевыми дренажами совместно с полихлорвиниловыми трубками, нижнего этажа - через 2-е контрапертуры в подвздошных областях. Срединная рана ушита послойно.

Послеоперационный диагноз: Перфорация тонкой кишки инородным телом (рыбьей костью). Распространенный серозно-гнойный перитонит. Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Функциональный класс 2. ХОБЛ. Дыхательная недостаточность II.

Больная переведена в отделение реанимации. На 3-и сутки послеоперационного периода больную продолжали беспокоить сухость в ротовой полости, периодически тошнота. Температура субфебрильная, живот умеренно вздут, кишечные шумы практически не прослушиваются. После очистительной клизмы в незначительном количестве отошли газы и стул. При УЗИ брюшной полости в малом тазу до 100-120 мл жидкости. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 4,5 ед. (до операции 6,9 ед.), а концентрация прокальцитонина уменьшилась до 3,94 нг/мл (до операции 5,2 нг/мл). Сложившаяся клинико-сонографичекая картина не исключала вероятности прогрессирования перитонита, вследствие чего решено выполнить эндовидеоконтроль брюшной полости. 25.06.11. под эндотрахеальным наркозом из брюшной полости удалены все дренажи, 2-е контрапертуры в подреберьях и 2-е контрапертуры подвздошных областях были герметизированы пневмообтюраторами с проведенными через них двумя троакарами для динамического наблюдения диаметром 5 мм и двумя обычными плунжерными троакарами диаметром 5 мм. Осуществлена газоподача (СО₂), достигнуто давление 7-8 мм рт. ст. Низкое давление в брюшной полости создано умышленно, вследствие наличия у больной серьезной сердечной патологии (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Функциональный класс 2.) и легочной патологии (ХОБЛ. Дыхательная недостаточность II). Через троакар для динамического наблюдения, установленным через дренажную контрапертуру в правом подреберье, в брюшную полость введена видеокамера. Надежно осматривать брюшную полость позволяло применение лапаролифтинга, где пневмообтюраторы использовали в качестве инструмента, поднимающего переднюю брюшную стенку. При осмотре: в брюшной полости около 200 мл светлой серозной жидкости с незначительным количеством хлопьев в ней. Петли кишок умеренно расширены, незначительно гиперемированы, рыхло спаяны между собой в области ушитой перфорации. Перистальтика вялая. Ушитая рана в кишке состоятельна. Петли кишок разведены ретрактором, введенным через троакар в левой подвздошной области, брюшная полость при помощи аспиратора-ирригатора, введенного поочередно через троакары в левом подреберье и правой подвздошной области, обильно промыта водным раствором хлоргексидина, фурациллина, осушена. Остатки фибрина с висцеральной брюшины без труда удалены марлевыми тампонами. Троакары и пневмообтюраторы из подвздошных контрапертур удалены, подвздошные области и малый таз под видеоконтролем редренированы резиново-марлевыми дренажами и полихлорвиниловыми трубками. Троакары и пневмообтюраторы из контрапертур в подреберьях удалены, контрапертуры закрыты повязкой.

Сложившаяся картина при осмотре брюшной полости и после ее санации позволяет прогнозировать больной выздоровление, в последующих санациях пациентка не нуждается.

Во время эндовидеоконтроля и санации брюшной полости, а также в раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны сердечнососудистой и легочной систем не отмечалось.

На 2 сутки после эндовидеоконтроля и санации брюшной полости появились отчетливые кишечные шумы, самостоятельно отошли газы и стул. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 1,9 ед. (норма 1-1,5 ед.), а концентрация прокальцитонина до 1,8 нг/мл (норма 1,8-2,0 нг/мл). На 3 сутки дренажи из брюшной полости удалены. Заживление послеоперационной раны per prima. На 8-10 сутки после первой операции кожные швы сняты, 04.07.11 больная выписана в удовлетворительном состоянии.