Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ

Изобретение относится к медицине, а именно к способам прогнозирования течения сепсиса.

Известен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, включающий оценку клинических и лабораторных показателей в до -, интра и послеоперационном периоде (Патент РФ №2127130, МПК А61М 1/38, опубл. 1999).

Недостатком данного метода является то, что предложенная авторами шкала основывается главным образом на лабораторных показателях, и не учитывают анамнез конкретного больного. При этом методе не учитывается выраженность системной интоксикации. Невозможно достоверно оценить выраженность положительной динамики, а возможно лишь оценить общую тенденцию изменения состояния больного, и следовательно, невозможно оценить изменение прогноза в динамике в течение конкретного периода времени.

Известен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом (Сипливый В.А. и др. Хирургический сепсис: современные подходы к оценке тяжести «Украинский Журнал Хирургии», №1, 2009, с.121-124, прототип), включающий проведение клинико-лабораторных исследований, оценку состояния больного по шкале APACHE II.

Недостатком этого способа является его недостаточная точность прогноза, поскольку шкала APACHE II отражает состояние пациента лишь в какой-то определенный момент времени. По шкале APACHE II, при однократном анализе состояния организма, у больного с сепсисом невозможно оценить с достаточной степенью точности насколько значима достигнутая положительной динамика на определенном временном интервале и как изменится состояние конкретного больного. При расчетах по шкале APACHE II никак не отражается уровень системной интоксикации, что снижает вероятность точного прогнозирования.

Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, повышение достоверности прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом за счет оценки динамики клинико-лабораторных показателей с учетом исходной тяжести состояния и дополнительной оценки выраженности системной интоксикации.

Для этого при прогнозировании вероятности летального исхода у больных с сепсисом предложено проводить оценку состояния больного по шкале APACHE II через каждые пять дней течения сепсиса. Одновременно дополнительно определяют резервную связывающую способность альбумина на первые и пятые сутки. На основе полученных данных определяют прогностический индекс ПИ по формуле

где

A_n, A_n+1 - количество баллов по шкале APACHE II на первые и пятые сутки исследуемого n периода, оценка состояния больного, соответственно,

РССА_n, PCCA_n+1 - резервная связывающая способность альбумина на первые и пятые сутки соответствующего периода, оценка состояния больного, соответственно.

При значении ПИ_n<0 и ПИ_n>8 прогнозируют высокую вероятность летального исхода, а при значении 0≤ПИ_n≤8, прогнозируют низкую вероятность летального исхода.

Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с сепсисом путем повышения точности прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом. Способ позволяет прогнозировать высокий риск летального исхода даже при наличии положительной динамики по шкале APACHE II.

При осуществлении способа проводят измерение клинико-лабораторных показателей (температура тела, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений в 1 минуту, РаO₂, pH артериальной крови, натрий сыворотки, калий сыворотки, креатинин, гематокрит, лейкоциты, количество баллов по шкале Глазго, возраст, наличие хронической органной недостаточности), вычисляют индекс по шкале APACHE II. Кроме того, одновременно определяют значение резервной связывающие способности альбумина. Через пять дней повторно проводят аналогичные исследования. Затем вычисляют прогностический индекс по вышеприведенной формуле.

Резервная связывающая способность альбумина является хорошей интегральной оценкой выраженности интоксикации. Ее определяют по отношению эффективной концентрации альбумина к общей концентрации альбумина. Этот показатель отражает долю молекул альбумина, которые не блокированы метаболитами или токсинами. Альбумин в значительной степени обеспечивает иммобилизацию токсинов, причем многие из них не только связываются с альбумином, но и переносятся им по крови в зоны биотрансформации. Именно поэтому снижение резервной связывающей способности альбумина является неблагоприятным фоном для септических состояний, а изменение этого показателя в динамике обладает еще и значительной прогностической ценностью.

Шкала APACHE II (шкала оценки острых и хронических расстройств) в отличие от таких шкал как SOFA, SSS (Septic severity score) и др., шкала APACHE II учитывает не только тяжесть органных дисфункций, но и хронические нарушения здоровья и возраст.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Больной К. 56 лет, поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа в связи с лихорадкой до 39 градусов, интоксикацией, гипотонией, ростом креатинина, анемией, одышкой в покое, развернутой картиной сепсиса. Больной обследован, выявлена тяжелая тотальная смешанная вирусно-бактериальная пневмония на фоне избыточной иммуносупрессии (больной самостоятельно увеличил дозу принимаемых иммуносупрессивных препаратов). На фоне комплексной терапии, включающей противовирусную, противогрибковую и антибактериальную терапию, а также коррекцию дозы иммуносупрессивных препаратов, состояние пациента несколько улучшилось: несколько уменьшилась отдышка, снизилась температура. В анамнезе у больного трансплантация почки два года назад.

При поступлении был диагностирован сепсис, вызванный вирусно-бактериальной пневмонией. Были произведены исследования по предлагаемому способу.

Количество балов по шкале APACHE II при первичных измерениях составило A₁=21, резервная связывающая способность альбумина составила РССА₁=0,86. Через пять дней лечения количество баллов составило APACHE II А₂=18, однако резервная связывающая способность альбумина снизилась и составила РССА₂=0,733. По предложенной формуле был определен прогностический индекс и его величина составила ПИ₁=8,21.

Таким образом, несмотря на то, что у больного клинически отмечалась положительная динамика, тем не менее был сделан прогноз о высоком риске летального исхода. Больному дополнительно назначили проведение селективной сорбции эндотоксина и два сеанса гемофильтрации, после чего состояние пациента улучшилось.

На десятые сутки была вновь проведена оценка по предложенной формуле: А₂=18, А₃=16, РССА₂=0,733, РССА₃=0,86. Поскольку измерения проводятся последовательно, то значения исследуемых параметров первого дня второго периода соответствуют значениям, полученным на пятые сутки первого периода измерений.

Прогностический индекс второго периода наблюдений: ПИ₂=7,68, что свидетельствует о низком риске летального исхода. Проявления сепсиса были купированы, дальнейшая необходимость в прогнозе отсутствовала.

Через 36 суток наступило выздоровление и больной выписан из стационара. Таким образом, несмотря на то, что на пятые сутки была отмечена некоторая положительная динамика, благодаря предложенному способу установлено, что достигнутая положительная динамика является недостаточной и отмечается высокий риск летального исхода. Благодаря своевременно скорректированной на основе полученного прогноза терапии, больной поправился и был выписан.

Пример 2.

Больной Н. 65 лет, был переведен в отделение абдоминальной хирургии с сепсисом, развившимся в результате желчного перитонита. Ранее, в областной больнице в связи с механической желтухой, больному лапароскопически сформирована холецистостома с последующим подтеканием желчи в брюшную полость.

В день поступления у больного диагностирован сепсис. Аналогично описанному в примере 1, были произведены измерения и определены показатели по бальной оценке APACHE II и резервная связывающая способность альбумина: А₁=22, PCCA₁=0,82.

Больному проводилась комплексная интенсивная терапия, проведена операция: релапаротомия, сформирован холецистоеюноанастомоз с брауновским межкишечным соустьем, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко.

На пятые сутки количество балов по шкале APACHE II А₂=17, резервная связывающая способность альбумина РССА₂=0,61.

Прогностический индекс ПИ₁=9,86. Таким образом, несмотря на положительную динамику по шкале APACHE II, у больного был дан прогноз высокого риска летального исхода.

При релапаротомии и ревизии брюшной полости выявлены поддиафрагмальный и подпеченочные абсцессы, произведено их вскрытие и дренирование, а также санация и дренирование брюшной полости. В составе комплексной терапии сольному проводилась экстракорпоральная детоксикация.

На десятые сутки А₂=17, А₃=16, РССА₂=0,61, РССА₃=0,78, прогностический индекс ПИ₂=13,29. Был назначен курс интенсивной терапии.

На пятнадцатые сутки: А₃=16, А₄=14, РССА₃=0,78, РССА₄=0,88, прогностический индекс ПИ₃=7,09, что свидетельствовало о низком риске летального исхода.

В последующие дни состояние больного не вызывало опасений, поэтому измерения для определения прогностического индекса не проводились. Больной поправился и выписан из стационара на 48 сутки.

Всего предлагаемый способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом применен у 30 больных. В результате удалось сократить длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 14 дней. Выживаемость больных, у которых применен предложенный способ, составила 26 пациентов из 30, а в группе сравнения, где указанный способ не применялся, выживаемость составила 21 из 30 больных.

Способ апробирован в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также клинике абдоминальной хирургии. Полученные хорошие результаты, а также высокая безопасность позволяют рекомендовать его для широкого применения.

В результате применения предложенного метода достигается точное прогнозирование вероятности летального исхода у конкретного пациента. Полученную положительную динамику можно оценить достоверно и на основании этой оценки изменить проводимую терапии. В результате применения способа сокращается длительность пребывания больных с сепсисом в стационаре и значительно повышается выживаемость.