СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при диагностике стоматологического статуса и определении качества лечения стоматологических больных.

В работе Худоноговой Е.Я. «Лечение дистальной окклюзии у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата». Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., СПб, 2006 г, отмечена зависимость состояния опорно-двигательного аппарата стоматологического больного от состояния его зубочелюстной системы. Указанная зависимость выявлена в процессе проведения стабилометрических исследований. Однако в этой работе не указаны количественные параметры этой зависимости.

Известен также патент РФ на изобретение №2370210 от 25.03.08 г., в котором установлена количественная оценка влияния параметров зубочелюстной системы на постуральную систему по показателям функции равновесия с помощью компьютерной стабилометрии. При этом измеряли качество функции равновесия (КФР) и определяли площадь эллипса статокинезиграммы Согласно изобретению, показания снимали при различных положениях больного, стоящего на мягком коврике:

- с закрытыми глазами,

- зубные ряды в положении центральной окклюзии (ЦО),

- зубные ряды в положении передней окклюзией (ПО),

- с широко открытым ртом (ОР),

- зубные ряды в положении двустороннего разобщения прикуса (ДРП),

- зубные ряды в положении правостороннего разобщения прикуса (ПРП),

- зубные ряды в положении левостороннего разобщения прикуса (ЛРП).

При проведении пробы с двусторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 справа и слева располагают пластины толщиной 0,25-0,35 мм, например из плотного картона. При проведении пробы с правосторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 справа располагают пластину толщиной 0,25-0,35 мм, например, из плотного картона. При проведении пробы с левосторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 слева располагают пластину толщиной 0,25-0,35 мм, например, из плотного картона.

Первую пробу принимают за исходное положение, показания которого сравнивают с остальными дополнительными стоматологическими пробами.

По данным стабилометрического исследования определяют три группы стоматологических пациентов, при этом к первой группе относят пациентов со значениями КФР, изменяющимися при проведении стоматологических проб относительно исходной пробы не более чем на 10%, и/или значениями площади эллипса, изменяющимися при проведении стоматологических проб относительно исходной пробы не более чем на 50% и считают, что у этих пациентов система равновесия находится в сохранном состоянии, отягощающий вклад стоматологической патологии минимален и стандартные методики лечения дают полный стойкий эффект Ко второй группе относят пациентов со значениями КФР, превышающими показания исходной пробы на 10-20%, а значения площади эллипса исходной пробы на 50-100% и считают, что у пациентов этой группы состояние системы равновесия снижено ввиду их функционального состояния, а пациентам данной группы необходимо максимально индивидуализировать стоматологическое лечение для достижения положительного результата К третьей группе относят пациентов со значениями КФР, превышающими показания исходной пробы более чем на 20% и/или значения площади эллипса исходной пробы более чем на 100% и считают, что у пациентов этой группы состояние системы равновесия резко снижено ввиду их функционального состояния, а пациентам данной группы необходимо не только максимально индивидуализировать стоматологическое лечение для достижения положительного результата, но и привлекать иных специалистов и дополнительные методы лечения, причем в ряде случаев достижение положительного эффекта лечения у таких больных невозможно вследствие тяжелого общесоматического состояния.

Предложенный в патенте способ позволяет выявить три основные уровня дисфункции зубочелюстной системы у обследуемых больных Однако при обнаружении дисфункции второй и третьей группы, способ не позволяет разделить симптомы, обусловленные состоянием зубочелюстного и мышечно-суставного комплекса В этих случаях приходится проводить дополнительные исследования, чтобы с большей достоверностью определить степень поражения зубочелюстной системы и выбрать оптимальный курс лечения.

Все это усложняет предложенный в указанном патенте способ диагностики и снижает его достоверность.

В предлагаемой методике решена задача повышения достоверности диагностики дисфункции зубочелюстной системы.

Для решения поставленной задачи в способе диагностики функционального состояния зубочелюстной системы проводят измерение площади эллипса статокинезиграммы посредством компьютерной стабилометрии при следующих положениях обследуемого:

- с закрытыми глазами (ЗГ),

- зубные ряды в положении центральной окклюзии (ЦО),

- зубные ряды в положении передней окклюзией (ПО),

- с широко открытым ртом (ОР),

- зубные ряды в положении двустороннего разобщения прикуса (ДРП),

- зубные ряды в положении правостороннего разобщения прикуса (ПРП),

- зубные ряды в положении левостороннего разобщения прикуса (ЛРП).

Полученные значения сравнивают со значением пробы с закрытыми глазами (ЗГ)

Результаты сравнения рассчитывают в баллах, при этом за 0 баллов принимают отклонения от первой пробы менее 50%, за 1 балл - отклонение 50-100%, за 2 балла - отклонение более 100.

При суммарном количестве баллов в положениях ЦО и ПО от 2 до 4, а также суммарном количестве баллов в положениях ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 0 до 2 диагностируют сохранное функциональное состояние зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО от 2 до 4, а также суммарном количестве баллов в пробах ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 3 до 5 диагностируют сниженное функциональное состояние зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО менее 2 и/или суммарном количестве баллов в пробах ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 6 до 8 диагностируют резко сниженное функциональное состояние зубочелюстной системы.

При бальной оценке пробы в положении ЦО 1 или 2 и в положении ПО 1 или 2, а также при 0 баллов пробы ДРП можно диагностировать сохранное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО от 2 до 4, а также от 1 до 2 баллов в пробе ДРП можно диагностировать сниженное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО менее 2, а также от 0 до 2 баллов в пробе ДРП можно диагностировать резко сниженное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в отклонении показаний проб ОР, ПРП и ЛРП от исходной 0-1 балла диагностируют сохранное функциональное состояние мышечно-суставного компонента зубочелюстной системы, при 2-3 баллах - сниженное и при наличии суммарного отклонения в 4-6 баллов - резко сниженное функциональное состояние.

Введение новой методики при анализе результатов позволило повысить достоверность результатов исследований, а также получить информацию о состоянии отдельных компонентов зубочелюстной системы.

Способ осуществляется следующим образом.

Условия проведения компьютерной стабилометрии.

Для проведения компьютерной стабилометрии используется компьютерный стабилоанализатор с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» производства ОКБ «Ритм» (г.Таганрог) с соответствующей программой, представляющей собой модель математического расчета показателей стабилометрического исследования.

В результате стабилометрических исследований получают параметры функции равновесия пациента при разных положениях на стабилометрической платформе.

Параметры функции равновесия определяются по изменениям показателя площади эллипса статокинезиграммы.

Площадь эллипса статокинезиграммы - стабилометрический показатель, отображающий динамику перемещения общего центра массы тела человека относительно плоскости опоры. Площадь эллипса является показателем, отражающим действие компенсаторных механизмов, обеспечивающих функцию равновесия.

В указанной выше работе Худогоровой отмечена зависимость функции-равновесия человека от состояния мышечно-суставной и зубочелюстной систем.

Для выявления этой зависимости снимаются показания при разных относительных положениях элементов зубочелюстной системы.

Все пробы, кроме первой, проводятся с закрытыми глазами для исключения влияния зрения на функциональное состояние статокинетической системы.

При проведении стабилометрического исследования соблюдают три основных положения:

- исключение внешних посторонних воздействий на пациента,

- стандартизация условий проведения,

- естественность вертикальной позы обследуемого пациента.

Перед исследованием пациент инструктируется о том, что он должен делать при выполнении тестов.

Стабилометрия проводится в тихой комнате, уровень шума в которой не превышает 40 дБ. Особое внимание уделяется отсутствию направленного шума, так как он создает условия для слуховой ориентации человека в пространстве. Для исключения зрительной ориентации человека в пространстве используется ширма, превышающая рост человека, выполненная из ткани однотонной окраски и расположенная полукругом вокруг стабилоплатформы. Для отвлечения внимания пациента от процедуры обследования используются звуковые феномены.

Обследуемого устанавливают на стабилометрическую платформу, на поверхности которой расположен коврик из мягкой пенистой резины для снижения импульсации от механорецепторов давления на подошвенные поверхности стоп пациента. Носки стоп пациента разведены на угол в 30 градусов.

Описание стабилометрических проб.

1. Проба с открытыми глазами (ОГ).

Обследуемый устанавливается на стабилометрическую платформу. Глаза открыты, обследуемый смотрит прямо перед собой.

Проба отражает совокупность и координированность всех систем, определяющих функцию равновесия.

2. Проба с закрытыми глазами на мягком коврике.

Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Глаза закрыты. Данная проба позволяет оценить влияние зрительного анализатора на функцию равновесия.

Проба является исходной и используется для сравнения с последующими пробами (№3-8)

3. Проба - зубные ряды в положении центральной окклюзии (ЦО)

Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему.

Зубные ряды сомкнуты со средним усилием до множественных фиссурно-бугорковых контактов.

Данное положение в норме характеризуется наличием влияния рецепторных полей зубочелюстного аппарата (прикусных и мышечных) на функциональное состояние статокинетической системы, что должно находить отражение в изменении стабилометрических показателей относительно исходной пробы (проба №2).

4. Проба - зубные ряды в положении передней окклюзии (ПО).

Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Необходимо сомкнуть зубные ряды до контакта верхних и нижних передних зубов («перекусывание нитки»).

Данное положение в норме характеризуется наличием влияния зубочелюстной системы на функциональное состояние статокинетической системы, что должно находить отражение в изменении стабилометрических показателей относительно исходной пробы (проба №2).

5. Проба с максимально широко открытым ртом (ОР).

Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемому необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта.

Данная проба является выражением влияния мышечного компонента зубочелюстной системы на состояние функции равновесия. Также проба будет значимой при различных поражениях суставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

6. Проба - зубные ряды в положении двустороннего разобщения прикуса (ДРП). Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. При проведении пробы в области боковых групп зубов (от 7 до 4) обследуемого справа и слева располагаются специальные элементы стандартной толщины (0,3±0,05 мм), изготавливаемые из плотного картона. Обследуемому предлагается сомкнуть зубы до контакта с элементами, не прокусывая их. При проведении этой пробы оценивается степень вовлеченности рецепторных полей капсулы височно-нижнечелюстного сустава и прикусных взаимоотношений.

7. Проба - зубные ряды в положении правостороннего разобщения прикуса (ПРП). Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему В области боковых групп зубов (от 7 до 4) обследуемого справа располагается специальный элемент стандартной толщины (0,3±0,05 мм), изготавливаемый из плотного картона. Обследуемому предлагается сомкнуть зубы до контакта с элементом, не прокусывая его.

По данной пробе определяется наличие суставного компонента, как ведущего. При проведении пробы за счет разобщения окклюзии справа снижается тонус жевательных мышц правой стороны и оценивается состояние левого височно-нижнечелюстного сустава.

8. Проба - зубные ряды в положении левостороннего разобщения прикуса (ЛРП).

Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. В области боковых групп зубов (от 7 до 4) обследуемого слева располагается специальный элемент стандартной толщины (0,3±0,05 мм), изготавливаемый из плотного картона. Обследуемому предлагается сомкнуть зубы до контакта с элементом, не прокусывая его.

По данной пробе определяется наличие суставного компонента, как ведущего. При проведении пробы за счет разобщения окклюзии слева снижается тонус жевательных мышц левой стороны и оценивается состояние правого височно-нижнечелюстного сустава.

Стабилометрическое исследование проводят в пять этапов, при этом первый этап осуществляется до лечения и его результаты рассматриваются как исходное состояние зубочелюстного аппарата. Второй этап проводится в день сдачи протезов, наложения каппы или накусочной пластинки (у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и зубоальвеолярными деформациями). Третий и четвертый этапы проводят через 1 и 2 недели соответственно после начала ношения протезов, каппы или накусочной пластинки. Пятый этап проводят через 3 месяца после начала ношения протезов, каппы или накусочной пластинки.

Интерпретация результатов.

Для оценки результатов исследования используют бальную шкалу оценки изменения стабилометрических показателей, т.е. изменение площади эллипса статокинезиграммы в пробах относительно исходной стабилометрической пробы. Исходной пробой для оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата является проба №2 (проба с закрытыми глазами на мягком коврике).

При первичном обследовании определяют функциональное состояние зубочелюстной системы, выявляют звено зубочелюстной системы, нуждающееся в коррекции.

Для оценки функционального состояния зубочелюстной системы применяется следующая шкала:

Таким образом, при суммарном количестве баллов в положениях ЦО и ПО от 2 до 4, а также суммарном количестве баллов в положениях ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 0 до 2 диагностируют сохранное функциональное состояние зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО от 2 до 4, а также суммарном количестве баллов в пробах ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 3 до 5 диагностируют сниженное функциональное состояние зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО менее 2 и/или суммарном количестве баллов в пробах ОР, ДРП, ПРП, ЛРП от 6 до 8 диагностируют резко сниженное функциональное состояние зубочелюстной системы.

Для оценки вклада окклюзионного компонента в функциональное состояние зубочелюстной системы применяется следующая шкала:

Таким образом, при бальной оценке пробы в положении ЦО 1 или 2 и в положении ПО 1 или 2, а также при 0 баллов пробы ДРП можно диагностировать сохранное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО от 2 до 4, а также от 1 до 2 баллов в пробе ДРП можно диагностировать сниженное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

При суммарном количестве баллов в пробах ЦО и ПО менее 2, а также от 0 до 2 баллов в пробе ДРП можно диагностировать резко сниженное функциональное состояние окклюзионного компонента зубочелюстной системы.

Для оценки вклада мышечно-суставного компонента в функциональное состояние зубочелюстного аппарата суммируется бальная оценка в пробах №5, 7, 8.

Таким образом, при суммарном количестве баллов в пробах ОР, ПРП, ЛРП от 0 до 1 диагностируют сохранное функциональное состояние мышечно-суставного компонента, при количестве баллов от 2 до 3 диагностируют сниженное функциональное состояние мышечно-суставного компонента, а при количестве баллов от 4 до 6 - резко сниженное функциональное состояние.

На этапах реабилитации выявляются изменения в функциональном состоянии зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата, что позволяет оценить эффективность проводимого лечения и при необходимости вносить изменения в план лечения.

Пациентам со сниженным и резко сниженным функциональным состоянием зубочелюстного аппарата рекомендуется максимально индивидуализировать стоматологическое лечение.

При выявлении у больного сниженного и резко сниженного функционального состояния опорно-двигательного аппарата, наличии сочетанной патологии необходимо не только максимально индивидуализировать стоматологическое лечение, но и для достижения положительного результата лечения необходима предварительная консультация и лечение у врачей смежных специальностей (невропатологов, отоларингологов, ревматологов, остеопатов и др.).

Отдаленный результат стоматологического лечения считается удовлетворительным при стабильности и устойчивости данных стабилометрического исследования в течение длительного времени после стоматологического лечения.

Клинический пример.

Больная Ш., 1965 г.р., обратилась на кафедру ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО с жалобами на щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава слева, напряжение в области жевательных мышц при пережевывании жесткой пищи.

Данные обследования: Прикус фиксированный, сохранные зубные ряды. Повышенная стираемость твердых тканей зубов. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений Пальпация в области височно-нижнечелюстных суставов (преимущественно с правой стороны) во время функции и в покое резко болезненна. Аускультативная картина свидетельствует о наличии шумовых явлений в области височно-нижнечелюстных суставов (щелчков, преимущественно елевой стороны). При открывании рта отмечается девиация влево.

По данным магнитно-резонансной томографии области височно-нижнечелюстных суставов у больной выявлены дегенеративные изменения правого и левого суставных дисков, признаки остеоартроза с признаками реактивного синовиита.

Стоматологический диагноз: Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Соматический статус: Остеохондроз.

Лечение. Была изготовлена одночелюстная каппа и проведено лечение с оптимизацией состояния ВНЧС и определением стабилометрических показателей в соответствии с этапами проводимого исследования.

Данные площади эллипса статокинезиграммы в пробах для оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата в мм² и % относительно исходной пробы.

По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы до начала лечения выявлено резко сниженное функциональное состояние опорно-двигательного аппарата (9 баллов). Функциональное состояние зубочелюстного аппарата также резко снижено (Σ проба ЦО+проба ПО <2баллов) как за счет мышечно-суставного, так и за счет окклюзионного компонентов.

По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы через 1 неделю после начала ношения каппы выявлено резко сниженное функциональное состояние зубочелюстного аппарата (Σ проба ЦО+проба ПО <2баллов) как за счет мышечно-суставного, так и за счет окклюзионного компонентов, что соответствует острой фазе адаптации к лечебному аппарату (капле) Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата резко снижено (11 баллов).

По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы на 3 м этапе (Змее каппа + лечение у остеопата, ношение ортопедических стелек) выявлено сохранное функциональное состояние опорно-двигательного аппарата (0 баллов), что свидетельствует об эффективности лечения у остеопата. Сохраняется резко сниженное функциональное состояние зубочелюстного аппарата за счет окклюзионного компонента (Σ проба ЦО + проба ПО <2баллов), что обуславливает необходимость коррекции окклюзионных взаимоотношений на постоянных ортопедических конструкциях. Наблюдается сохранное функциональное состояние мышечно-суставного компонента зубочелюстного аппарата (суммарно 0 баллов в пробах с ОР, ПРП, ЛРП), что отражает эффективность применения лечебного аппарата (каппы).

Таким образом, за счет введения новой методики анализа результатов исследования предлагаемое решение позволяет получить более достоверные сведения о мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы и об отдельных звеньях этой системы (окклюзионного и мышечно-суставного компонентов) Упрощена также идентификация результатов обследования за счет введения бальной системы