Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВИДА РУБЦЕВАНИЯ ВЕК И ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И АСЕПТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а также к челюстно-лицевой и пластической хирургии и предназначено для диагностики типа рубцевания век и периорбитальной области после травматического и асептического повреждения век и периорбитальной области.

Проблема правильной оценки типа рубцевания век и окружающих тканей является актуальной, поскольку от этого зависит выбор тактики лечения, что в последующем определяет эффективность проведенного лечения. Учитывая, что рубцовая деформация век значительно влияет на функциональное состояние глаза и при наличии лагофтальма развиваются кератопатии, эрозии и язвы роговицы, то своевременное и адекватное хирургическое или консервативное лечение необходимо для сохранения глаза как органа и его зрительных функций. Рубцовые деформации век встречаются после различных травм: бытовая, автодорожная, криминальная, ожоговая, взрывная, операционная, укусы животных и др. Оперативное лечение по реконструкции век в некоторых случаях оказывается недостаточно эффективным в связи с возникновением вторичных или остаточных рубцовых деформаций. В связи с этим необходимо этапное реконструктивное лечение с тщательным планированием каждого этапа и адекватным восстановительным лечением после каждого этапа.

Существует большое количество способов устранения рубцовых деформаций век, постоянно разрабатываются новые модификации, направленные на улучшение функционального и косметического эффекта лечения. Для этих целей применяются как хирургические методы (Cohen A.J., Weinberg D.A. Evaluation and Management of Blepharoptosis. // Springer Science + Busines Media, LLC 2011 - 309P.; McCord C.D. Eyelid Surgery. // Lippincott-Raven publishers - Philadelphia - NY - 1995 - 388P.; Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица; Пер. с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 951 с.: 201-293 с. Филатова И.А., Грищенко С.В., Романова И.А. Хирургическое и восстановительное лечение при рубцовых деформациях век после тяжелой травмы // Медицина катастроф - 2011 - N 4(76) - стр.27-29.). Так и консервативные методы реабилитации после травм, ожогов и оперативных вмешательств (Грищенко С.В., Филатова И.А., Виссарионова И.В., Малицкая О.А., Романова И.А. Дифференцированный подход к восстановительному лечению после блефаропластических операций // «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология», №2. - 2011. - стр.31-38; Коновалова Т.А. Принципы медицинской реабилитации в пластической хирургии // Эстетическая хирургия. - 2010. - Т.9, №1. - С.86-88; Безуглый А. Физические методы восстановления пациентов после пластических операций // Эстетическая медицина. - 2010. - Т.9, №1. - С.91-95).

Для выбора адекватного способа и сроков лечения при рубцовых деформациях необходимо объективно оценивать вид рубцевания век и периорбитальной области после травматического или асептического повреждения.

Рубцы являются наиболее характерным проявлением и результатом заживления разного рода ран, вызванных хирургическими операциями, травмами и некоторыми заболеваниями кожи. По своей природе и структуре рубцы представляют собой соединительную ткань, которая замещает дефект кожи на месте нарушения ее целостности. Таким образом, рубец - это завершающий этап восстановления кожных тканей после получения ран. Благодаря способности кожных тканей к рубцеванию становится возможным заживление кожи даже после весьма обширных и глубоких повреждений. Срок заживления и качество образовавшихся рубцов зависят от степени поражения кожи, квалификации хирурга, используемой хирургической техники, а также от особенностей протекания заболеваний, способных привести к образованию рубцов. Кроме того на процесс образования рубца нередко влияют индивидуальные особенности организм (О.С.Озерская. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. - СПб.: ОАО «Исскуство России», - 2007. - С.8).

В зависимости от причины образования, размера, формы, расположения по отношению к уровню кожи выделяется несколько видов рубцов.

Нормотрофический рубец - это небольшой рубец аккуратной линейной формы в виде тонкой белесой полоски. Подобный рубец, как правило, - это результат заживления поверхностных ран и ожогов, а также квалифицированно выполненных разрезов кожи (по естественным складкам) при оперативных вмешательствах. (О.С.Озерская. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. - СПб.: ОАО «Исскуство России», - 2007. - С.12, 57). Нормотрофические рубцы образуются за 7-10 дней. В этот период их прочность и эластичность составляют 5-10% от здоровой ткани. В течение 6-12 месяцев происходит перестройка рубца, в процессе которой его прочность и эластичность повышаются до 80% за счет коллагена I типа и образования поперечных сшивок (Dasgeb В., Phillips Т. Что такое рубцы? // Коррекция рубцов / Под ред. Кеннета А. Арндта. - М.: Рид Элсивер. - 2009. - С.1-12). Нормотрофические рубцы находятся в пределах раны, не изменяют рельеф поверхности кожи, безболезненны, не содержат сосудов, имеют цвет, близкий к здоровой коже, возможна их гипо- или гиперпигментация.

Гипертрофические рубцы - это плотные рубцы, которые заметно возвышаются над общим уровнем кожи в связи с активным скоплением соединительной ткани (коллагена) в области раны, создавая эффект «+» ткани. В отличие от келоидных рубцов гипертрофические не выходят за пределы раны (О.С.Озерская. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. - СПб.: ОАО «Исскуство России», - 2007. - С.13, 62-63). Гипертрофические рубцы образуются в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшаются. Они представляют собой образования, выступающие над поверхностью окружающей кожи, ограничены краями раны, безболезненны, богаты сосудами, подвижны. Они плотные, но не упругие, поверхность таких рубцов, как правило, гладкая. После рассасывания могут оставлять участки гиперемии, гипо- или гиперпигментации. На веках они редки (Dasgeb В., Phillips Т. Что такое рубцы? // Коррекция рубцов / Под ред. Кеннета А. Арндта. - М.: Рид Элсивер. - 2009. - С.1-12.

Атрофические рубцы - это рубцы, расположенные на той части тела, где практически отсутствует гиподерма. Как правило, это тонкий плоский рубец с просвечивающимися сосудами (О.С.Озерская. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. - СПб.: ОАО «Исскуство России», - 2007. - С.12, 57). Атрофические рубцы находятся в пределах раны, располагаются ниже уровня окружающей кожи, они тонкие, сморщенные, безболезненные. Встречаются чаще гипертрофических и келоидных рубцов (Dasgeb В., Phillips Т. Что такое рубцы? // Коррекция рубцов / Под ред. Кеннета А. Арндта. - М.: Рид Элсивер. - 2009. - С.1-12).

В случае присоединения вторичной инфекции, наличии сопутствующих отягощающих моментов, снижающих реактивность организма, возможно затяжное воспаление, приводящее к переходу к неадекватной воспалительной реакции, расширению и углублению площади деструкции и появлению гипертрофических или келоидных рубцов. Келоидные рубцы - это особая разновидность рубцов, представляющих собой плотное массивное образование соединительной ткани (ярко-розового или красного цвета) в виде опухоли, которая постепенно разрастается, распространяясь за пределы раны и захватывая здоровые участки кожи. При надавливании на келоидный рубец нередко возникают болевые ощущения. На поверхности рубцов регулярно возникает раздражение, зуд, а в дальнейшем (если рубец активно чесать) и разного рода язвы. Келоидные рубцы - самый неблагоприятный исход заживления раны, как правило, требующий обязательного лечения и коррекции (О.С.Озерская. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. - СПб.: ОАО «Исскуство России», - 2007. - С.13, 59). Келоидные рубцы образуются в течение нескольких месяцев, самостоятельно регрессируют редко. Они «выходят» за пределы раны, выступают над поверхностью окружающей кожи, имеют неправильную форму, бугристую поверхность, богаты сосудами, болезненны. При этом происходит несколько нетипичных для нормального заживления раны патофизиологических процессов: синтез коллагена при келоидных рубцах происходит интенсивнее и дольше, чем при нормальном заживлении, избыточная выработка цитокинов, дефект фибробластов, нарушение контроля кератиноцитов над фибробластами, замедление их апоптоза (Dasgeb В., Phillips Т. Что такое рубцы? // Коррекция рубцов / Под ред. Кеннета А. Арндта. - М.: Рид Элсивер. - 2009. - С.1-12.

Наиболее распространенные способы оценки вида рубцевания век и периорбитальной области - это внешний осмотр и пальпация, позволяющие определять цвет кожных покровов, наличие рубцов, их плотность и спаянность с глубжележащими тканями, но это субъективные методы, дающие лишь общее представление о состоянии кожи.

Одним из объективных неинвазивных методов оценки состояния кожи век является лазерная допплеровская флоуметрия (Филатова И.А., Романова И.А. Первый опыт применения метода лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния рубцов в различные сроки // «Вестник Оренбургского государственного университета», специальный выпуск XXI Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», №12. - 2010, стр.234-236; Романова И.А. Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках // // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 221С.). Авторами было установлено, что изменения микроциркуляции крови рубцовой ткани, по данным ЛДФ, соответствуют стадиям формирования рубца. Данный способ объективно оценивает состояние микроциркуляции кожи век и периорбитальной области, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать лечение больных с деформациями век, прогнозировать и оценивать результаты этого лечения, сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилитации. Однако данный способ позволяет оценивать только один параметр тканей - микроциркуляцию - и не дает оценки механических свойств кожи, а именно ее толщины и плотности, что не позволяет определять вид формирующегося рубца.

Известен способ оценки рубцов кожных покровов различных участков тела, заключающийся в ультразвуковом исследовании кожи на приборе Dermcup (Франция) датчиком с частотой излучения 25 МГц (Тимина И.Е., Шаробаро В.И., Трыкова И.А. Изучение структурно-функциональных особенностей различных типов рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011, №5. - C.115). Способ заключается в измерении толщины эпидермиса и дермы, а также оценке структуры и эхогенности рубцово-измененных тканей тела. Кроме того, оценивали состояние подлежащих тканей и структур для определения глубины поражения. Однако авторы не проводили количественную оценку изучаемых параметров, что не позволяет составить объективную картину вида рубцевания.

Поскольку структура кожи век, как общеизвестно, значительно отличается от строения кожи других участков тела, ориентироваться на показатели, полученные при исследовании кожи других областей тела, неприемлемо. Ранее диагностики типа рубцевания век и периорбитальной области после травматического и асептического повреждения с помощью ультразвукового исследования не проводилось.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в визуальной оценке и пальпации рубцов для определения следующих параметров рубца: конфигурация, контур, рельеф поверхности, окраска, консистенция, подвижность. Визуально и пальпаторно авторы определяли вид рубца для последующего выбора адекватного консервативного, хирургического или комбинированного способа лечения (Стенько А.Г. Организационо-методические принципы лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи. // Дисс. … доктора мед. наук - М., - 2009 - стр.59-106).

Однако субъективно не всегда представляется возможным правильно оценить вид формирующегося или уже сформированного рубца, авторы отмечают затруднение в случаях дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов. Для получения объективной картины авторы дополнительно проводили морфологическое исследование рубцовой ткани.

Задачей изобретения является выработка объективных критериев для определения вида рубцевания век и периорбитальной области на различных этапах реабилитации после травмы, ожога или перенесенных реконструктивных операций.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора сроков лечения и адекватной тактики хирургического или консервативного лечения рубцов различного типа, способствующей оптимальной реабилитации пациентов.

Технический результат достигается за счет определения толщины века и оценки акустической плотности кожи и подлежащих мягких тканей век и периорбитальной зоны.

В наших исследованиях 75 пациентам в различные сроки после механической травмы, ожога или реконструктивных операций проводили ультразвуковое сканирование кожи век и периорбитальной области в динамике. Обязательный объем исследования включал измерение толщины всего века (в см), а также с помощью эходенситометрии проводили оценку акустической плотности кожи и мягких тканей век с построением двухмерных гистограмм и расчетом среднего значения (А) в условных единицах (усл.ед.) цифрового анализа изображения.

Консервативное лечение формирующихся после травмы, ожога или проведенной реконструктивной операции рубцов оптимально проводить в ранние сроки после травматического или асептического повреждения, т.е. через 1 месяц, поскольку в этот период рубец наиболее подвержен проводимому лечению и получаемый от лечения результат будет оптимальным. Выполнение очередных этапов реконструктивного лечения оптимально проводить не ранее чем через 6 месяцев после травмы, ожога или предыдущего вмешательства, поскольку в отдаленном периоде заканчивается созревание рубцовой ткани и реакция на проводимое хирургическое вмешательство со стороны поврежденных тканей будет минимальной (Филатова И.А., Романова И.А. Первый опыт применения метода лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния рубцов в различные сроки // «Вестник Оренбургского государственного университета», специальный выпуск XXI Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», №12. - 2010, стр.234-236). С учетом данных факторов именно в сроки через 1-6 месяцев после травматического или асептического повреждения проводили исследования.

Проведенный анализ результатов исследований показал, что акустическая плотность кожи и мягких тканей, а также толщина века меняется в зависимости от вида формирования рубца.

Наши исследования выявили, что толщина кожи век в норме по УЗИ в среднем составляет 0,3-0,4 см. Акустическая плотность кожи в норме составила в среднем 50,29±2,13 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей в норме составила менее 35 усл.ед.

При длительном наблюдении за обследованными пациентами в динамике на основании клинических наблюдений было установлено, что различные виды рубцов по-разному реагируют на проводимое лечение или его отсутствие.

Пациенты с благоприятно заживающей раной и с формированием нежного тонкого рубца, который в сроки до 6 месяцев практически не отличался от здоровых окружающих тканей по цвету, рельефу и консистенции, не получали никакого дополнительного лечения, кроме необходимых антисептических процедур в ранние сроки после операции. Такой вид рубца был расценен нами как нормотрофический, при этом показатели проведенного ультразвукового исследования были следующими: толщина века составила менее 0,45 см, акустическая плотность кожи была в пределах 45-75 усл.ед., акустическая плотность мягких была менее 35 усл.ед.

У пациентов с протекавшим менее благоприятным заживлением раны в результате сформировался рубец, несколько шире первоначально имевшейся раны и расположенный глубже окружающих здоровых тканей на 1-1,5 мм. Данный рубец имел бледный цвет и морщинистый вид истонченной кожи на поверхности с просвечивающими сосудами. При обширных по площади повреждениях после ожога данные рубцы также располагались глубже окружающих тканей и имели пергаментный вид. Пациенты с подобными рубцами получали традиционное противовоспалительное лечение, а также дополнительно местно использовали мази для улучшения трофики кожи. Течение и формирование подобного рубца было характерно для атрофического, при этом при проведении ультразвукового исследования были выявлены следующие параметры: толщина века составила менее 0,45 см, акустическая плотность кожи была в пределах 71-89 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей от 41 и более усл.ед.

При последствиях тяжелых травм и ожогов мы отмечали достаточно активное формирование рубцов, которые значительно отличались от окружающих тканей выраженной гиперемией, проминенцией над окружающими тканями и широким основанием, малоподвижностью, плотностью при пальпации и плотным сращением с подлежащими тканями. В большинстве случаев при визуальной оценке точно отдифференцировать вид рубца как гипертрофический или келоидный мы затруднялись. Поскольку хирургические вмешательства проводить при данных видах рубцов в ранние сроки было противопоказано, мы выполняли курсовое консервативное лечение, направленное на реабилитацию гипертрофических рубцов: физиотерапию с ферментами и стероидами, местно аппликации рассасывающих мазей, обкалывание рубцов стероидными препаратами и массаж со стероидными мазями (Стенько А.Г. Организационо-методические принципы лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи. // Дисс. … доктора мед. наук - М., - 2009 - стр.59-106). Наблюдение за пациентами в динамике позволило установить, что в большинстве случаев, на фоне проводимого лечения, была отмечена положительная динамика: мы отмечали побледнение рубца, уменьшение степени его проминенции над окружающими тканями, снижение его плотности при пальпации и увеличение подвижности рубца. Данный вид рубца реагировал на проводимое лечение как гипертрофический рубец, при этом ультразвуковые исследования выявили: толщина века была в пределах 0.45-0.5 см, акустическая плотность кожи составила 41-70 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей менее 40 усл.ед.

В группе пациентов, у которых не отмечалось положительной динамики на поведенное лечение, а в отдельных случаях было отмечено расширение границ рубца и его проминенции, сопровождавшееся чувством жжения и зуда, мы провели курсы консервативного лечения, показанные для лечения келоидных рубцов: Буки-терапию, ультрафонофорез с «Лонгидазой», обкалывание основания рубца пролонгированными кортикостероидами (Дипроспан), ношение компрессионных силиконовых повязок. Данной группе пациентов положительная динамика была отмечена не сразу, а только после нескольких курсов консервативного лечения и была менее выражена, чем в предыдущей группе. Подобная реакция на проводимое лечение характерна для келоидных рубцов. У пациентов данной группы при ультразвуковом исследовании было выявлено: толщина века превышала 0.5 см, акустическая плотность кожи составила 90 и более усл.ед., акустическая плотность мягких тканей от 41 и более усл.ед.

Способ осуществляют следующим образом. До назначения лечения пациентам выполняют ультразвуковое сканирование век и периорбитальной зоны, например, с помощью ультразвуковой диагностической медицинской системы VOLUSON 730 Pro (Австрия) (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/374) с использованием высокочастотного линейного датчика SP10-16 МГц в режиме сканирования "Small Parts-thyroid ".

Исследование начинается в традиционном В-режиме путем поперечного и продольного сканирования интересующих участков кожи, датчик устанавливается строго перпендикулярно поверхности кожи. В целях профилактики чрезмерного давления датчика на кожу, а также в качестве акустического окна используют «гелевую подушку» толщиной до 1 см.

Для оптимизации серошкального изображения в ряде случаев используют режим тканевой гармоники «HI». Это обусловлено тем, что режим тканевой гармоники характеризуется отсутствием обычных и сопутствующих артефактов, позволяет увеличить контрастность и разрешение. Этот режим использован нами для уменьшения крапчатости, улучшения контрастности изображения и, следовательно, более четкой проработки структуры ткани. Режим позволяет снизить не только крапчатость, но и шумы при одновременном сохранении разрешения шума, что улучшает качество изображений, получаемых в режиме серой шкалы.

Для количественной оценки состояния век измеряют общую толщину всего века (в см), датчик располагают в зоне интереса, измерения производят в нескольких точках. С помощью эходенситометрии оценивают акустическую плотность слоев кожи в условных единицах цифрового анализа ультразвукового изображения на основе измерения двумерных тканевых гистограмм в зоне интереса. Измерения производят через 1-6 месяцев после травмы или реконструктивно-восстановительного лечения.

Таким образом, установлено, что толщина века более 0,5 см, акустическая плотность кожи 90 и более усл.ед., акустическая плотность мягких тканей более 41 усл.ед. соответствуют келоидному рубцу, толщина века менее 0,45 см, акустическая плотность кожи 45-75 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей менее 35 усл.ед. соответствуют нормотрофическому рубцу, толщина 0,45-0,5 см, акустическая плотность кожи 41-70 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей менее 40 усл.ед. соответствуют гипертрофическому рубцу, толщине века менее 0,45 см, акустическая плотность кожи 71-89 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей 41 и более усл.ед. соответствуют атрофическому рубцу.

Данные показатели позволяют выбрать оптимальный метод и сроки лечения.

Клинический пример 1

Пациент Н., 1971 г.р., поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OD-исход обработанной рваной инфицированной раны нижнего века и щеки, деформация век, лагофтальм, выворот нижнего века, частичная колобома нижнего века (последствия тяжелого дорожно-транспортного происшествия и неадекватной ПХО век).

Произведена операция на OD-ревизия нижнего века и щеки с реобработкой раны и местной кожной пластикой с дренированием инфицированной раны. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первой перевязке швы были чистыми, раны адаптированы, отделяемого по дренажам нет. Заживление ран прошло в обычные сроки, без осложнений, однако сформировавшийся рубец был гиперемирован, плотный и спаян с подлежащими тканями.

Через месяц после травмы и операции было выполнено ультразвуковое исследование век и периорбитальных тканей. Веко имело толщину 0,71 см, акустическая плотность кожи 55 усл.ед., мягких тканей 40 усл.ед. Мы расценили данный формирующийся рубец как гиретрофический и провели два курса консервативного лечения рубцов: электро- или фонофорез с лидазой 64 Ед (коллализином) или ультрафонофорез с лонгидазой 3000 Me на область рубца через день, 10 процедур, затем электро- или фонофорез с гидрокортизоном через день, 10 процедур; инъекция дипроспана 1,0 в рубцы №3, с интервалом 10-14 дней; массаж области рубца с гидрокортизоновой мазью по 10-15 минут 2 раза в день; дерматикс-гель на область рубца (Романова И.А. Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках // // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 221С.). После лечения отмечена положительная динамика: толщина 0,67 см, акустическая плотность кожи 50 усл.ед., мягких тканей 37 усл.ед. Через 6 месяцев после травмы и операции был запланирован второй этапреконструктивного лечения. Предварительно проведено УЗИ-исследование кожи в зоне интереса. Толщина 0,45 см, акустическая плотность кожи 50 усл.ед., мягких тканей 35 усл.ед., что было расценено нами как граница между нормотрофичесим и гипертрофическим рубцом. Для оптимизации результата хирургического лечения предварительно был проведен еще один курс консервативного лечения рубцов, после чего толщина века 0,4 см, акустическая плотность кожи 45 усл.ед., мягких тканей 25 усл.ед., что соответствовало нормотрофическому рубцу. Это позволило перейти к реконструктивному лечению с пересадкой свободного кожного лоскута с заушной области, который прижил без осложнений.

Клинический пример 2

Пациентка Т., 1947 г.р., поступила в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OU-птоз верхних век тяжелой степени, блефарохалазис. Произведена операция OU -устранение птоза верхних век тяжелой степени подвешиванием к брови полосками мерсиленовой сетки с резекцией избытков кожи век и пластикой век местными тканями.

После операции пациентке выполняли УЗИ- исследование через 1 и 6 месяцев. Полученные параметры через 1 месяц: толщина века кожи 0,35 см, акустическая плотность кожи 0,59 усл.ед., мягких тканей 0,31 усл.ед. Через 6 месяцев отмечена незначительная динамика: толщина века 0,31 см, акустическая плотность кожи 45 усл.ед., мягких тканей 29 усл.ед.

После операции устранения птоза форма верхних век была правильной, птоза не было. Рубчики вдоль верхних век были малозаметными, практически не отличались от окружающей кожи. Данные рубцы были расценены как нормотрофические. Никакого дополнительного лечения не проводили.

Клинический пример 3

Пациент Ч., 1961 г.р., обратился в Институт через 1 месяц после травмы с диагнозом: OD-рубцовая деформация верхнего века, лагофтальм. При осмотре рубец был бледно-розового цвета с просвечивающими через истонченную кожу сосудами, поверхность рубца располагалась на 1 мм глубже окружающих здоровых тканей, ширина рубца была в пределах 3 мм. Проведенное ультразвуковое исследование век выявило, что толщина века в области рубца составила 0,29 см, акустическая плотность кожи составила 75 усл.ед., мягких тканей 67 усл.ед. Данный вид рубца был расценен нами как атрофический. Из-за раннего срока после травмы хиругическое реконструктивное лечение было преждевременным, поэтому пациент получил курсы консервативного лечения. Лечение включало курс магнитотерапии (Романова И.А. Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках // // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 221 С.) и аппликации мази траумель для стимуляции трофики тканей рубца. При осмотре через 6 месяцев после травмы в результате проведенного лечения была отмечена положительная динамика: рубец стал мягче, поменял цвет на белесый, сосуды не просвечивали, ширина и глубина западения рубца остались прежними, поверхность рубца имела «сморщенный вид». Ультразвуковое исследование в этом сроке выявило: толщина века в области рубца составила 0,21 см, акустическая плотность кожи составила 83 усл.ед., мягких тканей 81 усл.ед. Данный вид рубца был расценен нами снова как атрофический.

Произведена операция на OD-реконструкция верхнего века с резекцией рубца мягких тканей и пластикой местными тканями. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первых перевязках форма верхнего века была правильной, рана адаптирована. Поверхность вновь формирующегося рубчика была на одном уровне со здоровыми тканями. После операции пациент получал обычное противовоспалительное лечение без дополнительных процедур. На 7-й день были сняты кожные швы, на 17-й день были сняты тракционные швы. Через 1 месяц сформировавшийся рубчик верхнего века был бледно-розового цвета, практически не отличался от окружающей кожи. Ультразвуковое исследование выявило: толщина века 0,33 см, акустическая плотность кожи 41 усл.ед., мягких тканей - 30 усл.ед. Данный рубчик был расценен как нормотрофический. Никакого дополнительного лечения не проводили.

Клинический пример 4.

Пациент А., 1997 г.р. поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: Множественные грубые рубцы лица. OU-послеожоговая рубцовая деформация век и периорбитальной области, рубцовые колобомы нижних век, лагофтальм. OD-тотальное бельмо роговицы.

Ультразвуковое исследование век и периорбитальной области было выполнено до оперативного вмешательства. При этом на различных участках с различным характером формирования рубцов были выявлены следующие данные: в области деформации нижних век кожа имела истонченный пергаментный характер, а в периорбитальной области имелись грубые рубцы, плотные, выступающие над поверхностью кожи. Толщина кожи вдоль нижних век с пергаментной кожей составила 0,2 см, акустическая плотность кожи составила 85 усл.ед., мягких тканей 57 усл.ед. Произведена операция OU-реконструкция нижних век резекцией рубцов и пластикой свободными кожными лоскутами с заушной области. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 5 дней. При первых перевязках пересаженные лоскуты имели бледноватый цвет с синеватым оттенком. После проведения лечения методом магнитотерапии (Романова И.А. Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках // // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 221 C.) лоскуты постепенно поменяли цвет на красно-синюшный, а затем на розовый. На 10-й день были сняты кожные швы с лоскута, на 21-й день были сняты тракционные швы. Лоскуты прижили без осложнений. Лагофтальм был полностью устранен, форма нижних век восстановлена. Через 6 месяцев после операции параметры были следующими: толщина 0,33 см, акустическая плотность кожи 0,57 усл.ед., мягких тканей 31 усл.ед. и соответствовали нормотрофическому рубцу, дополнительного лечения не проводили.

Толщина века в области плотных выступающих рубцов составила 0,77 см, акустическая плотность кожи составила 144 усл.ед., акустическая плотность мягких тканей 0,46 усл.ед., что было расценено нами как келоидный рубец. В данной области хирургические вмешательства не выполняли, а назначали консервативное лечение. Лечение включало 3 сеанса Буки-терапии, ультрафонофорез с «Лонгидазой 3000 Me» на область рубца через день, 15 процедур, затем электро- или фонофорез с гидрокортизоном через день, ношение силиконовых накладок «Silik Care» длительное время. Через 6 месяцев измеренные показатели составили:

толщина века 0,61 см, акустическая плотность кожи 111 усл.ед., мягких тканей 0,43 усл.ед. Отмечена положительная динамика, лечение келоидных рубцов продолжено.

Таким образом, даже у одного пациента в различные сроки после травмы или оперативного вмешательства можно выявить разнообразные по структуре рубцы. Изменение акустической плотности тканей и толщина века, измеренные с помощью ультразвукового исследования, могут свидетельствовать о характере формирующегося рубца и о зрелости рубцовой ткани, что способствует своевременному назначению адекватного лечения (консервативного или хирургического) и в результате полноценному заживлению ран и соответствующему косметическому эффекту.

Акустическая плотность кожи и мягких тканей, а также толщина века в области рубца свидетельствовали о типе рубцевания, что указывало на риск возможных осложнений при планировании хирургического лечения, а своевременно проведенные курсы консервативного лечения позволили получить оптимальный косметический и функциональный результат после тяжелых повреждений век и периорбитальной области.