СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТЫ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей.

В настоящее время в доступных нам источниках отечественной и зарубежной литературы мы не нашли статистически достоверных методов прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей. Это связано с тем, что патогенетическая основа при острых и повторных эпизодах данного синдрома до настоящего времени остается не до конца раскрытой.

Однако выявлены отдельные анамнестические особенности и патогенетические механизмы у детей с синдромом ацетонемической рвоты (Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). - К., 2006. - 23 с, Курило, Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей. Medicus Amicus 2002; 4. http:\www.medicusamicus.com. с 46-54., Лебедькова С.Е., Япаров Д.Ш., Говорун З.А., Масленникова Г.П. Характеристика изменений сердечно-сосудистой системы и их коррекция у детей с первичным (идиопатическим) ацетонемическим синдромом. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 3, 2007. с.37-41).

В этих работах описаны патогенетические механизмы ацетонемической рвоты, данные анамнеза, клинические и лабораторные проявления данного заболевания, отмечены результаты инструментальных исследований. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о прогнозе рецидивирующего течения ацетонемической рвоты.

Частота встречаемости синдрома ацетонемической рвоты у детей в России остается стабильной и варьирует от 3% до 8%. В отделении реанимации и интенсивной терапии №2 ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» г.Астрахани частота госпитализаций по поводу ацетонемической рвоты колеблется от 5 до 7% от всех госпитализаций в течение года, с тенденцией к сезонным колебаниям. Как показывает анализ литературных и собственных данных, многие пациенты демонстрируют склонность к рецидивам ацетонемической рвоты (от 15-20 до 35-40% больных). Причем, при возникновении первого эпизода ацетонемической рвоты, уточнение степени возможности возникновения ацетонемического синдрома считается практически невозможным.

Известно, что заболевание протекает нередко тяжело, с повторными кризами выраженного кетоацидоза, токсикоза, иногда с проявлениями эксикоза разной степени, значимыми метаболическими нарушениями, в связи с чем, ребенок нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Недостатками известных аналогов являются:

- отсутствие адекватного комплексного подхода, учитывающего значимость анамнестических, клинических и иммунохимических факторов для возникновения повторных эпизодов ацетонемической рвоты у детей уже при возникновении первого эпизода или до возникновения его;

- отсутствие объективных прогностических факторов возникновения ацетонемической рвоты, рассчитанных с использованием статистических методов исследования.

Заявляемый способ прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей является новым и в литературе не описан.

Изобретение направлено на повышение точности раннего выявления пациентов детского возраста, угрожаемых по развитию рецидивов ацетонемической рвоты, при наличии первичного идиопатического синдрома ацетонемической рвоты.

Указанный технический результат достигается тем, что первоначально уточняют анамнестические данные, включающие периодически появляющийся запах ацетона изо рта, проводят лабораторное обследование с определением глюкозы крови, холестерина, ацетона в моче, ультразвуковое обследование органов брюшной полости, цитохимическое обследование с определением уровня сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы в периферической крови, и при наличии у ребенка следующих признаков: запаха ацетона изо рта, гипогликемии, ацетонурии, гиперхолестеринемии, реактивных изменений в печени, уровня сукцинатдегидрогеназы выше 12,49 гр/лимф. и α-глицерофосфатдегидрогеназы выше 11,24 гр/лимф. - прогнозируют высокий риск рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей.

Вопросы прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей были и остаются в настоящее время весьма актуальными. Решение этих вопросов способствует дифференцированному подходу к выбору методов реабилитации и противорецидивного лечения детей с ацетонемической рвотой. Кроме того, это позволяет выделить группу риска среди детей с первым эпизодом заболевания, выражающимся только в появлении запаха ацетона изо рта, угрожаемых по возникновению рецидивов ацетонемической рвоты в дальнейшем. Улучшение ранней диагностики и прогнозирования ацетонемической рвоты у детей позволит сократить расходы на пребывание ребенка в условиях стационара.

Ключевым звеном в решении вопроса может служить использование в качестве прогностических критериев определения уровня сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) в периферической крови, поскольку современная концепция патогенеза ацетонемической рвоты у детей предусматривает наличие митохондриальных дисфункций при данном синдроме. В заявляемом изобретении обосновано выделение среди детей с первым эпизодом кетоацидоза группы больных ацетонемической рвотой, в дальнейшем осуществление своевременного и адекватного диспансерного наблюдения за этой группой больных, разработка методов противорецидивного лечения.

Кроме общепринятых клинико-лабораторных методов, мы использовали дополнительную схему обследования, включающую определение активности ферментов СДГ и α-ГФДГ в лимфоцитах периферической крови.

Выбор данного метода был обусловлен описанной другими авторами достаточной информативностью, доступностью для большого числа лабораторий лечебно-профилактических учреждений, сравнительно низкой себестоимостью обследования, что в совокупности должно способствовать широкому практическому использованию результатов нашей работы.

Уровень СДГ и α-ГФДГ определялся по методу Нарциссова Р.П. (1997). У ребенка берется капля периферической крови из пальца. Высушенные мазки периферической крови фиксируют при комнатной температуре в течение 30 секунд в ацетон-трилоне (рН 5,2-5,4), приготовленного путем добавления к 200 мл 60% раствора ацетона 10-12 г трилона, после чего мазки промывают в двух сменах дистиллированной воды и высушивают на штативе. Далее помещают их в подогретую до 37°С инкубационную среду (рН 7,2-7,4), приготовленную в зависимости от выявляемого фермента разведением сухой навески 0,2 М сукцината натрия или динатрия - α-глицерофосфата с 40 мл дистиллированной воды, инкубируют в течение 60 минут на водяной бане при температуре 37,0°С. По окончании инкубации стекла ополаскивают дистиллированной водой и окрашивают 0,5% водным раствором януса зеленого в течение 60 секунд, после чего снова промывают проточной водой и высушивают на штативе.

Окрашенные мазки после нанесения капли иммерсионного масла просматривают в световом микроскопе с бинакулярной насадкой, объективом × 90 и окуляром × 7. Продукт реакции в цитоплазме лимфоцитов на фоне светло-голубого окрашивания ядра выявляют в виде крупных сферических гранул диформазана темно-фиолетового цвета, образовавшихся в результате взаимодействия фермента с соответствующим субстратом. Чтение результатов осуществляют путем подсчета количества гранул в каждом из 30 лимфоцитов мазка периферической крови.

Нами была оценена прогностическая значимость анамнестических, клинико-лабораторных факторов, а также значимость изменения уровня СДГ и α-ГФДГ в периферической крови для выявления данного заболевания и развития повторных эпизодов. Для каждого качественного признака определялась прогностическая значимость диапазона его колебаний (χ² 3,84 и более).

В результате статистической обработки полученных результатов оказалось, что целый ряд факторов играет существенную роль для возникновения ацетонемической рвоты у детей. К ним относятся: запах ацетона изо рта, гипогликемия, резко положительный ацетон в моче, повышенный холестерин. Отмечены изменения, выявленные при УЗИ органов брюшной полости в виде реактивных изменений печени. Существенное протективное значение для диагностики ацетонемической рвоты у детей оказывает также уровень α-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф., СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф.

Предлагаемый способ прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей успешно апробирован на 25 детях с явлениями периодически появляющегося запаха ацетона изо рта, обратившихся в приемное отделение ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой».

Приводим примеры прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей:

Пример 1. Больной Сергей П. 2 года 7 месяцев. Мать впервые обратилась в приемное отделение ОДКБ с жалобами на периодически появляющийся запах ацетона изо рта. Мать в поликлинику с данными жалобами не обращалась.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок рожден от 3 беременности, 1 срочных родов. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания во втором триместре, роды без особенностей. Ребенок рос и развивался по возрасту. Привит был в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает частые ОРВИ. Отмечается аллергия на группу пенициллинового ряда, наследственный анамнез отягощен - отмечается хронический панкреатит у матери.

Основа прогноза: в течение полутора лет у ребенка отмечается периодически возникающий запах ацетона изо рта. У матери в анамнезе хронический панкреатит.

При лабораторном обследовании выявлено: в OAK - эр. 3,85·10¹²/л, Hb - 131 г/л, Ht - 36%, Ц.п.-1,0, Le - 7,9×10⁹/л, э-2 п-4, с-65, л-24, м-5, соэ-3 мм/час. Глюкоза крови-3,0 ммоль/л.

ОАМ: кол. - 1,0 мл, РН - 6,0, глюкоза - отр, белок- abs., кетоновые тела (+++), лейкоциты- 0-1-0 в п/зр.

Биохимические показатели: Общий белок - 66,2 г/л, Общий билирубин - 4,0 мкм/л, Холестерин - 5,9 мм/л, Тимоловая проба - 2 ед, АЛТ - 0,37 мккат/л, ACT - 0,02 мккат/л, Креатинин - 92,3 мкмоль/л, Мочевина - 3,4 ммоль/л.

На УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, эхогенность снижена, сосудистый рисунок усилен. Желчный пузырь правильной формы, стенки его уплотнены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа однородной структуры, обычной эхогенности, не увеличена. Почки без патологии.

Для выявления первичного (идиопатического) синдрома ацетонемической рвоты определены показатели ферментного статуса лимфоцитов: показатели СДГ - 22,24 гр/лимф., α ГФДГ - 21,84 гр/лимф.

При построении прогностического сценария использовались основные клинико-анамнестические факторы и лабораторные данные: запах ацетона изо рта, резко повышен ацетон в моче, гиперхолестеринемия, а также изменения при УЗИ органов брюшной полости в виде реактивных изменений печени. Показатели СДГ выше 12,49 гр/лимф., α ГФДГ выше 11,24 гр/лимф. В данном случае прогностические критерии и показатели ферментного статуса лимфоцитов указывают на наличие у ребенка ацетонемической рвоты с высоким риском рецидивов, нуждающегося в проведении интенсивной терапии.

Пример 2.

Ребенок Маша Ш. 3 года 2 месяца. Мать впервые обратилась в приемное отделение ОДКБ с жалобами на периодически появляющийся у ребенка запах ацетона изо рта. Приступов неукротимой рвоты зафиксировано не было. Обследован в поликлинике: отмечалась однократно гипогликемия (глюкоза крови 3,1 ммоль/л), холестерин - 4,5 мм/л. На УЗИ органов брюшной полости отмечаются реактивные изменения в печени.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок рожден от 2 беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без особенностей. Ребенок рос и развивался по возрасту. Привит был в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает частые ОРВИ, осложненные стенозирующим ларинготрахеитом. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен.

Основа прогноза: Ребенок страдает периодическими появлениями запаха ацетона изо рта в течение года. Однократно отмечалась гипогликемия. Выявлены реактивные изменения в печени.

При обследовании выявлено: в OAK - эр. 3,65-10¹²/л, Hb - 128 г/л, Ц.п. - 1,0, Le - 6,0×10⁹ /л, э-3, п-4, с-69, л-18, м-6, соэ-5 мм/час. Глюкоза крови - 4,2 ммоль/л, холестерин 4,6 мм/л, тимоловая проба - 2 ед. В ОАМ кетоновые тела отрицательные. При УЗИ органов брюшной полости выявлены реактивные изменения в печени. При изучении ферментного статуса лимфоцитов в периферической крови было выявлено: α-ГФДГ - 11,04 гр/лимф., СДГ - 12,27 гр/лимф. Составленный индивидуальный прогноз для данного ребенка (запах ацетона изо рта, реактивные изменения печени, показатели α-ГФДГ и СДГ, глюкозы крови и холестерина в пределах нормы) выявил отсутствие у данного ребенка проявлений ацетонемической рвоты. Кетоацидоз, в данном случае, вторичен, ребенок нуждается в дальнейшем обследовании для выявления причин кетоацидоза.

Заявляемый способ прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей обладает следующими преимуществам:

- высокой точностью прогноза раннего выявления пациентов детского возраста, угрожаемых по развитию рецидивирующего течения ацетонемической рвоты (91%).

- высокой степенью информативности и достоверности выявленных критериев.

- объективизацией индивидуального прогноза течения заболевания, основанной на углубленном анализе клинико-анамнестических и иммунохимических параметров.

- возможностью дифференциальной диагностики кетоацидоза при первом эпизоде появления запаха ацетона изо рта, а в дальнейшем, разработке диспансерного наблюдения и дифференцированных методов подхода к противорецидивному лечению.

- снижением частоты рецидивов у детей с ацетонемической рвотой. Высокая степень информативности и достоверности прогностических критериев достигается:

1. Комплексным подходом, учитывающим значимость анамнестических, клинических и иммунохимических факторов для реализации возникновения рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей.

2. Определением уровня СДГ и α-ГФДГ, что позволяет уточнять наличие первичного или вторичного кетоацидоза у детей.

Таким образом, нами разработаны критерии для прогнозирования рецидивирующего течения ацетонемической рвоты у детей, что позволяет проводить дифференциальную диагностику кетоацидоза на ранних этапах, с разработкой адекватных программ диспансерного наблюдения, что будет способствовать снижению частоты рецидивов ацетонемической рвоты у детей.