Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛОТКИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, в частности к способам диагностики воспалительных заболеваний глотки. Изобретение может быть использовано в скрининговой неинвазивной диагностике хронической патологии глотки в период ремиссии для формирования групп с целью санирования ЛОР-органов.

Выполняемые до настоящего времени клинические методы диагностики заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП), применяемые в педиатрической и оториноларингологической практике, направлены на выявление клинических проявлений заболевания. Альтернативный подход к снижению заболеваемости ЛОР-органов у детей и подростков заключается в диагностике хронической патологии ВДП в стадии ремиссии с последующей санацией.

В настоящее время в структуре детской и подростковой заболеваемости преобладает патология ЛОР-органов и органов дыхания, в промышленных центрах северных и восточных регионов страны их доля достигает 70%, более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражением слизистой оболочки глотки и лимфоидного кольца (1, 3). Одним из самых распространенных заболеваний ВДП является хронический тонзиллит (XT), встречающийся у 4-31,1% трудоспособною населения (7). Эта проблема в наши дни находится в центре внимания медиков, что вызвано не только широким распространением данной патологии, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, а так же вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечнососудистой системы, почек и суставов, приводящих к длительной потере трудоспособности.

Известен способ диагностики XT посредством оценки изменений небных дужек: наличия гиперемии, утолщения и пастозности (7). Недостатком этого метода является то, что эти изменения свидетельствуют о наличии очага воспаления в небных миндалинах, но не позволяют определить форму XT и соответственно выбрать тактику профилактического лечения. Кроме того, существует способ диагностики XT, при котором достоверным признаком являются частые ангины в анамнезе в течение ряда лет (3-4 раза в год). К недостаткам данного способа относится длительность оценки (несколько лет) и отсутствие ангин у 5-7% больных XT. Известен способ диагностики XT на основании фарингоскопической картины заболевания и общих проявлений организма [6]. Для XT по этому способу диагностики характерно наличие в лакунах казеозных гнойных пробок, нередко с запахом. Наличие данного признака свидетельствует о хроническом воспалении миндалин. Но, отсутствие этого признака не доказывает, что XT нет, так как при проглатывании пищи содержимое лакун может уходить.

Из донозологических исследований описан способ оценки нарушений микроэкологического состояния слизистых ВДП, дающий возможность заключения о влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние слизистой оболочки ВДП. В основе метода лежит цитологическая оценка эпителиоцитов, лейкоцитов и видов микрофлоры, определение бактериальной обсемененности слизистых зева и носа, цитоскопическая оценка внутриклеточно персистирующего стафилококка на слизистой носа [4]. Однако в применяемом способе диагностики недостаточно полно оцениваются патогенные свойства микрофлоры слизистых оболочек ВДП.

Прототипом является способ оценки функционирования слизистых оболочек дыхательного тракта путем изучения неспецифической резистентности. В качестве биосубстрата использовали слюну, в которой определяли уровень титров гетерофильных антител, секреторного иммуноглобулина A (IGA). бактериальную обсемененность зева, активность лизоцима [4]. Однако, в описанном способе не учитываются состояние иммунорезистентности носовой полости, как неотъемлемого элемента дыхательной системы, который во многом определяет состояние ВДП. Кроме этого, этот метод не имеет формализованного (количественного) критерия состояния местного иммунитета слизистых оболочек дыхательного тракта, что вносит субъективную компоненту в оценку и затрудняет возможность использования метода в широкой практике. Указанные недостатки снижают точность и чувствительность диагностики.

Задачей данного изобретения является разработка более точного и чувствительного способа формализованной оценки состояния слизистых оболочек ВДП неинвазивными методами, позволяющего выявить хроническую патологию глотки в период ремиссии.

Поставленная задача достигается путем проведения цитологических. иммунологических и микробиологических исследований слизистых ротовой и носовой полостей и расчета диагностического коэффициента, с помощью которого проводят оценку состояния слизистых оболочек ВДП. Способ имеет более высокую точность диагностики и может использоваться при скрининговых обследованиях населения.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что дополнительно определяют общую бактериальную обсемененность слизистых оболочек носоглотки, клеточный состав слизи носа и активность секреторного IgA в секрете носа, вычисляют диагностический коэффициент и по нему проводят оценку состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Способы оценки состояния слизистых оболочек ВДП с данными отличительными признаками в научно-медицинской и патентной литературе не обнаружены, таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «новизна».

Указанная выше совокупность признаков, позволила получить новый результат, который явным образом не следует из известного уровня техники. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».

Способ осуществлялся следующим образом:

Для определения общего микробного числа (ОМЧ) у пациента на исследование забираются мазки со слизистой зева и носа стерильным ватным тампоном натощак (со слизистой оболочки носовой полости - с глубины носа на 1 см). Тампоны суспензировали, готовили серийные разведения до 10⁵, определяли число колониеобразующих единиц при максимальном разведении (КОЕ/тампон). Для анализа риноцитограммы ватным тампоном со слизистой носа берут образцы назальной слизи, которые наносят на предметное стекло с последующим окрашиванием по Романовскому, и подсчитывают количество эозинофилов и нейтрофилов. Расчет эозинофилов и нейтрофилов в мазках проводят на 100 подсчитанных клеток [5]. Путем сплевывания в пластиковые емкости (бактериологические печатки) получают ротовую жидкость (слюну), после чего пациент для получения смывных вод из ротовой полости полощет рот физиологическим раствором (10 мл) в течение 15-20 секунд и выливает содержимое в пластиковую емкость. Смывы из носовых ходов осуществляют физиологическим раствором (10 мл) и собирают в бакпечатки. В полученных таким образом биологических субстратах определяют содержание секреторного иммуноглобулина А (IgA). В этих же биосубтратах биуретовым методом определяют концентрацию белка. Содержание секреторного иммуноглобулина A (IgA) пересчитывают на концентрацию белка. Далее вычисляют диагностический коэффициент по формуле:

У=0,443×log ОМЧ_нос+0,325×Эоз+0,063×log IgA_зев+0,244×log IgA_нос-0,269×log ОМЧ_зев-0,606, где

У - диагностический коэффициент;

0,443; 0,325; 0,063; 0.244; 0,269 - весовые коэффициенты;

ОМЧ_нос - общая микробная обсемененность слизистой носовой полости, КОЕ/тампон;

Эоз - удельный вес эозинофилов и нейтрофилов в риноцитограмме, %;

IgA_зев - содержание иммуноглобулина А в смывах из ротовой полости, нг/мг белка;

IgA_нос - содержание иммуноглобулина А в смывах из носовой полости, нг/мг белка;

ОМЧ_зев - общая микробная обсемененность слизистой зева, КОЕ/тампон.

При У больше -0,4 и меньше 0,3 делают заключение об отсутствии нарушений состояния слизистой ВДП - здоров; при У больше 0,31 и меньше 0,69 пациента относят к группе риска по развитию патологии ВДП; при У больше 0,7 и меньше 1,4 делают заключение о наличии нарушений состояния слизистой ВДП - хроническая патология глотки в стадии ремиссии.

Перечень графических материалов:

Рисунок 1. Зависимость результатов прогноза и наблюдаемых значений.

Рисунок 2. Зависимость результатов прогноза.

Предлагаемый способ был разработан в ходе обследования подростков, которое включало анализ анамнеза, осмотр оториноларинголога, анализ крови общий и определение в сыворотке АСЛ(о), С-реактивного белка, IgA и IgE, что позволило подтвердить диагноз хронического заболевания ВДП. Кроме того данная когорта была обследована с применением неинвазивных методов: иммунологических, цитологических и микробиологических показателей состояния слизистых ВДП. Всего обследовано 200 человек, которые случайным образом были разбиты на «обучающую» и «экзаменуемую» группы. По результатам комплексного обследования, в «обучающей» группе были выделены две подгруппы: больные подростки с хронической патологией ВДП (основная группа - 1, n=46) и практически здоровые (группа сравнения - 2, n=48).

Статистические характеристики изучаемых групп представлены в таблице 1. В таблицах (здесь и далее) состояние слизистых оболочек ВДП обозначено как «0» при отсутствии хронических заболеваний, т.е. «здоров» и как «1» - при наличии хронических заболеваний глотки - «болен».

Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о связи изучаемого явления (хроническое заболевание ВДП) со следующими признаками: ОМЧ полости носа, доля эозинофилов и нейтрофилов в риноцитограмме (табл.2). Меньшую значимость в качестве предикторов имеют ОМЧ зева (F=3,62; p=0,060), содержание секреторного IgA в смывах из полости носа (F=3,64; p=0,060).

Проводили оценку информативности лабораторных показателей для выявления хронической патологии ВДП на основе метода Байеса, реализованного в автоматизированной программе (постановка задачи: Е.Н. Носуля, разработка программы: Васильев С.Н. с соавт). Значимыми оказались: общее микробное число в зеве (ОМЧ_зев), общее микробное число в носу (ОМЧ_нос), IgA_зев, IgA_нос, эозинофилы в риноцитограмме (РЦГ). С помощью линейного корреляционно-регрессионного анализа данных персонифицированных показателей «обучающей» группы, получено уравнение, характеризующее состояния глотки по высокоинформативным неинвазивным показателям.

Коэффициент аппроксимации R=0,68, критерий Фишера F(5,57)=9,8724; р<0,00000. Стандартная ошибка оценки: 0,37890.

На рисунках 1 и 2 визуально представлены зависимость результатов прогноза и наблюдаемых значений и анализ предсказанных значений и остатков. На основании полученных данных предложены три диагностических диапазона с пороговыми значениями: [-0,4-0,3], [0,31-0,69], [0,7-1,4], оцениваемые как «отсутствие нарушений состояния слизистой ВДП - здоров», «группа риска по развитию патологии ВДП», «выявлены нарушения состояния слизистой ВДП - хроническая патология глотки в стадии ремиссии».

Соотношение прогноза и исхода (болен или здоров) в обучающей группе представлено в таблице 3.

Исходя из полученных данных рассчитали эффективность прогноза - доля случаев в которых было дано то или иное категорическое заключение (69,0%) и его надежность - доля случаев, в которых был получен тот же результат при повторении исследования (95%).

По предложенной формуле провели расчет прогностического показателя на примере 89 подростков, не вошедших в обучающую выборку и рассчитали коэффициенты, характеризующие прогностическую и диагностическую ценность предложенного способа: чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата с стандартными ошибками и доверительными интервалами. По предложенным диапазонам представили результаты прогнозирования в таблице 4.

В экзаменующей выборке эффективность прогноза составила 77,5%, надежность - 78,5. Формулы и результаты расчета чувствительности и специфичности представлены в таблице 5.

Отметим, что диагностическая ценность предлагаемого способа выше, традиционного физикального осмотра. В изучаемых группах при физикальном осмотре чувствительность составляла 63,6%, специфичность - 59,6%. Таким образом, применение предложенного способа улучшает диагностику относительно традиционного физикального осмотра на 15 и 19%, соответственно.

При использовании метода рассматриваемого как прототип [4] эффективность диагностики составила 66%, надежность - 66,6%, следовательно предлагаемый нами метод улучшает указанные характеристики на 11 и 12,2%, соответственно.

Пример 1. Пациент П., при клиническом осмотре, сборе анамнеза и анализе обращаемости патологии глотки и верхних дыхательных путей не выявлено. При фарингоскопии глотки слизистая влажная, розовая, налетов и отделяемого нет, дужки миндалин не изменены, гнойные пробки не обнаружены. Значения определенных показателей: общая микробная обсемененность (ОМЧ) носа - 1×10³ КОЕ/тампон (log - 3): ОМЧ зева - 1×10⁶ КОЕ/тампон (log - 6); эозинофилы _рцг - 0; IgA_нос - 54,9 нг/мг белка (log - 1,739); lgA_зев - 92,39 нг/мг белка (log - 1,965).

Рассчитывают диагностический показатель иммунореактивности носоглотки:

У=0,443×3+0,325×0+0,063×1,965+0,244×1,739-0,269×6-0,606=-0,34.

Значение диагностического коэффициента у пациента П. попадает в диапазон менее 0,3 (здоров), хронической патологии глотки не выявлено, что подтверждено клиническим осмотром. Вывод: Проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий не требуется.

Пример 2. Пациент Ш., при клиническом осмотре и сборе анамнеза патологии глотки и верхних дыхательных путей не выявлено. При анализе обращаемости установлено, что пациент находился на амбулаторном лечении у ЛОР врача и педиатра за последние три года более 5 раз в год с жалобами на патологическое состояние носоглотки. При фарингоскопии глотки слизистая влажная, розовая, налетов и отделяемого нет, дужки миндалин не изменены, гнойные пробки не обнаружены. Значения определенных показателей: общая микробная обсемененность (ОМЧ) носа - 4×10⁵ КОЕ/тампон (log - 5,6); ОМЧ зева - 1×10⁶ КОЕ/тампон (log - 6); эозинофилы _рцг - 0; IgA_нос - 10,93 нг/мг белка (log - 1,0386); IgA_зев - 322,2 нг/мг белка (log - 2,508).

Рассчитывают диагностический показатель иммунореактивности носоглотки:

У=0,443×5,6+0,325×0+0,063×2,508+0,244×1,1,038-0,269×6-0,606=0,64

Значение диагностического показателя у пациента Ш. укладывается в диапазон 0,31-0,6 (диагноз не установлен), однако пациент относится к группе риска, существует вероятность развития патологии глотки. Вывод: Требуется осуществление индивидуальных профилактических мероприятий.

Пример 3. Пациент X., при сборе анамнеза установлено, что пациент находится на диспансерном наблюдении у оториноларинголога с хроническим тонзиллитом, при клиническом осмотре жалоб на изменения со стороны носоглотки не предъявляет, объективно патологии глотки и верхних дыхательных путей не выявлено. При анализе обращаемости установлено, что пациент последние два года к специалистам не обращался. При фарингоскопии глотки слизистая влажная, розовая, дужки миндалин незначительно утолщены, слизистая дужек застойная, гнойные пробки не обнаружены. Значения определенных показателей: общая микробная обсемененность (ОМЧ) носа - 6×10⁵ КОЕ/тампон (log - 5,77); ОМЧ зева - 3×10⁵ КОЕ/тампон (log - 5,47); эозинофилы _рцг - 0; IgA_нос - 39,77 нг/мг белка (log - 1,599); IgA_зев - 157,05 нг/мг белка (log - 2,196).

Рассчитывают диагностический показатель иммунореактивности носоглотки:

У=0,443×5,77+0,325×0+0,063×2,196+0,244×1,599-0,269×5,47-0,606=1,01

Значение диагностического показателя у пациента X. Больше 0,7 (диагноз - болен), пациент страдает хронической патологией глотки, что не подтверждено при клиническом обследовании. Вывод: Требуется осуществление индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Пример 4. Пациент С., при клиническом осмотре, сборе анамнеза и анализе обращаемости выявлена хроническая патология глотки и верхних дыхательных путей. При фарингоскопии глотки слизистая влажная, застойная, умеренно гиперемирована, налетов и отделяемого нет, дужки миндалин утолщены, пастозные, гиперемированные, в лакунах казеозно-гнойные пробки. Значения определенных показателей: общая микробная обсемененность (ОМЧ) носа - 2×10⁴ КОЕ/тампон (log - 4,3); ОМЧ зева - 1×10⁶ КОЕ/тампон (log - 6); эозинофилы _рцг - 3; IgA_нос - 91,764 нг/мг белка (log - 1,962); IgA_зев - 42,56 нг/мг белка (log - 1,629).

Рассчитывают диагностический показатель иммунореактивности носоглотки:

У=0,443×4,3+0,325×3+0,063×1,629+0,244×1,962-0,269×6-0,606=1,24.

Значение диагностического показателя у пациента С.Больше 0,7 (диагноз - болен), пациент страдает хронической патологией, что подтверждено комплексным клиническим обследованием. Вывод: требуется незамедлительное осуществление индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Способ позволяет с помощью расчета диагностического коэффициента иммунореактивности носоглотки выявлять хроническую патологию ВДП в период ремиссии и осуществлять в случае необходимости лечебно-профилактические мероприятия. Предлагаемый способ применим для отдельного индивидуума, а также при проведении массовых обследований населения. Таким образом, заявляемый способ позволяет повысить эффективность диагностики хронической патологии ВДП в период ремиссии, начать адекватное лечение и предотвратить возможные осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. - Москва: ГЭОТАР - Мед. - 2002. - 432 с.

2. Бухарин О.В., Дерябин Д.Г., Немцова Н.В. Стафилококковая обсемененность слизистых верхних дыхательных путей у детей в различных условиях загрязнения атмосферного воздуха // Гиг. и сан. - 1996. - №6. - С.6-8.

3. Бухарин О.В., Зверев А.Ф., Карташова О.Л., Киргизова С.Б. Прогнозирование развития болезней органов дыхания у детей, проживающих на техногенно загрязненных территориях // Гиг. и сан. - 2010. - №6. - С.76-78.

4. Иванов В.Д. Оценка местного иммунитета слизистых оболочек дыхательного тракта в диагностике донозологических состояний / В.Д. Иванов, А.К. Маковецкая, Е.А. Смагина // Гиг. и сан. - 2004. - №6. - С.54-56.

5. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.

6. Хамзалиева Р.Б. Динамические показатели хирургической активности при хроническом тонзиллите // Вестник отоларингологии. - 2007. - №2. - С.28-29.

7. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии - М.: Медицина. - 1990. - 385 с.