СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НАРУШЕНИЯМИ СНА

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и диетологии, может быть использовано для лечения и повышения качества жизни пациентов с избыточной массой тела, нарушениями сна и профилактики ожирения.

В настоящее время предложено выделять ряд психостенических синдромов, в том числе нарушения сна и определенное поведение, связанное с нарушениями сна (Ruth H. Striegel-Moore, Debra L. Franko, Jennifer Garcia The validity and clinical utility of Night Eating Syndrome International Journal of Eating Disorders 42:8 720-738 2009; Striegel-Moore RH, Franko DL, May A, Ach E, Thompson DR, Hook J. Should night-eating syndrome be included in the DSM? Int J Eat Disord 2006; 39:544-549).

Известен способ лечения и коррекции избыточной массы тела и ожирения, заключающийся в назначении гипокалорийной диеты (Каминский А.В. Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения, найдено в Интернет: http://health-ua.com/articles/933.html). Однако такая диета не может применяться пациентами длительно из-за чувства голода, приверженность пациента к такому лечению низка, поэтому эффективность его не может быть стойкой и продолжительной. Следует учитывать, что целями коррекции избыточной массы тела являются изменение образа жизни и диетического режима. Кроме того, при назначении такой терапии не учитываются индивидуальные особенности пациента - наличие или отсутствие аффективных расстройств, пищевое поведение и суточный режим приема пищи, ночной сон, пищевой статус, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, качество жизни. На сегодняшний день не существует стандартных рекомендаций по лечению и повышению качества жизни пациентов с избыточной массой тела, нарушениями сна и суточной ритмики приема пищи.

Выделение синдрома ночного переедания Night Eating Syndrome (NES), как особого стереотипа приема пищи привлекло внимание исследователей к проблеме нарушений сна у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (Rogers NL, Dinges DF, Allison КС, Maislin G, Martino N.O'Reardon JP, et al. Assessment of sleep in women with night eating syndrome. Sleep 2006; 29:814-819)

Установлено, что наличие нарушений сна, пищевого поведения и суточной ритмики приема пищи имеет выраженную связь с развитием ожирения у пациентов с избыточной массой тела, является фактором снижения эффективности программ коррекции веса для данной категории лиц (Ruth H. Striegel-Moore, Debra L. Franko, Jennifer Garcia The validity and clinical utility of Night Eating Syndrome International Journal of Eating Disorders 42:8720-7382009)

Являясь мощным звеном вторичной профилактики, состояние аффективной сферы, пищевого статуса и суточного ритма приема пищи, полноценный ночной сон, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем во многом определяет прогноз и эффективность лечебно-профилактических мероприятий, частоту рецидивов, а также качество жизни больных.

Цель - разработать способ лечения пациентов с избыточной массой тела, имеющих нарушения сна и суточной ритмики приема пищи, позволяющий корректировать пищевой статус, фактическое питание, пищевое поведение, ночной сон, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, устранять аффективные расстройства, повышать качество жизни больных.

Технический результат достигают тем, что пациентам с избыточной массой тела проводят дополнительное обследование, выбор вариантов воздействия, комплексное лечение.

Для оценки тревожно-депрессивных расстройств проводят анкетирование по тестовым опросникам: шкала Гамильтона для определения тревоги (HARS), шкала Гамильтона для определения депрессии (HDRS). При интерпретации данных учитывают суммарный балл по всем вопросам, который определяет тяжесть расстройств: от 0 до 7,0 по шкале HARS и от 0 до 8,0 баллов по шкале HDRS - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; больше 7,0 до 16,0 по шкале HARS и больше 8,0 до 20,0 баллов по шкале HDRS - субклинически выраженные признакам тревоги и депрессии; больше 16,0 баллов по шкале HARS и больше 20,0 баллов по шкале HDRS - клинически выраженные тревога и депрессия.

Для оценки суточных хронобиоритмов сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем проводят суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью прибора, например, «Cardio Tens 01» с учетом рекомендаций ESC/NASPE (Standards of Heart rate Variability. Circulation. Vol.93. №5, March 1, 1996) и последующим и косинор-анализом (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.. Хронобиолоия и хрономедицина. - Москва: «Триада-Х», 2000 г. - 488 с.)

Для оценки пищевого статуса применяют биоимпедасметрию с помощью аппаратно-программного комплекса, например, «Диамант». Оценку фактического питания проводят с помощью специальных программ оценки, например, «Нутритест-1» (Тутельян В.А. Метаболический кризис, который всегда с тобой. // Вестник ассоциации заслуженных врачей. - 2009, №1 (6). - С.18-21).

Для оценки степени выраженности нарушений сна - опросник качества сна (Инсомния. - современные диагностические и лечебные подходы // Под ред. Я.И. Левина. М.: Медпрактика - М, 2005.) и шкала сонливости Эпверта (JohnsMW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545).

Для оценки типа пищевого поведения опросник DQIB (Wardle J. Eating stile: a validation study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in normal subjects and women with eating disorders. J. Psychosom. Res. 1987; 31: 161-169).

Для оценки режима и суточного ритма приема пищи применяют опросник качества режима питания и суточного ритма приема пищи (Романова М.М., Махортова И.С., Романов Н.А. Объективизация оценки качества режима и суточного ритма питании // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2011, №46. - С.25-29.)

Для оценки качества, жизни используют опросник SF-36 (версия 1).

При выборе вариантов воздействия в комплексном лечении учитывают следующие возможные варианты:

если у больного имеются нарушения сна легкой и средней степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами легкой степени выраженности антидепрессант вальдоксан назначают по 25 мг в сутки однократно на ночь в течение 2 недель;

если у больного имеются нарушения сна высокой степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности антидепрессант вальдоксан назначают по 50 мг однократно на ночь в течение 2-3 месяцев;

если у больного имеются нарушения сна, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами высокой степени выраженности - больного направляют на лечение к участковому психиатру.

Отслеживают динамику по уровню тревоги и депрессии через 2 недели после начала лечения. Если динамика положительная, то дозу в 25 мг сохраняют до конца курса терапии в течение от трех до 6 месяцев, если динамика отсутствует, то дозу увеличивают до 50 мг в сутки и продолжают лечение в течение от четырех до восьми месяцев.

При этом всем больным назначают индивидуальную диетотерапию, составленную с учетом пищевого статуса пациента по данным биоимпедансметрии и оценки фактического питания. Проводят занятия с психотерапевтом с участием диетолога для коррекции нарушений пищевого поведения (Романова М.М, Махортова И.С. Комплекс диагностических и лечебно-профилактических методик для пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны в сочетании с метаболическим синдромом. // Инновационные технологии на базе фундаментальных научных разработок: сборник трудов региональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Воронеж: ВГУ 2011. - С.122-124; Романова М.М., Алексенко А.С. Особенности оптимизации организации школ здоровья в Центре здоровья // Вопросы питания. 2011. - №3. - С.35-37).

Способ апробирован на 13 пациентах. Контрольную группу составили 12 пациентов, пролеченных с использованием гипокалорийной диеты (Каминский А.В. Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения, найдено в интернет: http://health-ua.com/articles/933.html). Результаты представлены в таблице 1.

Таким образом, применение разработанного нами способа позволяет эффективно корректировать аффективные расстройства, снижать ИМТ, массу жировой ткани по данным биоимпедансметрии, нормализовать содержание активной клеточной массы и воды в организме, нормализовать фактическое питание, пищевое поведение, суточные хронобиоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, повысить качество жизни пациентов.

Пример 1. Больная Г., 35 лет, обратился в Центр здоровья поликлиники по месту жительства с жалобой на лишний вес.

Данные обследования: Индекса массы тела (ИМТ)=29,1 условные единицы. Выявлены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства.

Диагноз: избыточная масса тела с нарушениями сна.

Пациентке назначена стандартная низкокалорийная диета (НКД) с ограничением энергетической ценности суточного рациона питания до 1600 ккал в день преимущественно за счет сокращения потребления жиров и углеводов, ограничением потребления соли до 3-5 г в день, свободной жидкости до 0,8-1,5 литров в сутки.

Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ)=29,4 условные единицы - увеличение на 0,3 от исходного.

Сохранены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства, изменения качества режима и суточного приема питания.

При опросе выяснилось, что уже через 7 дней после начала лечения пациентка самостоятельно прекратила лечение, отказалась от диеты из-за постоянного чувства голода и желания есть, пониженного настроения, ухудшения сна и работоспособности. Из-за сильных переживаний самостоятельно обратилась за медицинской помощью в частную клинику, получала в течение месяца лечение, направленное на снижение массы тела. Однако уже через месяц после его окончания вновь набрала прежний вес.

Пример 2. Больная П., 42 года, обратился в Центр здоровья поликлиники по месту жительства с жалобой на лишний вес.

Данные обследования: индекс массы тела (ИМТ)=29,3 условные единицы. Выявлены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства, изменения качества режима и суточного приема питания.

Фактическое питание: реальная суточная калорийность пищевого рациона превышала расчетную суточную калорийность пищевого рациона на 205%. Пищевой статус по данным биоимпедансметрии: содержание общей воды в организме повышено более чем на 50%.

Данные тестовых опросников: нарушения сна высокой степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности

Диагноз: избыточная масса тела с нарушениями сна. Аффективное расстройство средней степени выраженности.

Больной назначено следующее лечение: антидепрессант вальдоксан по 50 мг однократно на ночь в течение 3 месяцев, а также индивидуальные и групповые занятия с психотерапевтом при участии диетолога, направленные на коррекцию пищевого поведения и фактического питания, в течение десяти дней, затем 1 раз в неделю в течение месяца; ступенчатое снижение суточного калоража следующим образом: в первую неделю не более 15% от исходного, во вторую неделю не более 30% от исходного, в третью неделю не более 50% от исходного, в четвертую неделю и далее не более 75% от исходного, в пятую и последующие недели суточный калораж соответствовал индивидуальной расчетной калорийности суточного рациона с учетом индивидуальных энергозатрат; питьевой режим - потребление жидкости не более 1,5 л в сутки; сбалансированное соотношение белков, жиров углеводов в суточном рационе.

Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ)=24,2 условные единицы - снижение на 4,1 от исходного.

Нарушений сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективных расстройств, изменений качества режима и суточного приема питания не выявлено.

Пациентка чувствует себя хорошо, довольна успехами в снижении веса, настроена позитивно.