Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕНОМИОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА КАПСУЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава.

Прогресс артроскопических технологий в последние годы позволил широко внедрить в повседневную практику ортопедов технику шовной фиксации поврежденной капсулы в лечении рецидивирующей нестабильности плечевого сустава [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]. Малотравматичность метода, возможность выполнения операции в условиях местной (проводниковой) анестезии, короткий период госпитализации являются привлекательными обстоятельствами как для хирурга, так и для пациента [11, 15]. Однако анализ отдаленных результатов выполнениях таких операций выявляет факторы риска возникновения послеоперационных рецидивов нестабильности, такие как массивные повреждения костных структур сустава (импрессионый костно-хрящевой дефект головки плеча более 1,5 см и дефицит костной ткани переднего края суставного отростка лопатки более 25% его общей площади), дегенеративные изменения ("плохое качество"), гиперэластичность, растяжение связок капсулы, высокий исходный уровень физической активности пациента (занятия "контактными" видами спорта), которые у 5-20% пациентов приводят к повторным вывихам после операции [8, 17, 18, 19].

Ближайшим аналогом предложенного способа является техника артроскопической стабилизации плечевого сустава с использованием фрагмента клювовидного отростка и короткой головки двуглавой мышцы плеча, предложенную Р. Boileau [1]. Однако этот метод имеет существенный недостаток - большую травматичность из-за формирования костной раны и возможности повреждения элементов плечевого сплетения при остеотомии клювовидного отростка или мобилизации фрагмента короткой головки двуглавой мышцы плеча. Наш способ не связан с необходимостью остеотомии и при адекватном стабилизирующем эффекте одновременно позволяет решить проблему повреждений и дегенеративных изменений хрящевой губы суставной впадины лопатки в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, сопровождающей практически все случаи рецидивирующей нестабильности плеча [10, 17, 18].

Техническим результатом предложенного изобретения является

- улучшение исходов хирургического лечения больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава при наличии факторов риска возникновения ее рецидивов в послеоперационном периоде;

- устранение нестабильности плечевого сустава путем формирования дополнительной мышечно-сухожильной преграды;

- снижение травматичности операции.

Результат изобретения достигается за счет того, что тенотомию длинной головки двуглавой мышцы плеча выполняют внутрисуставно, проводят ее под большой грудной мышцей, а затем по передней поверхности и над сухожилием подлопаточной мышцы, смещая ее книзу, с последующей фиксацией интерферентным винтом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в предварительно сформированном канале на передней поверхности суставного отростка лопатки.

Опыт артроскопической диагностики морфологических изменений внутри сустава при рецидивирующей нестабильности показал, что самым частым сочетанием мягкотканных повреждений (55%) была травма переднего отдела капсулы сустава (вариант ALPSA) и различные повреждения хрящевой губы суставной впадины лопатки в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (варианты SLAP II-IV) [10, 19]. Это обстоятельство дало возможность обсуждать для таких пациентов выполнение тенотомии внутрисуставной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с последующим его тенодезом в интервале надостной и подлопаточной мышц к подсуставному бугорку лопатки артроскопическим способом, в дополнение к шву поврежденных связок капсулы с использованием якорных фиксаторов, при наличии одного или более из перечисленных факторов риска возникновения рецидивов [11, 12]. Основной идеей этого этапа операции была возможность создания условий для смещения подлопаточной мышцы книзу без ее хирургической травмы и формирование дополнительной мышечно-сухожильной преграды, включающей сухожильную часть двуглавой мышцы плеча и подлопаточную мышцу, на пути вывиха головки плеча в положениях "высокого риска рецидивирования", связанных с отведением и наружной ротацией верхней конечности (Фиг.6).

Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о методике смещения подлопаточной мышцы книзу без ее хирургической травмы и укрепления головки плеча дополнительной мышечно-сухожильной преградой (сухожильная часть длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточная мышца) при помощи выполнения тенотомии внутрисуставной части длинной головки двуглавой мышцы плеча с последующим ее тенодезом в интервале надостной и подлопаточной мышцы к подсуставному бугорку лопатки артроскопическим способом, в дополнение к шву поврежденных связок капсулы с использованием якорных фиксаторов свидетельствует о соответствии заявленного технического решения критерию «новизна». Данное решение не следует явным образом из уровня техники и эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самими изобретателями, что свидетельствует о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень». Соответствие критерию «промышленная применимость» определяется возможностью использования в здравоохранении предложенного способа, а именно эффективностью проведения артроскопической теномиопластики переднего отдела капсулы плечевого сустава для лечения его рецидивирующей нестабильности, что показано в описании. Это дает возможность перейти к широкому внедрению заявляемого изобретения в клинической практике, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.

Показаниями для выполнения предложенной операции являются все виды нестабильности плечевого сустава, отягощенные наличием факторов риска возникновения рецидивов нестабильности. На фигурах изображены:

Фиг.1 - положение пациента на боку; прошивание маркированного конца сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча в субпекторальном отделе.

Фиг.2 - схематическое изображение маркированного конца сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча в субпекторальном отделе.

Фиг.3 - сформированный костный канал в шейке лопатки.

Фиг.4 - в сформированный канал в шейке лопатки погружен прошитый конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Фиг.5 - схема расположения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в сформированном канале шейки лопатки.

Фиг.6 - схема, поясняющая механизм образования дополнительной мышечно-сухожильной преграды (сухожильная часть длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточная мышца) на пути вывиха головки плеча.

Фиг.7 - косметический результат операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Артроскопию плечевого сустава проводят в положении пациента на боку (Фиг.1) с вытяжением конечности по оси из стандартных доступов (заднего - диагностического, и двух передних канюлированных для инструментов в интервале надостной и подлопаточной мышц). После диагностического этапа операции и подтверждения повреждения связок переднего отдела капсулы сустава и зоны SLAP выполняют мобилизацию и рефиксацию поврежденных нижней и средней суставно-плечевых связок капсулы к двум якорным фиксаторам с двойной нитью по артроскопической методике. Далее свободной лигатурой контрастного цвета через передне-верхний порт прошивают внутрисуставную часть длинной головки двуглавой мышцы плеча на расстоянии 1-2 см от места прикрепления его к надсуставному бугороку суставного отростка лопатки и с помощью аблятора выполняют его тенотомию выше наложенных лигатур. Нестабильный фрагмент суставной губы удаляют, используя синовиальный резектор шейвер-системы.

Далее, прямым доступом длиной 5 см, выполненным в проекции нижнего края большой грудной мышцы, послойно выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и выводят его маркированный конец в рану. (Фиг.1, Фиг.2). С помощью измерителя трансплантата определяют толщину сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча и прошивают его проксимальный отдел на протяжении 3 см обвивным швом.

С помощью аблятора удаляют синовиальную оболочку и часть капсулы сустава в интервале надостной и подлопаточной мышц, а также под контролем оптики освобождают от синовиальной оболочки шейку лопатки до надкостницы по верхнему краю подлопаточной мышцы для формирования канала в шейке лопатки. Далее проводят прошитый свободный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча под большой грудной мышцей в передне-нижний порт, располагая его по передней поверхности подлопаточной мышцы, предварительно удалив из него канюлю.

Затем располагают оптику в передне-верхнем портале и, используя бедренный направитель для реконструкции крестообразных связок с офсетом 7 мм, проводят направляющую спицу через шейку лопатки по верхнему краю подлопаточной мышцы в направлении спереди назад с учетом топографии надлопаточного нерва и формируют канал с помощью канюлированного сверла, соответствующего по диаметру толщине сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча (Фиг.3). Используя спицу-проводник в канал, погружают прошитый конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют интерферентным винтом (Фиг.4, Фиг.5, Фиг.6). Контролируют объем движений, стабильность сустава, промывают сустав и завершают операцию (Фиг.7).

Клинический пример.

Операции предложенным способом выполнены трем пациентам в возрасте от 34 до 56 лет с положительным результатом. В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента М., 35 лет. Диагноз: Хроническая рецидивирующая нестабильность правого плечевого сустава. Травма получена 20.04.2009 г. во время занятий спортом (борьба) - передне-нижний вывих правого плеча. Вывих был вправлен в травмпункте по месту жительства. В последствии вывихи возникают до 3-5 раз в год при незначительной нагрузке, отведении плеча, во сне. Последний вывих 01.01.2011 г. произошел при одевании куртки. 04.02.2011 г. выполнена операция по предлагаемому способу - артроскопическая "тонизирующая" теномиопластика переднего отдела капсулы правого плечевого сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений, иммобилизация плечевого сустава составила 4 недели. Объем движений в плечевом суставе восстановлен. Рецидивы вывихов плеча в отдаленный период наблюдения не отмечены.