СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, абдоминальной хирургии, а также к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для оптимизации оценки степени тяжести патологического состояния беременной.

Известны экспериментальные и клинические исследования [Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хирургии. 2007. №3. С.20-29; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Российская ассоциация специалистов по хирургической инфекции. Методические рекомендации. Москва. 2008. 28 с.], посвященные влиянию внутрибрюшной гипертензии на функцию различных органов и систем. Ввиду того, что внутрибрюшная гипертензия ведет к развитию полиорганной недостаточности и возникает на фоне уже имеющихся тяжелых повреждений, летальность при данной патологии достаточно высока. Нормальное значение внутрибрюшного давления ВБД составляет от 0 до 5 мм рт.ст. При этом некоторые физиологические состояния сопровождаются увеличением ВБД - беременность и ожирение. При патологическом течении беременности и морбидном ожирении ВБД возрастает до уровня внутрибрюшной гипертензии. В основе патофизиологических изменений, вызванных действием внутрибрюшной гипертензии, лежит негативное влияние высокого ВБД на перфузию внутренних органов и забрюшинного пространства.

Известно, что одной из ведущих причин развития акушерских и перинатальных осложнений является нарушение маточно-фето-плацентарного кровотока (МФПК) [Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. / Эберхард Мерц; пер. с англ.; под общ. ред. проф. А.И.Гуса. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.]. Нарушение маточно-фето-плацентарного кровотока может являться следствием высокого ВБД и одним из критериев тяжести внутрибрюшной гипертензии при беременности.

Последний информационный источник можно принять за наиболее близкий аналог.

Задачей заявляемого изобретения является повышение точности в оценке состояния беременных с ожирением, имеющих патологию в виде внутрибрюшной гипертензии, и разделение их на группы - по степени выраженности патологии.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе оценки степени тяжести внутрибрюшной гипертензии беременных с ожирением, при котором осуществляют клинический осмотр и контроль значений внутрибрюшного давления ВБД, при значении последнего во II триместре беременности ≥16 мм рт.ст. измеряют индексы резистентности маточной артерии и артерии пуповины, вычисляют показатель, равный отношению значений первого индекса ко второму, и с учетом полученных результатов определяют степень тяжести внутрибрюшной гипертензии беременных:

где ИРМА - индекс резистентности маточной артерии;

ИРАП - индекс резистентности артерии пуповины;

показатель .

Технический результат заявляемого медицинского решения выражается в разработке новых критериев оценки состояния беременных с ожирением, учитывая степень нарушения состояния пациенток адекватно количественным параметрам, характеризующим внутрибрюшную гипертензию. Это внутрибрюшное давление, индекс резистентности маточной артерии, индекс резистентности артерии пуповины и показатель отношения этих индексов. Задолго до родов - уже во II триместре с помощью этих критериев можно оценить состояние беременной с ожирением и, начиная со II триместра, адекватно ее ситуации принять необходимые меры и не допустить гибели плода и родильницы в последующем.

От описательной методики оценки пациентки в настоящее время авторам удалось перейти к более объективной оценке беременной с привлечением физико-технических показателей и их значений, выработать на практике обобщением значительного количества больных значимые величины показателей, по которым в условиях медучреждений практические врачи получают фактически новый набор «независимого инструмента оценки», с помощью которого смогут заблаговременно - до драматического финала - начать оказывать адекватную на конкретном временном периоде помощь беременной с названной патологией.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят клинический осмотр поступивших в стационар беременных на II триместре гестации с разнообразными патологиями и наличием ожирения. Собирают жалобы и анамнез. Одновременно делают акцент на факторах, способствующих развитию внутрибрюшной гипертензии: на наличие многоплодной беременности, многоводия, отечного синдрома, асцита, кишечной дисфункции, метеоризма, запоров, а также на наличие хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и малого таза, на наличие в прошлом операций на органах брюшной полости и их осложнений. Измеряют артериальное давление, подсчитывают частоту сердечных сокращений общепринятым способом. Оценивают достаточность мочевыделительной функции почек. Проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, плода и органов брюшной полости. Проводят измерение внутрибрюшного давления (ВБД) любым современным стандартизированным методом, например, с помощью катетера Фолея. Для этого беременную укладывают горизонтально на спину, ноги полностью разогнуты в коленях. В мочевой пузырь заводят мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводят 25 мл стерильного физиологического раствора. К катетеру присоединяют полую, прозрачную трубку с градуированной шкалой в миллиметрах ртутного столба. Нулевое значение шкалы устанавливают на верхнем крае лонного сочленения. Дистальный конец трубки поднимают так, чтобы трубке придать вертикальное положение. При этом раствор заполняет трубку и в конце выдоха, при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки, фиксируют уровень водяного столба.

При ВБД<16 мм рт.ст. - количественные значения ВБД у беременных во II триместре считают нормой, соответствующей физиологическому состоянию внутрибрюшной гипертензии.

При ВБД большим или равным 16 мм рт.ст. количественные значения ВБД во II триместре считают патологией. Затем данным беременным проводят допплерометрию, исследуя при этом показатели маточно-фето-плацентарного кровотока путем определения индексов резистентности маточной артерии и артерии пуповины. Вычисляют показатель П, равный отношению значений индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины. С учетом полученных результатов определяют степень тяжести внутрибрюшной гипертензии беременных.

При значении индекса резистентности маточной артерии меньше 0,8 констатируют I степень тяжести.

При значении индекса резистентности маточной артерии большего или равного 0,8 и показателя П меньшего 1 - констатируют II степень тяжести.

При значениях индекса резистентности маточной артерии больших или равных 0,8 и показателя П большим или равным 1 - констатируют III степень тяжести внутрибрюшной гипертензии.

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом: при неизмененном кровотоке в маточно-плацентарно-плодовом комплексе скорость кровотока в сосудах матки превышает скорость кровотока в артерии пуповины. При значимом увеличении ВБД повышаются общее и периферическое сосудистые сопротивления, что сказывается на снижении интенсивности кровотока в маточных артериях и приводит к увеличению цифровых значений индекса резистентности маточных артерий. В ответ на нарушение гемодинамики в маточно-плацентарном звене для поддержания гомеостаза активируется кровоток в плацентарно-плодовом звене путем увеличения частоты сердечных сокращений плода и увеличения скорости кровотока в артерии пуповины. На допплерограммах это проявляется снижением численных значений индекса резистентности. Происходящие изменения отражаются на соотношении индекса резистентности маточных артерий к индексу резистентности артерии пуповины, цифровые значения которого становятся больше или равны единице.

Таким образом, в оценке степени тяжести внутрибрюшной гипертензии у беременных важно не только абсолютное значение уровня ВБД, но прежде всего и степень органных дисфункций, к которым приводит внутрибрюшная гипертензия. Дополнительными диагностическими критериями тяжести внутрибрюшной гипертензии являются допплерометрические показатели маточно-фето-плацентарного кровотока. Исключением являются случаи первичной фето-плацентарной недостаточности. При начальных проявлениях вторичной плацентарной недостаточности активизируется как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровоток. Однако более значительные компенсаторные изменения развиваются в плацентарно-плодовом звене, направленные на поддержание компенсаторного звена гомеостаза плода. Эти процессы приводят к увеличению скорости кровотока в артерии пуповины за счет относительного снижения кровотока в маточной артерии. При проведении допплерометрии данное изменение состояния гемодинамики приводит к увеличению численных значений индекса резистентности в маточной артерии и уменьшению численных значений индекса резистентности в артерии пуповины. Отношение индексов резистентности в анализируемых сосудах приближается к единице. Дальнейшее возрастание внутрибрюшной гипертензии приводит к механической компрессии маточно-плацентарных сосудов, истощению компенсаторных возможностей гемодинамических процессов, развитию их декомпенсации. Отношение численных значений индекса резистентности маточной артерии к численному значению индекса резистентности артерии пуповины становится больше или равно единице, что неизбежно приводит к развитию акушерско-перинатальных осложнений.

С учетом вышеописанного можно говорить, что каждой степени тяжести внутрибрюшной гипертензии соответствует наличие компенсации, субкомпенсации и декомпенсации маточно-фето-плацентарного кровотока. На основании этого классификация внутрибрюшной гипертензии в зависимости от степени тяжести может быть представлена следующим образом:

Пример 1

Беременная Б., 22 лет, поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 22 недели, головное предлежание плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, ожирение I степени (ИМТ=31,6 кг/м²).

При клиническом осмотре было отмечено следующее. Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота. АД 120 и 82 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Живот увеличен в объеме за счет матки, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Объем живота 104 см, высота стояния дна матки 24 см. ВБД составил 16 мм рт.ст. По данным УЗИ плод соответствует сроку гестации, гемодинамика матки и плода в пределах нормы: индекс резистентности маточной артерии составил 0,67, индекс резистентности артерии пуповины 0,75. Показатель отношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины П был равен 0,89.

Таким образом, ИРМА<0,8 соответствует наличию нарушений маточно-фето-плацентарного кровотока и его компенсации - это соответствует I степени тяжести внутрибрюшной гипертензии беременной с ожирением.

Беременной была проведена антигипоксантная, улучшающая реологические свойства крови, терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока. На фоне проведенного в течение 10 дней лечения болевой синдром купировался, жалоб нет. Показатели ВБД и маточно-фето-плацентарного кровотока оставались без динамики. Беременная была выписана под наблюдение врача женской консультации. В последующем больная поступила в родильное отделение на сроке 38 недель (III триместр) с диагнозом: Беременность 38 недель. Головное предлежание плода. Гестоз II половины беременности, гипертензивный вариант, легкое течение. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Ожирение I ст.

При клиническом осмотре: АД - 145 и 90 мм рт.ст., ВБД - 20 мм рт.ст. Женщина родоразрешена через естественные родовые пути в условиях эпидуральной аналгезии, которая уменьшает ВБД. Родился живой доношенный ребенок весом 3670 г, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Родильница была выписана на 5-е сутки с ребенком домой.

Пример 2

Беременная З., 24 лет, наблюдалась в женской консультации. При сроке 22 недели беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в нижних отделах живота. Было проведено клиническое и ультразвуковое обследования. Диагноз: Беременность 22 недели, угроза прерывания беременности, хроническая плацентарная недостаточность.

Беременная была направлена на госпитальное лечение. В стационаре было выполнено полное клинико-функциональное обследование, при котором было отмечено следующее: наличие ожирения I степени при индексе массы тела (ИМТ)=33,5 кг/м². Артериальное давление равно 125 и 83 мм рт.ст. Пульс=76 ударов в мин. Живот увеличен в объеме за счет матки, соответствующей сроку беременности 22 недели. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Объем живота 112 см, высота стояния дна матки 26 см. ВБД=16,5 мм рт.cт.

При проведении допплерометрии маточно-фето-плацентарного кровотока: индекс резистентности маточной артерии - 0,81, индекс резистентности артерии пуповины 0,84. Показатель П отношения значения индекса резистентности маточной артерии к значению индекса резистентности артерии пуповины был равен 0,96.

Таким образом ИРМА>0,8, показатель отношения индексов резистентности П менее 1. Состоянию больной соответствовали наличие нарушений маточно-фето-плацентарного кровотока и его субкомпенсации - II степень тяжести внутрибрюшной гипертензии. Учитывая полученные данные, беременной проводились сохраняющая терапия и лечение плацентарной недостаточности. На фоне проведенного в течение 10 дней лечения беременная отмечала улучшение состояния. Боли внизу живота не беспокоили. Показатели ВБД оставались на уровне 16 мм рт.ст. Индекс резистентности маточной артерии составил 0,75, индекс резистентности в артерии пуповины 0,82, показатель П - 0,91.

Пациентка была выписана под наблюдение врача женской консультации. В последующем - на сроке 30 недель (III триместр) у беременной в женской консультации отмечалось повышение АД до 150 и 100 мм рт.ст. В общем анализе мочи - белок 0,35 г/л. Беременная была повторно госпитализирована в роддом в экстренном порядке с диагнозом: Беременность 30 недель, гестоз II половины беременности средней степени тяжести, острая внутриутробная гипоксия плода. В экстренном порядке было выполнено кесарево сечение. ВБД, измеренное перед операцией на операционном столе, равнялось 24 мм рт.ст. Родился живой недоношенный ребенок весом 2350 г, с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла. Послеоперационный период протекал без дополнительных патологий. Выписана на 10-е сутки. Ребенок был переведен на II этап выхаживания.

Пример 3

Беременная Т., 37 лет, поступила в родильное отделение в экстренном порядке с диагнозом: Беременность 24 недели, гестоз II половины беременности, раннее начало, тяжелое течение, гипертензивно-протеинурический вариант на фоне хронической артериальной гипертензии II класс, риск 2; ожирение II степени (ИМТ=33,7 кг/м²). Преэклампсия. Острая внутриутробная гипоксия плода.

При клиническом осмотре: жалобы на головную боль, заложенность носа, нарушение зрения, на боли в эпигастральной области и рвоту. Сознание изменено, заторможена. Отмечались отеки нижних конечностей, пастозность лица. АД 170 и 110 мм рт.ст. Пульс=96 ударов в мин. Живот увеличен в объеме за счет матки, при пальпации живот мягкий, матка в гипертонусе. Диурез снижен. ВБД=18 мм рт.ст. По результатам УЗИ: плод соответствовал сроку гестации, многоводие. При проведении допплерометрии маточно-фето-плацентарного кровотока: индекс резистентности маточной артерии составил 0,86, индекс резистентности в артерии пуповины 0,72, показатель отношения индексов резистентности П был равен 1,2.

Таким образом, ИРМА>0,8 и показатель отношения индексов резистентности П был более 1. Этим значениям соответствовали наличие нарушений маточно-фето-плацентарного кровотока и его декомпенсации - III степень тяжести внутрибрюшной гипертензии. Учитывая полученные данные и манифестацию гестоза, после 30-минутной предоперационной подготовки беременной было выполнено экстренное кесарево сечение. На 5-й минуте был извлечен мертвый плод. Диагноз: Интернатальная гибель плода. Ранний послеоперационный период осложнился наличием у женщины артериальной гипертензии. В течение суток была проведена магнезиальная терапия. Состояние родильницы улучшилось. На 11-е сутки была выписана домой.

Обследовано 90 женщин, которые находились на II триместре беременности (20-24 недели гестации) и проходили плановое обследование или лечение угрозы прерывания беременности на базе акушерско-гинекологического объединения МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г.Саратова в период с 2009 по 2012 гг. Средний возраст пациенток составил 29,06±0,57 лет. У всех беременных течение I триместра было неосложненным. Настоящее исследование было одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. В.И.Разумовского» Росздрава и проведено с добровольного и осознанного согласия всех пациенток.

Сроки исследования были определены следующими основаниями: оптимальным сроком идентификации групп высокого риска осложненного течения и исхода беременности на основании допплеровского ультразвукового исследования МФПК является период 16-24 недели; оценка ВБД в ранние сроки позволит судить о первичности внутрибрюшной гипертензии с большей долей вероятности.

Оценку ВБД осуществляли с помощью системы «Unometerabdopressure» фирмы «Unomedical» через мочевой пузырь по M.L.Cheatham.

Для изучения МФПК проводилось допплерометрическое исследование с использованием аппарата «Accuvix XG» (Samsung MEDISON Co. Ltd., Корея) в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц. В ходе исследования проводилась оценка показателя индекса резистентности (ИР) в маточных артериях (МА) и артериях пуповины (АП). Показатель ИРМА представлял среднюю ИРМА левой и правой маточной артерии. Затем вычисляли показатель «П», характеризующий степень компенсации маточно-фето-плацентарного кровотока. П=ИРМА/ИРАП. В норме этот показатель находится в пределах 0,7-0,9 отн.ед. (см. график).

Полученные результаты исследования показателей ВБГ и МФПК во II триместре сопоставляли с акушерскими и перинатальными исходами беременности и родов.

Критерием исключения женщин из исследования было наличие сопутствующих хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации и первичной плацентарной недостаточности.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки соответствия закону нормального распределения непрерывных выборочных данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Отличное от нормального распределения количественных переменных характеризовали медианой и межквартильным размахом, взаимосвязь таких количественных признаков анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Независимые выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица. Вероятность исходов беременности и родов рассчитывалась с помощью многофакторной логистической регрессии. Приемлемым признавали уровень статистической значимости р<0,05.

Данные исследования ВБД и показателей маточно-фето-плацентарного кровотока в период 20-24 недели гестации у беременных с нормальной массой тела и у беременных с ожирением: